偏头痛是一种常见的慢性神经血管性疾患, 常表现为单侧搏动性头痛, 并伴有恶心、呕吐、畏光、畏声及疲乏。部分患者可出现影响情绪、食欲和认知的前驱症状[1], 50%～75%的偏头痛病例发生于女性, 约25%的病例在20岁内发病, 约55%的病例在30岁内发病, 90%以上的患者在40岁以前发病。目前西医主要以药物缓解治疗, 并有一定的副作用和禁忌症, 临床疗效具有一定的局限性。中医认为偏头痛疼痛部位为足少阳胆经循行所过, 治疗多以足少阳经穴为主[2]。本研究应用电针足少阳头项部经穴治疗偏头痛, 效果显著, 现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
68例符合中西医偏头痛诊断标准的患者均选自于2018年1月—2018年10月在黑龙江中医药大学附属第二医院针灸一科门诊就诊的患者。按患者就诊的先后顺序随机分成治疗组和对照组, 各34例。治疗组与对照组患者在性别、年龄、病程方面比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表1。
1.2 诊断标准
1.2.1 西医诊断标准
参照国际头痛协会 (IHS) 2013年发表的ICHD-3中的无先兆偏头痛诊断标准[2]: (1) 患者满足下列 (2) ～ (4) 的头痛发作情况至少5次。 (2) 头痛发作持续4～72 h (可经过治疗但无效) 。 (3) 头痛至少具备下列中的2项:搏动性疼痛;疼痛部位位于偏侧;疼痛程度为中度或重度;日常活动会导致头痛加重或头痛导致日常活动受限制。 (4) 头痛发作时至少具有恶心呕吐、畏光畏声中的1项。
1.2.2 中医诊断标准
(1) 头痛部位多位于头部的一侧额颞、前额、颠顶, 呈全头痛或一侧辗转发作, 其性质多为胀痛、昏痛、隐痛、跳痛、刺痛或头痛如裂等, 头痛发作时间可持续数分钟至数天, 严重者可持续数周; (2) 常呈隐匿起病, 逐渐加重或者频繁发作; (3) 完善血常规、腰穿、CT、MRI等检查, 排除器质性疾病所致的偏头痛[3]。
1.3 纳入标准
(1) 患者年龄18～70岁; (2) 患者1周内有偏头痛发作并且近3个月平均发作大于2次; (3) 排除器质性疾病所致的偏头痛患者; (4) 患者24 h未服用治疗偏头痛药物; (5) 患者同意并签署知情同意书。
1.4 排除标准
(1) 孕妇、哺乳期妇女及过敏体质者; (2) 合并其他心脑血管及肝肾造血系统的严重原发病的患者; (3) 存在锥体外系疾病、癫痫等神经系统器质性疾病的患者; (4) 在针灸治疗期间服用偏头痛药物或服用药物成瘾的患者; (5) 依从性差或正参加其他临床研究者; (6) 不符合以上诊断标准者。
2 治疗方法
2.1 治疗组
取穴:选取偏头痛一侧的率谷、瞳子髎、风池、脑空, 一共2组腧穴。操作:参照全国中医药行业高等教育“十二五”规划教材刘清国主编《经络腧穴学》[4]中的操作方法。常规穴位消毒后, 率谷穴平刺13～25 mm, 针尖水平向前;瞳子髎穴平刺15～25 mm, 针尖水平向后;风池穴斜刺20～30 mm, 针尖微向下指向鼻尖;脑空穴平刺25～40 mm, 针尖指向风池穴方向, 上述穴位针刺得气后连接电针仪 (选取KDW-808Ⅱ型脉冲电针仪) , 率谷和瞳子髎为一组, 率谷连接正极, 瞳子髎连接负极;风池和脑空为一组, 脑空连接正极, 风池连接负极, 采用密波进行治疗, 频率为100 Hz, 因患者的个体差异性, 在治疗期间可适当调整电针仪强度。治疗时间为30 min, 每天针刺1次, 针6日休息1日, 1周为1个疗程, 共治疗4个疗程, 治疗1个月后电话随访半年。
