刺络药罐法结合八珍汤治疗气血亏虚型无先兆偏头痛的临床研究
偏头痛 (Chronic migraine) 是原发性头痛中最常见的一种类型。其特点为一侧或双侧搏动性疼痛, 发作时一般持续4～72 h, 或伴恶心、呕吐、畏光及畏声等症状。可分为无先兆偏头痛、有先兆偏头痛等几大类, 其中无先兆偏头痛约占总发病率的80%[1]左右。偏头痛病程迁延, 可产生焦虑 (或抑郁) 情绪[1], 长期焦虑 (或抑郁) 状态亦可诱发及加重偏头痛, 严重降低患者生活质量。目前, 偏头痛尚缺乏根治措施, 西医以缓解头痛症状的药物治疗为主, 但远期疗效差、副作用较大。查阅文献, 杜玉茱等[2]通过Meta分析证实, 刺络放血疗法可有效治疗偏头痛, 但结果存在一定程度的偏倚;且该法多针对实证偏头痛, 而少有对虚证偏头痛疗效的专题研究。基于此, 本研究采用刺络药罐疗法结合八珍汤对气血亏虚型无先兆偏头痛进行临床观察, 以期初步探讨该综合疗法治疗虚证偏头痛的可行性及有效性, 现将结果报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
所选病例均来源于2016年4月—2018年1月孝感市中心医院神经内科及康复医学科住院病人, 共纳入符合标准的患者60例。按随机数字表法随机分为对照组和观察组, 每组各30例。研究期间共脱落3例, 其中观察组2例 (1例中途退出, 1例失访) , 对照组1例 (中途退出) , 最终完成57例。两组临床资料经比较, 差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。见表1。
表1 两组一般资料比较
1.2 诊断标准
1.2.1 西医诊断标准
所选患者均符合国际分类头痛疾患 (ICHD-Ⅲ) [3]中无先兆偏头痛的诊断标准。
1.2.2 中医证型诊断标准
参照1994年国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》[4]中头风病辨证标准。气血亏虚证:头痛绵绵, 畏光, 午后尤甚, 神疲乏力, 面色白, 心悸少寐, 舌淡, 苔薄, 脉弱。
1.3 纳入标准
(1) 年龄在25～69岁之间; (2) 符合上述无先兆偏头痛诊断标准, 中医辨证属于气血亏虚证; (3) 病程6个月以上; (4) 发作期患者; (5) 发作频率1次/月以上; (6) 能积极配合与坚持完成治疗者。
1.4 排除标准
(1) 典型的先兆性偏头痛、其他疾病引起的偏头痛或特殊类型的偏头痛; (2) 不能坚持治疗者; (3) 妊娠、哺乳及月经期妇女; (4) 近1个月内, 服用预防偏头痛药物。
2 治疗方法
两组患者治疗及随访期间均不服用止痛药。
2.1 对照组
选择针刺治疗[5], 取穴:角孙、太阳、丝竹空、率谷、风池、外关、合谷、足临泣、气海、血海及足三里。针具选择:针具规格0.25 mm×25 mm、0.25 mm×40 mm (苏州环球针灸医疗器械有限公司生产) 。操作:角孙、率谷平刺10～15 mm, 针尖水平向后;丝竹空平刺10～15 mm;太阳直刺10～15 mm;风池针尖微下, 向鼻尖方向斜刺20～25 mm;外关、合谷、足临泣、气海、血海直刺15～25 mm;足三里直刺25～35 mm。气海、血海、足三里用补法, 其余穴位用泻法。待针刺得气后, 留针30 min, 每10 min行针1次, 每日1次, 7天1个疗程, 共治疗2个疗程, 疗程间休息1天。
2.2 观察组
采用刺络药罐法配合八珍汤治疗。
2.2.1 刺络药罐材料
