偏头痛是一种常见的慢性神经血管疾病, 表现为头部单侧或双侧搏动性疼痛, 常伴有恶心、呕吐、畏声、畏光等症状, 具有迁延难愈、疼痛剧烈的特点, 严重影响人们的生活质量, 已成为一种慢性致残性疾病[1,2]。目前西医对偏头痛的发病机制尚未完全阐明, 主要有血管源学说、神经学说、三叉神经血管学说、遗传学说及离子学说等[3]。治疗上以镇静、止痛为主, 常应用非甾体类抗炎药、镇静剂、麦角胺制剂及钙离子拮抗剂等, 起效快, 但存在远期疗效欠佳、不良反应多、禁忌症多且易产生依赖等问题[1]。中医治疗头痛历史悠久, 尤其针灸疗效显著, 安全无副作用, 操作简单, 已被广泛接受。左常波是董氏奇穴发明者董景昌先生之嫡传弟子杨维杰的入室弟子, 是董氏奇穴在中国大陆的第一传人, 笔者米建平跟师左常波老师, 受其调血、调经筋、调气、治神此“三调一治”观点的启发, 运用刺络放血配合解结针法治疗偏头痛取得满意疗效。
1 偏头痛的病因病机
偏头痛归属于“偏头风”“脑风”等范畴, 病因也不外乎外感、内伤两个方面。外感四时六淫邪气皆能致人偏头痛, 从病位上看, 头为“诸阳之会”“清阳之府”, 居于人体最高位, 而“风性轻扬, 易袭阳位”“伤于风者, 上先受之”“高巅之上, 惟风可到”, 可见六淫之中, 风邪为主要病因, 又“风为百病之长”, 多兼夹寒、热、湿邪等上扰清窍, 阻遏清阳, 经络阻滞, 使脑络拘急或失养而发生偏头痛。内伤多由七情内伤、饮食劳逸、久病体虚或外伤瘀血导致肝、脾、肾等脏腑功能失调, 产生风、痰、瘀等病理产物, 留而不去, 居而不动, 阻滞气血而发为偏头痛。“不通则痛”是中医对各种痛症病机的总概括, 偏头痛也不例外, 发作时当以“急则治其标”为则, 以祛除邪气, 疏通经脉为先, 笔者运用刺络放血“调血”以祛邪外出, 解结针法“调经筋”以疏通经脉, 二者结合可快速有效镇痛。
2 刺络放血“调血”、祛邪外出
偏头痛病位在头部脑络, 手足六阳经、足少阴经、足厥阴经、任督冲脉、阴阳维脉及跷脉皆上注于头, 故脑内气血丰腴, 头中络脉逐层细分, 越到末梢越细小, 气血流动越缓慢, 形成了易入难出、病久入深、易滞易瘀的病理特点[4]。无论是外感还是内伤头痛, 最终均可因气血运行不畅, 不通则痛而出现偏头痛, 又因病程迁延, 邪困日久, 久病入络, 转变为瘀血头痛, 正如董氏奇穴“络病理论”讲述的“久病必瘀”“痛病必瘀”, 而瘀血形成又会进一步影响气血运行, 导致偏头痛不断加重, 迁延难愈。
根据《内经》“菀陈则除之”“血实者决之”“病在血, 调之络”的理论, 针对具有久病入络特点的偏头痛适合采用刺络放血疗法。刺络放血古称“启脉”“刺血络”“刺血疗法”, 具体是指用针将体表浮络刺破, 放出瘀血, 使恶血邪气尽出的方法, 以达到“无令恶血得入于经, 以成其疾”“泻其血脉, 浊气乃辟”的目的。故采用刺络放血, 祛邪外出, 祛瘀生新, 清窍得养, 通则不痛, 则偏头痛得除[5], 正如杨维杰所言“祛一分瘀血, 存一分生机”。
现代医学研究发现, 刺络放血可直接使部分致痛物质随血液排出, 减少致痛物质的生成和堆积, 改善微循环;可降解、灭活、转运各种超微量致痛物质, 阻断痛觉冲动产生;可抗凝、抗血小板聚集, 降低血液粘稠度;可调节血管舒缩功能, 提高血管壁内的痛阈值;可通过对神经-体液的综合调节而影响神经肌肉的功能[6]。最终改善头面部血液循环, 增强神经组织营养, 从而快速镇痛, 又经络畅通能长期维持镇痛疗效, 故刺络放血治疗偏头痛疗效显著。
2.1 刺络放血的操作
