经方配合贺氏三通法治疗原发性三叉神经痛体会
原发性三叉神经痛是指在三叉神经分布区域内短暂的反复发作性剧痛, 临床上以单侧面颊部和上下颌部 (第2、3支) 最为常见, 额部 (第1支) 很少发生, 轻触鼻翼、颊部可诱发[1]。本病属于中医“面风”“颊痛”“齿槽风”等范畴[2]。
笔者作为国医大师贺普仁教授传承弟子, 在临床擅长经方与三通法配合应用, 在一些疑难杂症上常会获得显著疗效。现介绍笔者治疗原发性三叉神经痛的一点思路, 以飨读者。
病因病机
本病多与外感邪气、情志不调、外伤等有关, 病位在面部, 主要与手、足三阳经、厥阴经密切相关。基本病机是气血阻滞, 不通则痛[3]。
现行《中医内科学》教材中多没有提及本病。有医家参照现行教材对头痛的描述将面痛的病因病机分为外感与内伤两大类。外感者多以风寒者为多, 其次为外感风热。病机为外邪阻滞经脉, 气血运行不畅, 不通则痛。内伤者, 多与肝、脾、肾功能失调有关, 或肝郁气滞化火;或脾失健运, 痰湿内生, 郁而化热生火;或气血生化不足, 不荣则痛;或肾水亏虚, 水不涵木, 肝阳上亢而化火。此外, 外伤或久病入络, 可致瘀血内阻而为病。不论外感、内伤, 日久均会导致气血阴阳不足, 虚实夹杂之复杂证候[4]。
《证治准绳》曰:“面痛皆属于火……暴痛多实, 久痛多虚。高者抑之, 郁者开之, 血热者凉血, 气虚者补气。不可专以苦寒泻火为事”。《张氏医通》亦提出“面痛皆因于火, 而虚实之殊”。这两本医籍中均阐述了面痛有虚实之分。
辨证论治
1.外感风寒型
常因感受风寒而诱发, 痛处遇寒则甚, 得热则轻, 面部有发紧感, 口不渴, 舌淡, 苔薄白, 脉浮紧[5]。治则:疏风散寒;方药:川芎茶调散或麻黄细辛附子汤加减。
川芎茶调散出自《太平惠民和剂局方》。本方所治为风邪外袭, 阻遏清阳所致的头面痛。川芎活血止痛, 取“治风先治血, 血行风自灭”之意。薄荷、荆芥辛散轻扬, 疏风止痛, 清利头目。羌活、白芷、细辛、防风疏风散邪止痛。服时用清茶调服, 取其苦凉轻清, 清上降下, 使升中有降, 不致升散太过。诸药合用, 疏风散寒止痛。
若患者不见浮紧之脉, 但见沉细无力, 说明其素有阳气不足, 阳虚而外受寒邪, 寒凝太阳经脉, 考虑为太阳少阴两感证, 则用麻黄细辛附子汤治疗。
此方出自《伤寒论》:“少阴病, 始得之, 反发热, 脉沉者, 麻黄细辛附子汤主之”。麻黄发汗解表, 附子温肾助阳, 麻黄行表以开泄皮毛, 驱邪于外, 附子温里以振奋阳气, 鼓邪达外。细辛既能祛风散寒, 助麻黄解表, 又可鼓动肾中真阳之气, 协附子温里。三药并用, 补散兼施。
针刺取穴:风府, 风门, 肺俞, 四白, 下关, 地仓, 合谷, 太冲, 阿是穴[3]。配穴:眼部疼痛加攒竹、阳白;上颌部疼痛加巨髎、颧髎;下颌部疼痛加夹承浆、颊车。操作:先用贺氏温通法即火针快速点刺风府、风门、肺俞、阿是穴;然后选用贺氏微通法即毫针刺余穴, 泻法, 留针30min[6]。
风门、肺俞为足太阳膀胱经穴。风府为督脉穴。《素问·热论篇》云:“巨阳者, 诸阳之属也, 其脉连于风府, 故为诸阳主气也”, 督脉主一身阳气, 太阳为诸阳之首, 是藩篱之本, 风府为督脉穴位, 为邪气易于出入之所。火针能鼓舞人体阳气, 激发经气, 火针点刺风府、风门、肺俞可补益阳气, 散风祛邪[7], 对于面部痛点, 恩师贺普仁教授常用火针直接快速点刺以温经止痛。四白、下关、地仓疏通面部经络;合谷、太冲分别为手阳明、足厥阴经穴, 两经均循行于面部, 两穴相配为“开四关”, 可疏风通络止痛。
2.外感风热型
多在感冒发热之后, 痛处有灼热感, 口微渴, 舌边尖红, 苔薄黄, 脉浮数[5]。治则:祛风清热;方药:芎芷石膏汤加减。
芎芷石膏汤出自《医宗金鉴》。石膏清热泻火, 菊花散风清热, 川芎、白芷祛风止痛, 取“火郁发之”之义。因羌活、藁本辛温, 可去之不用。诸药合用, 祛风清热止痛。