(1) 刺络组套 (含刺络笔杆1支、无菌套管1支、一次性12号无菌注射针头1枚) ; (2) 煮罐容器1个; (3) 拇指竹罐 (采用直径约1.5～2.5 cm的竹子, 制成长约6～8 cm的竹罐) ; (4) 煮罐药包 (由五倍子、当归、川芎、苏木、鸡血藤、羌活、防风、柴胡、佛手和蔓荆子10味中药组成) 。
2.2.2 刺络笔制备
术者双手常规消毒后, 将一次性12号无菌注射针头 (江苏康进医疗器材有限公司1.2 mm×32 mm) 与刺络笔尾端连接, 取无菌套管旋于刺络笔尾端。旋转无菌套管, 同时点按笔帽, 根据实际需要, 调整针尖外露尺寸, 以1.5～2.5 mm为宜。
2.2.3 药罐制备
将4枚拇指竹罐和中药药包置于煮罐容器中, 加水煮沸备用。
2.2.4 取穴及取穴顺序
百会、角孙、风池、率谷、太阳、阿是穴、对侧合谷、对侧足临泣、对侧阳辅、对侧太冲。
2.2.5 具体操作
第1步, 患者取坐位, 先于头部施术部位 (百会、角孙、风池、率谷、太阳、阿是穴) 进行按摩, 使局部充血, 随后予常规消毒, 施术者双手消毒后刺手持刺络笔, 按取穴顺序, 依次将套管端垂直置于施术部位上, 快速按动笔帽端使针尖向下点刺出血。点刺20 s后, 用碘液对头部施术部位进行消毒, 以防患者感染。若出血过多, 用消毒棉球进行压迫止血。第2步, 嘱患者平卧位, 于对侧合谷、足临泣、阳辅、太冲进行按摩, 使局部充血, 随后予常规消毒, 刺络操作同上述。待点刺出血后, 使用持物镊从制备好的药罐容器中夹出竹罐, 滤过附着药液, 罐口轻过冷水, 迅速吸拔于对侧合谷、足临泣、阳辅及太冲穴, 留罐5 min, 用棉签处理吸拔出的瘀血, 于施术部位再次消毒。每3天1次, 2次为一疗程, 1个疗程未愈者, 休息1天后, 进入下个疗程, 共治疗2个疗程。
2.2.6 八珍汤口服
于第1次接受刺络药罐治疗后即开始口服八珍汤 (组成及制备:人参、白术、白茯苓、当归、川芎、白芍药、熟地黄及炙甘草各30 g, 用清水先浸泡20～30 min, 随后用大火烧沸, 再用小火慢煎1 h) , 每天1剂, 2次/日, 7天为一疗程, 共治疗2个疗程。
3 疗效评定
3.1 观察指标
(1) 采用视觉模拟评分法 (VAS) [6]进行疼痛评估, 得分越高提示头痛程度越严重。 (2) 采用偏头痛生活质量特异性问卷 (Migraine-Specific Quality of Life instrument MSQoL) [7]进行生活质量评估:共25项目, 每项目1～4分, 总分25～100分, 得分越低提示生活质量越低。
采用单盲法, 所有评分均由经过培训的评定者采用当面或电话回访的方式进行, 记录治疗前、初次治疗后1 h、初次治疗后2 h、治疗2周后、出院后3个月VAS评分及治疗前、治疗2周末、出院后3个月MSQoL评分。
3.2 疗效评定标准
参照《中药新药临床研究指导原则》[8]制定。见表2。
表2 评分标准
于治疗2周后、出院后3个月进行评分, 采用尼莫地平评分法:[ (治疗前积分-治疗后积分) ÷治疗前积分×100%。痊愈:无发作性偏头痛症状;显效:治疗前后积分减少≥50%;有效:治疗后积分减少≥20%;无效:治疗后积分减少<20%。
3.3 统计学方法
应用IBM SPSS 20软件进行统计分析。方差齐的计量资料以均数±标准差表示, 组间比较采用两独立样本t检验, 组内比较采用配对t检验, 方差不齐的计量资料及等级资料用秩和检验, 计数资料采用卡方检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
4 结果
4.1 两组患者不同时间点VAS评分比较