2.2 对照组
取穴:太阳、率谷、风池、足临泣及外关, 参照《针灸治疗学》[5]少阳头痛的选穴标准。操作:太阳穴直刺10～15 mm;足临泣穴直刺10～15 mm;外关穴直刺10～15 mm;风池穴与率谷穴针刺操作与治疗组相同, 上述穴位得气后留针时间为30 min, 治疗周期与治疗组相同, 治疗1个月后电话随访半年。
3 疗效观察
3.1 观察指标
通过观察两组偏头痛患者在治疗前后的疼痛程度、疼痛持续时间、疼痛的伴随症状、治疗期间的发作次数以及偏头痛的患者的日常生活能力。其中疼痛程度采用视觉模拟尺度法 (VAS) [6]和McGill疼痛问卷量表 (MPQ) [7]进行评分。治疗前后偏头痛患者的日常生活能力采用偏头痛残疾程度评估问卷 (MI-DAS) [8]进行评分。治疗疗程结束后和治疗后半年内的疼痛时间、伴随症状、发作次数均采用“偏头痛诊断疗效评价标准”进行评分。
3.2 疗效评价标准
参照《中药新药临床研究指导原则》中尼莫地平评分法[9]: (1) 痊愈:治疗后无头痛发作; (2) 显效:治疗后积分与治疗前相比减少>50%; (3) 有效:治疗后积分与治疗前相比减少20%～40%; (4) 无效:治疗后积分与治疗前相比减少<19%。总有效率=痊愈率+显效率+有效率。
3.3 统计学方法
研究数据采用SPSS22.0统计软件进行分析处理, 其中计数资料用χ2检验。计量资料用 (x珋±s) 显示, 在满足正态性、方差齐性检验后, 组内前后治疗采用成组t检验, 组间比较采用配对t检验;等级资料采用秩和检验。其中P<0.05为差异有统计学意义。
3.4 治疗结果
3.4.1 两组患者治疗前后VAS评分比较
对照组和治疗组VAS评分治疗前后差异均有统计学意义 (P<0.05) 。治疗后治疗组与对照组VAS评分相比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 表明电针足少阳头项部经穴在改善头痛强度方面的疗效高于常规足少阳经穴组。见表2。
3.4.2 两组患者治疗前后MPQ评分比较
两组MPQ评分治疗前后差异均有统计学意义 (P<0.05) 。治疗后治疗组与对照组VAS评分相比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 表明电针足少阳头项部经穴在改善头痛强度方面的疗效高于常规足少阳经穴组。见表3。
3.4.3 两组患者治疗前后MIDAS评分比较
两组MIDAS评分治疗前后差异均有统计学意义 (P<0.05) 。治疗后治疗组与对照组MIDAS评分相比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 表明电针足少阳头项部经穴在改善偏头痛患者日常生活能力方面的疗效高于常规足少阳经穴组。见表4。
3.4.4 两组患者临床疗效比较
治疗组治疗后总有效率为91.18%, 对照组为67.64%, 两组疗效比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 表明电针足少阳头项部经穴组治疗偏头痛效果更佳。两组患者治疗后1个月、3个月、6个月的疗效比较, 经Ridit检验可看出, 均有显著差异 (P<0.05) , 表明电针足少阳头项部经穴组治疗偏头痛长期效果更佳, 但可能存在治疗后时间太长而疗效降低的情况。见表5。
