国际头痛协会认为导致头痛的原因主要为神经、血管、心理等因素。随着颈源性头痛理念的提出, 神经卡压造成的头痛成为颈源性头痛中最常见的类型之一。枕大神经痛是指由于卡压或者刺激枕大神经时引起的枕大神经分布范围内阵发性或持续性疼痛为主要临床表现的综合病症[1]。枕大神经痛已成为临床常见病、多发病, 占门诊头痛就诊总人数的5%。笔者采用颈部排刺治疗枕大神经痛32例, 现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
选取2017年6月至2018年2月山西医学科学院中医科与神经内科门诊收治的枕大神经痛患者62例, 其中男30例, 女32例, 年龄18～65岁。按照随机数字表法分为治疗组和对照组, 两组一般资料比较, 差异无统计学意义 (P<0.05) , 具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准通过。
1.2 纳入标准
临床表现为有诱因或者自发发生的阵发性一侧或者两侧后枕部或头部电击样、刀割样疼痛, 可向后枕、耳部和眼部放射;头痛时患者不敢大幅度转动头部, 头部处于伸直状态。查体可见枕大凹处 (风池穴) 有压痛;痛侧颈部肌肉紧张、痉挛, 或者有阳性结节;颈部活动受限;手法触诊C1横突和C2棘突有压痛;Tinel征阳性;X线正侧位检查颈椎曲线变直或反向;寰枢椎正常或者椎间孔不对称;肌电图正常或者异常[2,3,4];症状发作期者;由于神经卡压造成头痛;同意参与本研究并签订知情同意书, 且能按照医生要求完成治疗者;年龄18～65岁。
1.3 排除标准
继发性枕大神经痛者;体质虚弱、情绪紧张不能耐受针刺者;有精神疾病史者;妊娠、哺乳期女性。
2 治疗方法
2.1 对照组
口服卡马西平片 (齐鲁制药有限公司, 国药准字H37021328) 0.1 g, 每日2次, 之后每日增加0.1～0.2 g, 最高每日不超过1.2 g;维生素B1片 (广东恒健制药有限公司, 国药准字H44020620) 20 mg, 每日3次;维生素B12片 (山西利丰华瑞制药有限公司, 国药准字H14023061) 25 μg, 每日3次。连续治疗4周。
2.2 治疗组
给予颈部排刺治疗。选取风池、脑户、玉枕、风府、天柱、肩外俞、足三里、悬钟、太冲为主穴。双侧风池针刺方向朝向鼻尖, 提插捻转至得气, 出针;双侧脑户、玉枕、风府、天柱、肩外俞毫针点刺, 不留针;双侧足三里、悬钟提插补法, 双侧太冲提插捻转泻法, 留针30 min。每日1次, 每周5次, 连续治疗4周。
3 疗效观察
3.1 观察指标及疗效评定标准
①临床疗效:参照《中医病证诊断疗效标准》制定[5]。治愈:主诉症状全部消失;显效:主诉症状基本消失, 可恢复正常生活;有效:症状部分缓解, 尚不能恢复正常生活;无效:主诉症状无缓解或加重。总有效率= (治愈例数+显效例数+有效例数) /总例数×100%。②治疗前后视觉模拟 (VAS) 评分。③临床症状及体征评分。颈肩部疼痛程度、头皮麻木程度、颈部活动度按无、轻、中、重计为0、1、2、3分。④风池穴按压试验分级:0分为风池穴按压 (-) ;1分为风池穴按压 (+) ;2分为风池穴按压 (++ ) 。
3.2 统计学方法
采用SPSS 20.0统计软件分析数据, 计量资料以均数±标准差(x¯±s)(x¯±s)表示, 采用t检验;计数资料以例或百分率表示, 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
3.3 结果
(1) 临床疗效比较
治疗4周后, 治疗组的总有效率为90.6%, 显著优于对照组的78.1%, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。
表1 两组枕大神经痛患者临床疗效比较 (例) 导出到EXCEL
组别 例数 治愈 显效 有效 无效 总有效率 (%)
治疗组 32 19 5 5 3 90.6▲
对照组 32 10 8 7 7 78.1
注:与对照组比较, ▲P<0.05
(2) VAS评分比较