针刺取穴:大椎, 四白, 下关, 地仓, 合谷, 太冲, 曲池, 阿是穴。配穴:眼部疼痛加攒竹、阳白;上颌部疼痛加巨髎、颧髎;下颌部疼痛加夹承浆、颊车。操作:先用贺氏强通法即三棱针快速点刺面部阿是穴, 使其出血数滴, 大椎穴点刺放血后拔罐, 留罐5～10min;然后选用贺氏微通法即毫针刺余穴, 泻法, 留针30min[6]。
大椎为督脉穴, 点刺放血可清热泻火, 曲池为手阳明大肠经合穴, 可祛风清热。阿是穴 (痛点) 点刺放血可通络止痛。
3.痰火上扰型
面部闷胀灼痛, 头昏沉, 胸闷脘满, 舌红苔黄厚腻, 脉弦滑[5]。治则:清热化痰泻火;方药:黄连温胆汤加减。
黄连温胆汤出自唐代孙思邈《备急千金要方》。半夏、陈皮、茯苓燥湿化痰, 降逆止呕。枳实、竹茹、黄连清热化痰, 降逆止痛。诸药合用清热化痰, 降逆止痛。
针刺取穴:四白, 下关, 地仓, 合谷, 太冲, 内庭, 天枢, 丰隆, 阿是穴。配穴:眼部疼痛加攒竹、阳白;上颌部疼痛加巨髎、颧髎;下颌部疼痛加夹承浆、颊车。操作:先用贺氏强通法即三棱针快速点刺内庭、阿是穴, 使其出血数滴;然后选用贺氏微通法即毫针刺余穴, 泻法, 留针30min。
内庭为足阳明胃经荥穴, 点刺放血可清泄胃火, 天枢为大肠募穴, 丰隆为足阳明胃经络穴, 天枢配丰隆可化痰降逆, 通络止痛。
4.阴虚阳亢型
阵发性抽搐样剧痛, 颧红, 烦热, 失眠健忘, 腰酸无力, 舌红少苔, 脉细弦数[5]。治则:滋阴潜阳;方药:芍药甘草汤合小柴胡汤加减[8]。
小柴胡汤最早见于《伤寒论》。不仅能和解少阳, 还可通调三焦。方中柴胡入肝胆经, 善升阳达表, 舒肝木之滞, 宣畅气血, 疏散退热;黄芩能清胸腹之热;半夏归脾胃肺经, 化痰散结, 与生甘草共同调节脾胃功能。
芍药甘草汤出自《伤寒论》。主治津液受损、阴血不足、筋脉失濡所致诸证。芍药与甘草配伍可达酸甘化阴、养血柔肝、缓急止痛之功。
针刺取穴:四白, 下关, 地仓, 合谷, 太溪, 行间, 耳尖, 阿是穴。配穴:眼部疼痛加攒竹、阳白;上颌部疼痛加巨髎、颧髎;下颌部疼痛加夹承浆、颊车。操作:先用贺氏强通法即三棱针快速点刺行间、耳尖、阿是穴, 使其出血数滴;然后选用贺氏微通法即毫针刺余穴, 泻法, 留针30min。
行间为足厥阴肝经荥穴, 配合耳尖放血可平肝潜阳, 泻火止痛;太溪为足少阴肾经原穴, 可补肾阴以降肝火。
5.气滞血瘀型
面部抽搐样疼痛或刺痛, 痛处固定不移, 舌质紫暗, 苔薄白, 脉弦紧或涩[5]。治则:活血化瘀, 行气止痛;方药:四逆散合通窍活血汤加减。
四逆散出自《伤寒论》。柴胡入肝经, 既可疏肝解郁, 又可升清阳, 引阴从阳, 顺接阴阳。配枳实“一升一降”, 通利少阳三焦气机, 助脾散精;配芍药“一气一血”, 既补养肝血, 又条达肝气;甘草调中, 与芍药相配, 酸甘养阴, 以阴调阳。诸药合之, 枢机运转, 气机宣畅, 阳气通而气血行, 阴阳调而水火济, 诸证则愈[9]。
通窍活血汤出自《医林改错》。方中麝香、生姜、葱白温通窍络。桃仁、红花、川芎、赤芍活血化瘀, 大枣健脾益气。诸药合用可活血化瘀、通窍止痛。
针刺取穴:四白, 下关, 地仓, 合谷, 太冲, 三阴交, 膈俞, 耳尖, 阿是穴。配穴:眼部疼痛加攒竹、阳白;上颌部疼痛加巨髎、颧髎;下颌部疼痛加夹承浆、颊车。操作:先用贺氏强通法即三棱针快速点刺耳尖、阿是穴, 使其出血数滴, 膈俞点刺放血后拔罐, 留罐5～10min;然后选用贺氏微通法即毫针刺余穴, 泻法, 留针30min。
三阴交为足三阴经交会穴, 泻之可活血化瘀, 膈俞为血会, 配合耳尖放血可活血化瘀而止痛。
典型病例
患者某, 女, 65岁。2017年11月24日初诊。主诉:右侧面部疼痛半年余。患者自半年前开始无明显诱因出现右侧面部疼痛, 间歇发作, 发作时如电击样放射性疼痛, 部位以面颊上、下颌部为主, 每因刷牙、洗脸、说话、吃饭而诱发, 在外院做头颅核磁未见异常, 诊为“三叉神经痛”, 经多种中西医治疗而效果不显。现症见:右颊部阵发抽搐样剧痛, 头晕, 时有耳鸣, 心烦易怒, 口干口苦, 腰酸无力, 纳可, 眠差, 大便时干, 小便可, 舌暗红, 有瘀斑, 少苔, 脉细弦。西医诊断:原发性三叉神经痛;中医诊断:面痛, 辨证为阴虚阳亢型。