4 讨论
西医对于偏头痛的发病机制尚不明确, 有研究认为偏头痛发作目前最合理的解释是皮质扩布性抑制 (CSD) 学说, 即在偏头痛发作的过程中, 部分神经元和神经胶质细胞的去极化可使神经电活动受到抑制, 进而引起神经功能障碍诱发头痛[10];还有学者认为偏头痛是一种原发性神经功能紊乱性疾病, 许多治疗措施可以激动5-HT受体而发挥作用, 通过刺激增加5-HT受体在体内的含量调节神经功能止痛[11];目前比较流行的是三叉神经血管学说[12,13], 认为三叉神经和枕神经是偏头痛产生的神经基础, 当三叉神经纤维受到刺激后, 引起降钙素基因相关肽和其他神经肽释放增加, 这些物质作用于脑血管壁, 引起血管扩张进而引起头痛, 另一方面神经相关肽会刺激支配脑膜和血管的初级三叉神经感觉神经元, 这些神经元可以投射到脑干的尾端核团, 并由此可传递到导水管周围灰质、感觉性丘脑核团和躯体感觉皮质, 进一步加重了偏头痛的疼痛程度。
偏头痛属于中医学的“头风”范畴, 其主要表现为反复发作、窜左窜右、来去突然的剧烈头痛, 有时可伴有周期性呕吐及腹痛, 疼痛部位常位于额颞等部位。《灵枢·经脉》指出:“胆足少阳之脉, 起于目锐眦, 上抵头角, 下耳后, 循颈……其支者, 从耳后入耳中, 出走耳前, 至目锐眦后”。因足少阳经的循行基本涵盖了偏头痛的疼痛部位, 故治疗本病应以足少阳经穴为主。《金匮翼》指出:“偏头痛者, 由风邪客于阳经, 其经偏虚者, 邪气凑于一边, 痛连额角”。少阳位于机体半表半里之间, 主全身的枢纽, 有通畅气血、调整阴阳的作用[14]。《素问·太阳阳明论》说:“伤于风者, 上先受之”, 头位于人体之上, 故“头风”者多由风邪袭表、邪正相争所致, 因此在治疗上宜选疏散风邪的风池穴[15]。但在临床上传统的少阳经穴对于治疗本病具有局限性, 笔者在传统治疗的基础上对穴位选择进行改良, 并应用电针密波的镇痛作用, 在临床上取得较好的效果。石宏等在偏头痛发作时选取电针治疗[16], 认为一方面电针可以显著降低某些参与痛觉调节过程中的活性物质的含量, 比如降钙素基因相关肽、P物质等, 从根本上降低痛觉发生以及传递的概率;另一方面电针密波可以促进血管的舒张, 增加血液循环流动, 使头面部血管中血液达到充盈状态。在选穴方面治疗组与对照组不同的是, 率谷穴和瞳子髎分别位于三叉神经第2支及第3支的分布区, 风池穴及脑空穴位于枕神经的分布区, 针刺两组穴位可作用于三叉神经及枕神经, 起到即时的镇痛作用[17], 再通过电针密波降低神经应激功能, 减少感觉运动神经产生的p物质、降钙素基因相关肽等致痛物质的产生。范刚启等提出偏头痛急性期针刺选穴神经分布规律的相关特异性假说[18], 认为在针刺枕神经的分布区对三叉神经的额颞部也有较好的镇痛作用, 但针刺三叉神经对枕神经的分布区的镇痛作用较差。笔者认为此假说需要进行大量的临床研究进行证实, 若研究证实后, 在枕神经的分布区可多加穴位进行通电镇痛治疗。
总之电针足少阳头项部经穴组与常规针刺足少阳经穴组对于偏头痛的治疗均有一定的疗效, 电针足少阳头项部经穴较传统的足少阳胆经腧穴治疗效果更明显。在疗效评价方面, 视觉模拟尺度法 (VAS) 等存在一定的主观性, 还应设计患者的精神心理方面的评价, 并与无创的客观评价指标等相结合, 存在一定的改进空间。本研究治疗偏头痛疗效较好、操作简单、患者较容易接受, 值得临床推广。
来源：针灸临床杂志 作者：盛国滨 刘再然 刘刚 师帅 李翠 尤明惠