治疗4周后, 两组患者VAS评分均较治疗前下降 (P<0.05) , 治疗组改善优于对照组 (P<0.05) 。见表2。
表2 两组枕大神经痛患者治疗前后视觉模拟评分比较 (分, x¯¯±s)x¯±s) 导出到EXCEL
组别 例数 治疗前 治疗后
治疗组 32 7.72±1.98 4.12±0.98△▲
对照组 32 7.78±1.87 5.02±1.62△
注:与本组治疗前比较, △P<0.05;与对照组治疗后比较, ▲P<0.05
(3) 临床症状及体征评分比较
治疗后, 两组患者各项症状及体征评分均降低 (P<0.05) , 且治疗组降低幅度大于对照组 (P<0.05) 。见表3。
表3 两组枕大神经痛患者治疗前后临床症状及体征评分比较 (分, x¯¯±s)x¯±s) 导出到EXCEL
组别 例数 时间 肩颈疼痛程度 头皮麻木程度 颈部活动度 风池穴按压试验
治疗组 32 治疗前 2.54±0.52 2.21±0.43 2.68±0.69 2.75±0.78
治疗后 1.20±0.35△▲ 1.12±0.15△▲ 1.23±0.17△▲ 1.25±0.21△▲
对照组 32 治疗前 2.62±0.34 2.13±0.42 2.54±0.52 2.83±0.62
治疗后 1.89±0.47△ 1.75±0.32△ 1.83±0.54△ 2.17±0.58△
注:与本组治疗前比较, △P<0.05;与对照组治疗后比较, ▲P<0.05
4 讨论
枕大神经为第2颈神经后内侧支, 行于寰枢关节后内侧, 在寰枢间骨筋膜裂孔出椎管, 至头下斜肌下方分为内、外侧支。内侧支即为枕大神经, 枕大神经经头下斜肌下缘, 返折向后内上行走, 穿过头半棘肌、头夹肌, 进入斜方肌和深筋膜之间, 再斜向外上行走, 在临近头上项线, 穿出筋膜至皮下, 支配枕顶部皮肤。现代医学对于枕大神经痛的发病机制分为三大主流学说, 一是物理卡压学说, 二是化学炎性因子刺激学说, 三是继发于其他疾病[6]。中医认为脑为髓海、元神之府, 五脏六腑气血皆上会于头。因此, 风寒湿外邪侵袭或者内伤疾病皆可导致脑脉不通或者脑失所养, 不通则痛, 与不荣则痛是头痛的总病机。枕大神经痛按其疼痛部位可归于少阳、太阳二经病变。颈部排刺是王卫强导师临床治疗头痛、头晕的常用手法。选穴为近部取穴、循经选穴与阿是穴的巧妙组方。风池为手足阳明经、阳维脉的交会穴, 为枕大神经浅出体表的部位, 是治疗头痛与祛风要穴。枕大神经痛属经筋病, 治疗原则强调以痛为腧, 即治疗以阿是穴为主。风池既是治疗头痛要穴, 亦是枕大神经解剖部位, 还是疾病的临床反应点, 是治疗该病的主要穴位。脑户、玉枕、风府、天柱为循经取穴, 枕大神经痛多发部位在枕部、额顶部、眼部、耳部, 部位多为太阳、少阳经所过, “经脉所过, 主治所及”。肩外俞位于肩胛内角上方, 靠近肩胛提肌的止点, 对缓解颈项强直、头痛有很好疗效。《难经》曰髓会为绝骨, 脑为髓海, 故选用悬钟。针灸有疏通经络、调整阴阳的作用, 而且绿色安全、操作简单、经济实惠, 治疗枕大神经痛有着广阔的应用前景。
参考文献
[1]王小标, 苗华.枕大神经 (卡压) 痛的解剖学研究[J].颈腰痛杂志, 1993, 14 (1) :43-45.
[2]柳小林, 石乃洁.手法触诊诊断颈源性枕大神经痛临床应用:附105例临床报告[J].中医正骨, 2007 (3) :30-31.
[3]武百山, 田宇, 吴燕川, 等.颈椎旁神经阻滞对颈椎间盘源性疼痛患者外周血细胞因子和T细胞亚群的影响[J].中国实验诊断学, 2012, 16 (9) :1619-1621.
[4]史玉泉, 周孝达.实用神经病学[M].上海:上海科学技术出版社, 2004.
[5] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].北京:中国医药科技出版社, 2012.
[6]赵毅, 陈秀清, 叶勇, 等.枕大神经痛的发病因素和治疗现状[J].南京军医学院学报, 2003, 25 (4) :306-308.
来源：中国民间疗法 作者：田雅姣 王卫强