治疗前, 两组患者VAS评分比较差异无统计学意义 (P>0.05) ;初次治疗后1 h、初次治疗后2 h、治疗2周后、出院后3个月随访两组VAS评分均低于治疗前, 差异均存在统计学意义 (P<0.05) ;且初次治疗后1 h、初次治疗后2 h、出院后3个月观察组VAS评分均低于对照组, 差异均存在统计学意义 (P<0.05) 。见表3。
表3 两组患者不同时间点VAS评分比较
注:与治疗前比较, ﹡P<0.05。
4.2 两组患者不同时间点生活质量特异性问卷 (MSQoL) 评分比较
治疗前, 两组MSQoL评分比较差异无统计学意义 (P>0.05) ;治疗2周后、出院后3个月两组MSQoL评分均高于治疗前, 差异均有统计学意义 (P<0.05) ;且治疗2周后、出院后3个月两组患者MSQoL评分差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表4。
表4 两组患者不同时间点生活质量特异性问卷MSQoL评分比较
注:与治疗前比较, ﹡P<0.05。
4.3 两组患者治疗2周后及出院后3个月疗效比较
经秩和检验, 治疗2周后及出院后3个月两组患者临床疗效比较, 差异均无统计学意义 (P>0.05) 。见表5～6。
表5 两组患者治疗2周后疗效比较 (例)
注:与对照组比较, #P>0.05。
表6 两组患者出院后3个月疗效比较 (例)
注:与对照组比较, #P>0.05。
5 讨论
5.1 中西医对无先兆偏头痛的认识
无先兆偏头痛是一种常见的慢性神经血管性疾患, 多起病于儿童和青春期, 中青年期达到高峰。Natoli等[9]研究表明, 全球偏头痛流行病学约为0.9%～5.1%。其发病机制尚不明确, 可能与炎性反应[10]、NO介导系列反应[11]或基因突变[12]等有关。且患者常伴焦虑 (或抑郁) 情绪, 易加重头痛。二者互为因果, 迁延难愈。
无先兆偏头痛属于中医学“偏正头痛”“偏头风”“少阳头痛”范畴。《灵枢·经脉》曰:“三焦手少阳之脉……其支者, 从膻中, 上出缺盆, 上颈, 系耳后, 直上出耳上角”。金代张从正在《儒门事亲》中指出:“额角上痛, 俗呼为偏头痛者, 是少阳经也”。古代医家对其病因病机的论述, 主要分为外感和内伤。外感多为六淫之邪伤及三阳, 内伤则为风、火、痰、瘀之标实及肝、脾、肾等脏腑之本虚。其核心病机为风邪侵袭少阳胆经, 瘀血阻络, 兼夹湿热、痰浊、气血亏虚等。因此临床多采用针刺或刺络胆经穴位, 以疏经通络、调气和血、祛风止痛。
然而目前研究刺络疗法治疗实证性偏头痛居多, 鲜见其治疗虚证偏头痛的专门报道。因此, 本研究重点关注以刺络法为主治疗虚证偏头痛的可行性及有效性。
5.2 本研究刺络拔罐疗法的特点
本研究采用的刺络药罐法是金远林教授[13,14,15]在传统刺血拔罐法上进行的创新, 主要有4个方面特点[13]: (1) 自主研制的刺络组套, 与传统三棱针、梅花针等刺络工具相比, 可根据施术部位皮下脂肪厚度、患者敏感度等情况无极调节刺络深度, 且刺络手法连贯、均匀, 基本无痛、安全迅速, 消除了患者对刺络的畏惧心理。 (2) 所选用拇指竹罐有以下特征, (1) 吸拔力强, 此竹罐直径约1.5～2.5 cm, 煮制后罐体内水蒸汽液化为水形成负压, 可有效吸拔施术部位的瘀血; (2) 适用部位广泛, 传统罐体或笨重或径大, 难以用于肌肉浅薄或受面狭小处, 此竹罐质轻、径小, 可稳定地吸拔于全身大多部位, 打破了拔罐疗法在临床上的使用限制; (3) 出血量适宜, 此竹罐径小, 罐内负压恒定, 且经煮制后的罐体及罐腔内充满祛瘀止血的中药成分, 可有效控制出血量。 (3) 煮制竹罐的中药封包, 根据气血亏虚型偏头痛本虚标实的特点, 由五倍子、当归、川芎、苏木、鸡血藤、羌活、防风、柴胡、佛手和蔓荆子等10味中药组成。其中重用五倍子及川芎, 一止血, 一活血;一收敛, 一疏散。五倍子, 酸涩收敛, 止血凝血;川芎“上行头目, 下行血海, 能散肝经之风, 治少阳厥阴经头痛, 及血虚头痛之圣药也”。既可活血祛瘀, 又防出血太过。诸药合用可祛瘀止血、祛风止痛。 (4) 安全卫生, 刺络组套及拇指竹罐均为一次性使用, 减少传染几率。
