针刺治疗偏头痛的穴位配伍浅析
国内流行病学研究显示， 偏头痛发病率为9．3%， 并且女性多见 ［1 ］ 。被世界卫生组织定义为致残性 最高的 20 种疾病之一 ［2 ］ 。目前偏头痛的治疗主要 分为急性期和预防期。因急性期的过度用药和无效 治疗等因素促使偏头痛慢性化 ［3 ］ 。偏头痛会增加 心脑血管疾患(卒中等)与精神疾患(焦虑、 抑郁)等 风险， 甚至导致自残与自杀倾向， 造成患者家庭和社 会的负担 ［4- 6 ］ 。针刺治疗和预防偏头痛具有安全有 效、 减少药物不良反应 ［7 ］ 等优势， 使其倍受国内外 关注。2016 年一项 Cochrane 系统评价显示， 针刺可 减少偏头痛的发生率 ［8 ］ 。穴位配伍是穴位处方的 重要组成部分， 也是影响针刺效应的关键因素之一。
一、 穴位配伍
针刺处方从古代至近代始终遵循相应的穴位配 伍原则 。《黄帝内经》 中已包含多种配伍形式的雏 形， 如 《灵枢·五乱篇》 中“气在肠胃， 取之足太阴阳 明” 的表里经配穴 ， “气在于肺者， 取之手太阴荥， 足 少阴输” 的荥输配穴等 。《灵枢·厥病篇》 中“厥头 痛” 也提出多种配穴方式， 例如“厥头痛， 贞贞头重 而痛……先取手少阴， 后取足少阴” 的同名经配穴; “厥头痛， 意善忘……取头面左右动脉” 的左右配 穴等。
在治疗偏头痛的取穴方案中， 历代医家都强调 配穴， 认为穴位的配伍可以加强临床疗效 ［9 ］ 。穴位 配伍以传统经络腧穴为基础， 按经络与按部位、 特定 穴等不同而组合变化， 既能遵循传统配伍规律， 也能 产生创新变化。国医大师石学敏院士提出的“醒脑 开窍” 针法 ［10 ］ 是在遵循一定穴位配伍原则下创新变 化形成的， 在中风病的不同发病阶段， 灵活的穴位配 伍， 同时配合针刺手法， 达到较传统穴位配伍更佳疗 效。陆瘦燕 ［11 ］ 强调严谨的“辨证” 程序指导处方配 穴原则， 在 “论治” 环节制定对患者最佳的针刺诊疗 方案。其认为穴位配伍法应针对疾病的具体病机因 证而施。穴位配伍遵循一定的规律， 临床中主要应 用的配伍形式有俞募相配法、 表里相配法、 特定穴配 穴、 对症配穴等。 穴位配伍的主要目的是提高针刺效率。穴位配 伍规律的研究是临床针刺效应的重要依据， 通过对 古今文献穴位配伍规律的汲取、 应用、 相互配伍效应 等多方面的研究， 了解穴位配伍对机体病、 症、 证的 效应及作用机制， 为针刺研究产生积极推动作用。
二、 偏头痛的穴位配伍
偏头痛的穴位配伍与其疼痛部位的循经密切相 关， 以阳经为主， 其中最为突出的是少阳经， 其次为 阳明经、 督脉等。阴经配伍较少， 以足厥阴经等为 主。少阳经本经配穴、 同名经配穴、 表里经配穴是偏 头痛的主要穴位配伍;若按部位配穴， 以远近配伍、 上下配伍多见;按特定穴配穴， 以交会穴、 原穴、 五输 穴配伍最常见。此外， 大肠经原穴合谷在偏头痛的 配穴中呈较高频次。
(一)文献的穴位配伍规律
赵凌等 ［12 ］ 基于数据挖掘技术探索古代(先秦至 清末 1911 年)偏头痛的穴位配伍规律， 结果显示， 最常用腧穴为丝竹空、 合谷、 风池等。最常见配穴是 风池配合谷、 丝竹空配合谷、 风池配丝竹空等。循经 取穴最常选用经络为足少阳胆经、 手少阳三焦经、 手 阳明大肠经等。而特定穴的选用以交会穴、 原穴、 五 输穴、 八脉交会穴、 络穴等为主;最常用特定穴配伍 为大肠原穴与胃经穴、 胃经合穴与大肠经穴、 大肠原 穴与胃经合穴等。随着时间的发展， 交会穴(风池、 率谷等)、 五输穴、 原穴(合谷、 太渊等)、 八脉交会穴 (列缺)等使用频率逐渐增加， 而募穴(中脘等)逐渐 减少。