刺络是指刺病理上的络脉, 首先需通过视诊来发现血气异常充盛的络脉, 即病脉[7]。“久病必瘀”“有诸内必形诸于外”, 气血郁结, 脉络受阻, 则局部脉络浮现, 故偏头痛患者一般可在患侧太阳穴及大椎穴附近找到迂曲或增多的细小血管, 其颜色青紫或瘀暗, 正如《灵枢·九针十二原》所述:“血脉者, 在腧横居, 视之独澄”。根据《灵枢·血络论》曰:“奇邪而不在经者……血络是也……血脉盛者, 竖横以赤, 上下无常处, 小者如针, 大者如筋, 则而泻之万全也, 故无失数矣”。又《灵枢·官针》云:“络刺者, 刺小络之血脉也……以逐邪气而来血气”。王冰注《素问·藏气法时论》曰:“脉中血满, 独异于常, 乃气逆之诊, 随其左右, 有则刺之”。找到络脉后, 进行常规消毒, 再选取0.8号针头快速垂直将其刺破, 络脉较多时, 可选取集中最明显的2～3个点刺破, 见瘀血流出后, 将大小合适的火罐 (太阳穴1号罐, 大椎3号罐) 吸附于其上, 太阳穴行闪罐 (避免面部留罐出现罐印影响美观) , 边闪边用无菌纱块擦拭流出的瘀血, 大椎留罐5 min, 待瘀血尽数排出后, 用无菌纱块取罐并擦拭干净局部。
2.2 刺络部位的选取及浅析
太阳穴为经外奇穴, 位于少阳经附近, 《奇效良方》[8]曰:“太阳二穴……治眼红及头痛, 宜用三棱针出血……刺见血立愈”。又太阳穴在颞骨、颧骨、蝶骨及顶骨的交汇处, 局部神经血管丰富, 分布有颧面神经、面神经颞支和颧支、颞神经和颞浅动静脉等[9], 有丰富的出血源, 在太阳穴周围刺络放血, 可疏通宣泄局部瘀滞气血, 恢复经脉孔窍的濡养, 快速镇痛[10]。
大椎穴是督脉与手足三阳经的交会穴, 为诸阳之会, 气血经络所过之处, 气血均会于此而循督脉上传头颈, 是颈项之门户, 有益气壮阳、醒脑开窍、疏通气血之效, 为治疗头面诸疾的要穴。从解剖结构看, 布有第1肋间后动静脉背侧支、棘突间静脉丛、T1神经后支的内侧支等。选取大椎穴附近刺络放血, 可改善局部血液循环及神经营养, 调整督脉及六阳经所辖脑部区域功能, 促进周身气血运行, 扶正祛邪, 缓解偏头痛[11,12]。
3 解结针法“调经筋”、疏通经脉
《说文解字》中:“结, 缔也;缔, 结未解也”, “结”可理解为阻滞不通的病理产物[13]。“解结”为解开绳结之意, 在针灸学中引申为疏通郁结、通达经气之意, 是针对结之形成的治法。《灵枢·刺节真邪》中:“一经上实下虚而不通者, 此必有横络盛加于大经, 令之不通, 视而泻之, 此所谓解结也”“然后视其病, 脉淖泽者刺而平之, 坚紧者破而散之, 气下乃止, 此所谓解结也”, 明确指出通过视而泻之、刺而平之、破而散之的方法处理“结”, 即为解结。解结可通畅经脉, 是发挥“虚则补之, 实则泻之”的前提和关键[14]。“不通则痛”, 偏头痛除局部血脉瘀堵外, 循经还存在“结节”阻滞, 仅通过刺络放血, 病情易有所反复, 故还应结合解结针法“调经筋”来疏通经脉。解结针法是左常波老师在钻研传统经络、经筋学说、现代解剖学及软组织外科学的基础上所创立的一种针刺疗法。研究表明, 解结针法可松解粘连软组织, 放松肌筋膜, 改善微循环, 促进新陈代谢及炎症吸收消散, 促进组织修复, 达到消除卡压、疏通经络、消除症状的目的[15]。
3.1 解结针法操作
解结针法分为摸结取穴和针刺解结两个步骤。先摸结取穴, 嘱患者取坐位, 施术者在患者患侧颞部及颈项部循经切循按弹, 与健侧对比, 仔细查找圆形或条索状结节, 按压结节时患者有明显酸胀疼痛。确定结节后行针刺结节, 用左手拇指固定并感受结节的大小及硬度, 右手持汉医牌0.2 mm×40 mm毫针, 于结节上约0.5寸处顺肌纤维走向朝结节中心处快速透皮, 缓慢进针, 当感觉针下有包膜感时快速刺破, 刺中结节时左手拇指下能感觉到结节抽动后消失或变软, 偏头痛减轻, 即可出针, 出针时如有出血血肿则用棉签按压。《灵枢·九针十二原》述:“刺之要, 气至而有效”, 又《难经.七十八难》述:“其气之来, 如动脉之状, 顺针而刺之”, 解结针法气至的关键是“动脉之状”即“抽动感”, 若押手未感觉到抽动感, 可将针退至皮下再重复刺入2～3次, 若仍无抽动感, 则留针10 min后出针。针刺颈项部结节时要注意针尖方向斜下。