5.3 刺络法治疗虚证偏头痛的可行性探讨
气血亏虚型偏头痛, 本在“虚”, 而标在“瘀”。气虚不能行血, 加之外感六淫, 内伤七情, 迁延日久, 气虚血瘀, 以致头痛缠绵、反复发作。且本病与情志关系密切, 易致肝郁化火、暗耗精血、精血失养而导致“不荣则痛”。因此, 气血亏虚型偏头痛为本虚标实, 且“瘀”是其核心病机。针对此类患者, 应标本兼治。在治疗初期, 应以调畅气机、祛瘀止痛为主;头痛缓解后, 应以补气养血、疏肝理气为主。《素问·阴阳应象大论》指出:“血实宜决之, 菀陈则除之”。其治疗机理在于:祛恶血、通经脉、调血气。因此, 虚证偏头痛并非刺络法之禁忌, 而是要在利用刺络法迅速祛除瘀血、调畅气机之后, 注意补益气血, 标本兼治, 否则易犯虚虚之戒。
5.4 刺络药罐疗法联合八珍汤治疗气血亏虚型偏头痛的临床疗效及其机理
本研究结果显示, 通过VAS评定, 初次治疗后1 h、治疗后2 h即刻镇痛效果观察组优于对照组;通过MSQoL评定, 两组均能提高患者生活质量, 且效果相似;两组治疗后及出院后3个月愈显率相似。综上, 两组总体疗效相当, 但刺络药罐疗法在即刻镇痛方面优于常规针刺疗法。
刺络药罐疗法联合八珍汤治疗气血亏虚型偏头痛的主要机理: (1) 开窍醒神。《灵枢·本神》曰:“凡刺之本, 必本于神”。百会, 穴居颠顶, 百脉之会, 乃各经脉气会聚之处。操作时, 必先刺该穴, 开窍醒神、疏通经络, 以达“一窍开而百窍开”之功效。 (2) 疏肝利胆、活血祛风。风池、率谷均属足少阳胆经, 可袪风活络、清利明目, 为治头痛之要穴;太阳穴乃经外奇穴, 具有清肝明目、通络止痛之功。阿是穴既是疾病反映点, 也是最佳刺激点, 点刺阿是穴, 可祛瘀血、通经络, 予邪以出路。风邪是导致偏头痛重要的因素。明代医家李中梓在《医宗必读卷十·痹》中指出:“治风先治血, 血行风自灭”, 因此, 通过点刺能够直接反应瘀血聚集处的阿是穴, 以泄血、活血、调血, 配合八珍汤补益气血固本, 使风邪随恶血而祛。 (3) 上病下治。对侧取穴、偏头痛主要表现在为风邪客于足少阳胆经, 足临泣、阳辅分别为足少阳胆经的输穴及经穴, 可疏肝利胆、祛风止痛, 体现上病下治的思想;合谷, 属手阳明大肠经之原穴, 可通经活络、疏风散表;元代王国瑞在《扁鹊神应针灸玉龙经》指出, 合谷主治:头、面、耳、目、鼻、颊、口、齿诸疾, 偏正头风。二穴均对侧取穴, 体现左病治右, 右病治左的思想。 (4) 祛瘀生新:祛瘀血、通经络, 通过祛除恶血, 达到疏通经络、活血止痛的作用;祛瘀血、生新血, 所谓瘀血不祛、新血不生。刺络药罐法通过祛恶血, 调畅全身气机, 促进各脏腑功能恢复, 瘀血祛而新血生, 从而改善气血亏虚的症状。 (5) 刺络拔罐法取穴顺序的理论依据源于《兰室秘藏·头痛门》中“如头半寒痛者, 先取手少阳、阳明, 后取足少阳、阳明, 此偏头痛也”的论述。
如上所述, 在使用刺络药罐疗法快速祛除疼痛之后, 服用八珍汤以补益气血、标本兼治。
本研究采用刺络药罐疗法为主治疗气血亏虚型偏头痛疗效确切, 且副作用小, 经济负担轻, 充分体现了中医“简、便、廉、效”的特点, 值得临床推广。但由于条件所限, 本研究未能将时间差异因素考虑其中 (留罐时间、两次治疗间隔时间、八珍汤介入时间、疗程长短等) , 亦未能深入发掘刺络药罐疗法结合八珍汤治疗气血亏虚型偏头痛的分子机理, 均有待深入研究。
来源：针灸临床杂志 作者：江舟 韩旭翠 翟亮 刘晓安 彭东生