其中特定穴配伍累计 303 次(90． 99%);非 特定穴使用为 8 个、 30 次(9． 01%)， 主要穴位有攒 竹、 前顶、 玉枕、 上星、 后顶等 ［13 ］ 。 任玉兰等 ［14 ］ 对现代文献(1980 至 2008 年)的 偏头痛经穴配伍规律研究显示， 最常用循经(腧穴) 依次为胆经(风池、 合谷)， 三焦经(外关、 丝竹空)， 督脉(百会、 上星)等。腧穴使用频次主要有风池、 率谷、 合谷、 百会、 头维。现代偏头痛治疗中胆经和 三焦经的腧穴使用率为 50． 6%。现代最常见的穴 位配伍为风池配率谷、 风池配太阳。特定穴选用以 交会穴(率谷、 百会)、 五输穴(合谷、 太冲)八脉交会 穴(列缺、 足临泣)、 原穴(合谷、 太冲)、 络穴(列缺、 外 关)为主。现代文献中特定穴的使用率为82．8%。 按部位归纳古今均重视头面颈项的腧穴(古代 58． 8%、 现代53． 1%);其次为下肢(古代10． 0%、 现 代 16． 8%)或上肢(古代 27． 3%、 现代 16． 6%)。提 示现代偏头痛针刺取穴以手足少阳经为主， 配伍与 头面颈项配四肢为主。陈裕 ［15 ］ 总结分析当代名医 针灸治疗偏头痛用穴规律的研究显示， 不同证型的 主要穴位配伍规律不同， 肝阳上亢型以足少阳胆经 (风池、 阳陵泉)为主， 血瘀阻络型以手少阳三焦经 为主(耳门、 丝竹空)， 风邪上扰型以足太阳膀胱经 为主(攒竹、 太阳);气血不足型以足阳明胃经(足三 里)为主。
(二)偏头痛穴位配伍的临床研究
近年偏头痛的穴位配伍研究主要集中在循经配 穴和按部位配穴方面。
1． 循经配穴。在偏头痛穴位配伍临床研究中， 循经配穴是最主要的配穴方式。其中主要包括少阳 经本经配穴、 同名经配穴、 表里经配穴等。 秦卓等 ［16 ］ 对偏头痛患者进行问卷调查， 让患者 疼痛发作最剧烈时通过问卷的头侧网络图选出 3 个 痛点， 并将患者痛点与经络腧穴进行比较研究。 结果共累计痛点 1 146 个， 在少阳经痛点 732 个 (63． 87%)， 其中胆经痛点占 674 个(58． 81%)， 三 焦经痛点 133 个(11． 61%)。提示偏头痛的部位与 少阳经循行密切相关， 尤其与胆经最为密切。临床 研究也证实这一结论， 常小荣等 ［17 ］ 观察 3 组不同经 脉取穴配伍治疗偏头痛， 手少阳经组取穴:患侧丝竹 空、 角孙、 翳风， 远部取双侧外关、 中渚、 支沟。足少 阳经组取穴， 患侧率谷、 颔厌、 风池， 远部取双侧足临 泣、 丘墟、 阳陵泉。足厥阴经组取穴双侧曲泉、 太冲、 行间。结果显示在头痛强度、 持续时间、 发作次数和 头痛指数方面 3 组均有改善， 而且足少阳胆经的改 善明显优于其他 2 组。
张慧等 ［18 ］ 在同名经配穴的研究中以手足少阳 经穴相配伍治疗急性偏头痛患者， 把患者分为少阳 经穴组(取穴风池、 外关、 率谷、 阳陵泉)， 非经非穴 组(4 个非穴点)， 结果显示针刺少阳经穴组的镇痛 有效率 87． 3%， 非经非穴组镇痛有效率 52． 7%， 少 阳经组镇痛数字等级量表明显降低， 且分别于 2、 4、 6 和 8 h 时改善明显优于非经非穴组， 复发率更低。 常小荣等 ［17 ］ 以手足少阳经配伍组(角孙、 外关、 阳陵泉、 丘墟)治疗偏头痛患者， 以针刺非经非穴作为对 照组每次 30 min， 隔 10 min 捻转 1 次， 共治疗8 周。 结果显示治疗组视觉模拟评分、 精神状态问卷评分 显著优于对照组。 钟广伟等 ［19 ］ 研究表里经配穴针刺肝胆经穴治 疗偏头痛， 研究者取穴有双侧太冲、 阳陵泉、 风池、 曲 泉， 1 天 1 次， 对照组以口服盐酸氟桂利嗪， 睡前服 用 5 mg(1 片)， 持续 4 周。结果显示针刺组偏头痛 发作和头痛积分较低， 针刺组总有效率 93． 0%， 西 药组总有效率 85． 6%， 在治疗后、 3 个月、 6 个月和 1 年的病情稳定性优于对照组。