患者年过六旬, 肾阴已亏, 水不涵木, 肝阳上亢化风生火, 循经上扰, 面部经脉阻滞, 气血运行不畅, 不通则痛。治当滋阴潜阳, 息风解痉, 通络止痛。以小柴胡汤合芍药甘草汤加减。处方:柴胡10g, 黄芩12g, 法半夏9g, 白芍40g, 栀子10g, 夏枯草15g, 赤芍15g, 鸡血藤30g, 怀牛膝15g, 山萸肉12g, 生龙骨 (先煎) 30g, 生牡蛎 (先煎) 30g, 玄参20g, 甘草10g。7剂, 水煎服, 每日1剂, 分早晚两次温服。针刺取穴:四白, 下关, 地仓, 颧髎, 夹承浆, 合谷, 太溪, 行间, 耳尖, 阿是穴。操作:先用贺氏强通法即三棱针快速点刺行间、耳尖、阿是穴, 使其出血数滴, 颜色由暗变鲜红为止, 每周3次;然后选用贺氏微通法即毫针刺余穴, 泻法, 留针30min, 每周3次。
二诊 (2017年12月1日) :右颊部抽搐样剧痛明显减轻, 头晕减轻, 仍口干口苦, 耳鸣如前, 时大便干结, 眠差, 小便可;舌暗红, 有瘀斑, 少苔, 脉细弦。处方:上方加磁石 (先煎) 30g, 改玄参30g, 7剂, 水煎服, 每日1剂, 分早晚2次温服。针灸取穴加四神聪、神庭、天枢, 余穴同前, 操作同前。
三诊 (2017年12月8日) :面部疼痛症状基本痊愈, 仍耳鸣, 纳可, 眠差, 二便正常, 舌红、苔薄白, 脉细弦。上方继服7剂。针灸取穴改为百会、神庭、四神聪、角孙、翳风、耳门、听宫、听会、中渚、足临泣、太溪、筑宾。又治疗1周诸症基本痊愈。
小结
原发性三叉神经痛是一种顽固性难治之证, 常缠绵难愈。临床上应注重辨证论治, 针药结合。
贺普仁教授经过多年临床实践总结出“气滞则病, 气通则调, 调则病愈, 针灸治病就是调理气机”的学术观点, 于20世纪80年代形成了“病多气滞”的病机学说和“微通法”“温通法”“强通法”组成的“三通法”理论。微通法以毫针疗法为代表, 通过刺激穴位并施用一定的补泻手法进行微调以疏通经络, 调和气血, 达到邪去正复的目的。温通法是以火针疗法为代表, 还包括温针、艾灸等, 通过鼓舞人体阳气, 激发经气, 以温通经络, 调畅气血。强通法包括放血疗法及拔罐疗法。《灵枢·小针解》载:“菀陈则除之者, 去血脉也”。放血疗法可祛除瘀滞、强通经络。笔者通过多年临床实践发现, 对于三叉神经痛急性发作的患者, 放血疗法可起立竿见影效果, 而且出血量越大, 止痛效果越好。
笔者治疗本病常用经方配合贺氏三通法, 根据不同情况选用不同经方, 并辨证选用三通法, 或温通, 或强通, 或微通, 或三法合用, 往往会取得较显著的疗效。正符合张仲景所提出的“观其脉证, 知犯何逆, 随证治之”的辨证论治思想。
参考文献
[1]贾建平.神经病学.6版.北京:人民卫生出版社, 2008:888
[2]王永炎, 张伯礼.中医脑病学.北京:人民卫生出版社, 2007:549
[3]梁繁荣, 王华.针灸学.4版.北京:中国中医药出版社, 2016:218
[4]王永炎, 严世芸.实用中医内科学.上海:上海科学技术出版社, 2009:613-615
[5] 陈贵廷, 杨思澍.实用中西医结合诊断治疗学.北京:中国医药科技出版社, 1991:227
[6]贺普仁.贺普仁针灸三通法.北京:科学出版社, 2014:35-39
[7]王桂玲.贺普仁火针疗法.北京:北京科学技术出版社, 2016:21
[8]李伟.芍药甘草汤抗炎镇痛作用的实验研究.中外医学研究, 2012, 10 (27) :143-144
[9]魏丹霞, 谭艳云, 李青, 等.国医大师郭子光“厥阴少阳为枢”四逆散方证释义及临床应用.中华中医药杂志, 2017, 32 (7) :2986-2988
来源：中华中医药杂志 作者：王桂玲