3.2 解结针法部位选择及浅析
解结针法针刺病灶时要选择最主要的阳性筋结点, 偏头痛病位属少阳经, 少阳经脉阻滞不通是偏头痛的关键病机。“经脉所过, 主治所及”, 循少阳经循行路线查找, 颞部多可在头维穴附近、颈项部多可在风池穴查找到阳性筋结点。
头维穴是足阳明胃经与足少阳胆经、阳维脉的交会穴, 有清头明目、活血通络、止痛镇痉之效, 分布有颞浅动静脉的额支、耳额神经分支、面神经额颞支等。除患侧颞部外, 颈项部也多存在阳性筋结点, 与偏头痛的产生密切相关。随着电子科技的进步, 低头族越来越多, 颈项部长期积累性劳损, 致使肌肉、韧带及筋膜等组织粘连、挛缩、增生, 卡压枕大、小神经, 二者与颞神经、眶上神经及枕动脉等均有广泛交通, 可引起上述神经血管支配区域的疼痛;同时, 颈项部肌群、韧带的长期痉挛疼痛, 使局部高代谢, 其代谢产物可引起偏头痛;另外, 局部力学失衡可引起颈椎小关节错位, 挤压刺激椎动脉, 使椎动脉痉挛引起椎-基底动脉供血不足而引起偏头痛[16]。在颈项部可沿风府、天柱、完骨、风池、颈百劳及颈夹脊穴等穴查找结节, 其中在风池穴周围最易找到阳性筋结点。风池穴[17]位在斜方肌和胸锁乳突肌之间, 分布有枕小神经和枕动、静脉的分支和属支, 深层有枕大神经查找到结节后。通过解结针法松解结节, 可调整肌张力, 松解局部组织粘连及痉挛, 祛除对神经血管的卡压, 调节植物神经, 抑制痛觉冲动的产生和传递, 促进血液循环, 消除无菌性炎症, 改善脑组织供血供氧[18], 达到疏通经络、活血化瘀、扶正祛邪的作用, 从而快速缓解偏头痛[13]。
4 验案举隅
黄某, 女性, 26岁, 2017年6月因左侧偏头痛1天就诊, 患者自毕业工作3年来, 每逢工作繁忙、压力大及受凉时, 则偏头痛发作, 自服消炎止痛类药物可缓解, 但服药后时有胃脘部胀痛, 胃纳差, 且偏头痛病情反复, 迁延不愈, 此次偏头痛为长时间伏案工作后发作, 自服消炎止痛药未见缓解, 严重影响工作及休息, 遂就诊。症见:精神疲倦, 左侧偏头痛, 呈持续搏动性, 纳眠差, 二便正常, 舌淡暗, 苔薄白, 脉弦。查体:大椎穴附近可见明显迂曲紫暗瘀络, 左侧头维穴、左风池及双百劳穴附近可寻及阳性筋结点。治疗:大椎刺络放血, 留罐5 min, 阳性筋结点施以解结针法。治疗后患者偏头痛迅速缓解, 再配以疏肝调神针法留针30 min, 嘱患者每周治疗1次, 4次治疗后偏头痛未再发。
按语:此患者因工作压力大, 情志不舒, 气行不畅, 气不运血行, 则成瘀, 气血瘀滞于脑络, 又患者长期伏案工作, 颈项部慢性劳损, 加之精神紧张或受凉, 则头部血管痉挛, 长期以往, 经脉不通, 不通则痛, 发为偏头痛;又气滞致运化失司, 故见胃纳差, 胃脘胀痛;舌淡暗, 苔薄白, 脉弦均为气滞血瘀之象, 故辨为“气滞血瘀”证。病急者治其标, 遂予刺络放血泄瘀化浊, 配以解结针法疏通经络, 则偏头痛立止, 在经络通畅的前提基础下, 再根据辨证行“实则泻之, 虚则补之”以维持疗效, 避免再发。
5 结语
偏头痛是临床常见病, 其危害主要体现在急性期, 发作时头痛显著, 影响生存质量, 故称“致残”, 又其反复发作, 故称“慢性致残”[19], 其治疗以快速止痛、持续止痛、减少再发、恢复功能为主要目的[20]。“不通则痛”是偏头痛产生的中医病机, 发作时当以“急则治其标”为则, 以祛除邪气、疏通经脉为先。根据左常波老师“三调一治”思想, 运用刺络放血“调血”以祛邪外出, 解结针法“调经筋”以疏通经脉, 二者结合可快速有效镇痛, 在经脉通畅的前提下, 再“缓则治其本”, 根据辨证“调气”以维持疗效。刺络放血结合解结针法治疗偏头痛的治疗方法取穴少, 操作时间短, 操作针对性强, 方法易掌握, 安全无副作用, 疗效确切, 可考虑在临床偏头痛治疗中推广应用。
来源：针灸临床杂志 作者：林立君 米建平