2． 按部配穴。许多研究选择头痛局部的穴位配 以四肢肘膝关节以下少阳经的特定穴位进行治疗， 选穴有患侧太阳透刺率谷、 头临泣透刺目窗配伍远 处双侧外关、 中渚， 丝竹空、 率谷、 太阳、 角孙配伍远 处足临泣、 中渚穴等。与非经非穴组相比或口服尼 莫地平组相比较的结果显示远近配伍组针刺的即时 缓痛效果与总体疗效更显著 ［20- 21 ］ 。 在偏头痛治疗中 ， “四关穴” 是常见的穴位配 伍。徐珊宁 ［22 ］ 的研究结果显示“四关穴” 配伍少阳 经穴在 NＲS- 101 评分、 持续时间、 发作频率、 总有效 率、 随访改善等方面均优于少阳经取穴。在一项以 口服盐酸氟桂利嗪片为对照组的研究中， 吴萍 ［23 ］ 以 透刺神庭、 囟会， 配双侧合谷、 太冲为治疗组， 每次 30 min， 每日 1 次， 共治疗 20 次;对照组睡前口服盐 酸氟桂利嗪片 10 mg， 每日 1 次， 共 4 周。结果显示 治疗组有效率 90． 24%优于对照组 73． 68%。 临床治疗和运用经颅多普勒超声(transcranial Doppler， TCD)检测患者脑血流的变化表明针刺四 关穴治疗偏头痛有较好疗效， 其作用机制在于针刺 能有效调节患者脑血流， 改善脑血管舒缩异常状况 从而缓解疼痛 ［24- 25 ］ 。
3． 其他配穴方法。除以上的配穴方法， 也有学 者对其他传统的配穴方法进行临床研究， 其中包括 以 “子母补泻” 配穴法治疗肝阳上亢型偏头痛 ［26 ］ ; 采用肝肾经“乙癸同源” 穴位配伍(太冲透刺涌泉) 治疗偏头痛 ［27 ］ ， “子午流注” 针法按时配合阴阳开 合穴位配伍治疗少阳经型偏头痛 ［28 ］ ， 灵龟八法治疗 风痰阻络型偏头痛等， 均取得较好疗效。
三、 偏头痛穴位配伍机制研究
(一)TCD 研究 TCD 研究在偏头痛研究中较为常用， 陈慧敏 等 ［29 ］ 通过 TCD 发现相较于非经非穴组， 手足少阳 穴位配伍能更好改善大脑前、 中、 后动脉、 椎动脉、 基 底动脉的血流速度异常。林海波等 ［30 ］ 研究结果也 显示手足少阳经组能更好地改善观察的左右大脑前、 中、 后动脉、 椎动脉、 基底动脉收缩期最大血流峰值。
(二)实验室研究
大量临床研究采集患者周围血样本， 监测不同 指标， 以期观察不同配穴对偏头痛相关血清指标的 影响。陈强等 ［31 ］ 以手足少阳同名经配穴治疗偏头 痛， 取穴有太阳、 风池、 率谷、 外关、 列缺、 中渚。肝阳 上亢者加太冲、 行间;虚阳上扰者加太溪、 三阴交;风 邪袭络者加侠溪、 阿是穴。结果显示偏头痛的治疗 前后病情与静脉血基质金属蛋白酶 9 呈正相关。常 小荣等 ［17 ］ 取风池、 阳白、 率谷、 太阳、 外关、 中渚、 足 临泣、 浮白等穴位治疗偏头痛， 结果提示降低血中血 小板活化因子、 血栓烷 B2、 6- 酮- PGF1a 含量是此配 伍治疗偏头痛的作用机制。 刘波和邱丽敏 ［32 ］ 针刺偏头痛患者“头四关” (太阳、 风池)可改善各组脑血流速度、 降低血浆内 皮素及一氧化氮， 提示此组穴位配伍针灸治疗偏头 痛血管舒缩功能的调节机制。高淑红和石学敏 ［33 ］ 通过针刺风池、 头维透率谷、 太阳、 阳辅、 合谷、 太冲， 发现在偏头痛患者的治疗中能显著降低血浆内皮 素， 升高血清 Mg 2 + ， 并增快脑血流峰速。
(三)基因组学研究
黄银兰等 ［34 ］ 通过基因芯片技术研究发现手足 少阳经配伍在膜金属肽链内切酶 MME 基因表达总 体呈下降趋势， 是非经非穴所没有呈现的。提示循 本经取穴通过调控 MME 基因的表达下降， MME 酶 活性降低或抑制， β- 淀粉蛋白(Aβ)降解减慢， 抑制 毛细血管内皮细胞 NA- K- ATP 酶的过度活跃， 阻止 皮层扩布性抑制， 达到治疗无先兆偏头痛的临床疗 效。其相关研究显示此穴位配伍的 ATPAF2 与经穴 效应相关， 提示此穴位配伍可能通过调控 ATPAF2 基因表达增强， 通过一系列效应， 使细胞一氧化氮水 平降低， 血管扩张减弱 ［35 ］ 。或 ATP 合酶增多与 HSP60 发生特异性捆绑后的一系列效应， 抑制或阻 断无先兆偏头痛的起始信号， 达到治疗作用。其相 关研究还发现此穴位配伍与无先兆型偏头痛调控相 关的 FAH、 ATPAF2、 PTGS2、 TOＲ3A 基因等相关 ［36 ］ 。 提示恰当的穴位配伍可通过复杂、 不同的作用途径 改善偏头痛。
(四)功能磁共振研究
近年来功能磁共振技术在针刺穴位机制研究的应用发展迅速。以针刺少阳经配伍组 1(阳陵泉、 丘 墟、 外关)， 少阳经配伍组 2(膝阳关、 地五会、 三阳 络)， 阳明经配伍组 3(足三里、 冲阳、 偏历)为 VA3 组与非经非穴的研究为例， 通过功能磁共振脑功能 成像， Z 等 ［37 ］ 运用上述配伍通过调节偏头痛患者喙 前扣带皮层/内侧前额叶皮层(rACC/mPFC)使得中 脑导水管灰质(PAG)的静息功能链接状态 rs- fc 的 降低趋于正常水平， 影响下行痛觉调节机制达到治 疗偏头痛缓解疼痛的作用。另一研究显示上述配伍 通过纠正偏头痛患者发作期时右额顶叶网络 (rFPN)的右楔前叶静息功能链接状态的病理性降 低， 达到发作期缓解疼痛的重要作用 ［38 ］ 。K 等 ［39 ］ 以少阳、 阳明穴位配伍(丝竹空、 率谷、 风池、 太阳、 合谷、 太冲、 外关、 阳陵泉、 足三里， 研究结果显示针 刺后， 左侧中央前回、 左侧顶下小叶与左侧中央后回 等区域 rFPN 的静息链接功能状态上升， 可能纠正 病理性 rFPN 的 rs- fc 为此穴位配伍针刺效应机制。
四、 小结
针灸学早在《黄帝内经》 时期已提出各种穴位 配伍规律， 由此看出其对临床针刺效应的重视 ［40 ］ 。
以俞募配穴为例 ， 《素问·奇病论篇 》 :“口苦者…… 治之以胆募俞” ， 初步提出机体状态、 穴位特异性、 相互配伍途径与针刺效应等重要信息。近年来， 俞 募配穴的研究得到较好发展。许多研究显示脊神经 节神经元汇聚是俞募配穴的重要形态学基础 、 “靶 向趋同” 是俞募配穴协同效应的重要神经机制， 大 脑中枢整合作用是腧穴配伍的关键机制 ［41 ］ ， 为传统 针刺穴位配伍在现代临床应用依据带来重要启示。 近年来穴位配伍研究显示， 穴位配伍可产生协同作 用、 或拮抗作用、 或可能不产生强于单穴的相互作 用 ［42- 44 ］ 。因此穴位配伍并不一定产生叠加作用， 由 于穴位的特异性、 配伍可能通过更复杂途径产生协 同或拮抗作用。而机体状态与针刺方式也对针刺效 应产生一定影响。
综上所述， 偏头痛穴位配伍的临床研究取得一 定成果， 但具体阐述穴位配伍的作用机制方面尚显 不足。因此， 以更加精炼穴位配伍文献的数据作为 基础， 结合现代研究手段体现针刺效应， 可以为偏头 痛的针刺穴位配伍研究提供可靠依据 ( 本文图 1， 2 见 封二) 。
来源：中华针灸电子杂志 作者：颜铭航 蔡依妏 傅勤慧 裴建