天容穴治疗偏头痛医理略考
偏头痛属于中医学的“头风”范畴, 以反复发作、或左或右、来去突然的剧烈头痛为主要表现, 在古代文献中多被称为“偏头风”“偏正头风”“偏头痛”“脑风”等范畴[1]。针灸临床中治疗偏头痛主要以局部取穴结合循经远端取穴为主, 辨经络为总纲, 辨病与辨证相结合进行治疗[2], 在所取的众多穴位中, 有研究者在临床中取天容穴治疗偏头痛[3], 效果肯定, 但缺少相关的中医理论依据。笔者结合古现代文献对天容穴进行考究, 分析天容穴治疗偏头痛医理, 可能与天容穴所属经脉有关, 因此, 文中主要分析天容穴经脉归经的争议, 从各相关经脉的循行、病候以及经别理论进行论述, 最终结论与目前理论有些许出入, 内有欠妥之处, 还望同道指正。
古代文献中天容穴主治范围
“手太阳穴一十九……天窗天容上颧髎, 却入耳中循听宫”, 语自元代滑寿《十四经发挥》, 文中在介绍手太阳小肠经循行时, 天容穴属小肠经, 在教材中介绍其主治“胸痛, 气喘;耳聋;咽喉肿痛, 瘿气, 颈项肿痛”[4], 未提及偏头痛, 在《针灸甲乙经》《千金方》《外台秘要》《针灸大成》等古籍中亦均不外乎气喘、胸痛、咽喉、颈项部疾患, 对于头痛疾患均未提及[5];根据经脉所治疾患, 在《灵枢·经脉》中指出:小肠经经脉病候“是动则病, 嗌痛, 颔肿, 不可以顾, 肩似拔, 臑似折。是主‘液’所生病者, 耳聋, 目黄, 颊肿, 颈、颔、肩、臑、肘臂外后廉痛”;天容穴治疗疾患亦与小肠经出现病候大部吻合, 且均无头痛之症。
现代研究中天容穴与偏头痛的关系
在现代研究中, 天容穴是治疗偏头痛的有效穴位, 如有学者在治疗偏头痛时单纯取天容穴, 平补平泻后进行电针刺激, 治疗偏头痛患者100例, 疗效显著[6];局部解剖显示, 在天容穴内部分布有耳大神经的前支、面神经的颈支, 深层为交感神经干的颈上神经节[7], 通过针刺可以调节颅内外血管的舒缩功能及神经内分泌失调的状态, 并且有针刺治疗偏头痛的临床研究中专门提出在偏头痛的发作与缓解期均应使用天容穴[8];通过对天容穴的刺激, 可以对无先兆性偏头痛患者进行双向调节脑动脉血流速度和脑功能[9];动物实验同样证实天容穴可能通过抑制硬脑膜神经源性炎症的机制进行治疗偏头痛[10]。因此, 不管临床还是基础研究中, 目前均证实天容穴治疗偏头痛的疗效确切, 但是为何古代文献中未提及, 笔者认为可能与天容穴自古存在的争议密切相关。
天容穴归属争议
天容穴定位“在耳下曲颊后”[11], 以1978年版《针灸学》至今《经络腧穴学》 (十三五) 教材均将天容穴归属于手太阳小肠经[4,12], 但教材中注释足少阳胆经经脉循行中, “足少阳胆经……沿颈侧部, 行手少阳三焦经之前 (经天容) ”[13], 文中天容穴非经脉交会穴, 独属小肠经[4,13]。究其原因, 虽然《灵枢·本输》中指出“缺盆之中, 任脉也……四次脉足少阳也, 名曰天容”, 穴属足少阳经, 但天容穴在《灵枢·根结》中后世不同版本注释存在争议, 书中记载“足少阳根于窍阴, 溜于丘墟, 注于阳辅, 入于天容、光明也”, 语出于隋朝杨上善编注《黄帝内经太素》, 其中解释“天容在耳下曲颊后, 足少阳正经也”, 并且《经穴汇解》中对天容穴的解释为“手少阳脉气所发。手当作足”;但明代马莳撰《黄帝内经灵枢注证发微》中指出此处“天容当作天冲”, 并且在《类经·诸经根结开阖病刺》中, 明代著名医家张景岳注释中亦指出, “足少阳根于窍阴, 溜于丘墟, 注于阳辅, 入于天容、光明也。天容乃手太阳经穴, 此在头者当为天冲, 在足者为光明也”。另外仍有部分医家认为天容穴属手少阳三焦经, 如西晋皇甫谧之《针灸甲乙经·颈凡十七穴第十二》认为“天容, 在耳曲颊后, 手少阳脉气所发”, 并且在“足少阳根于窍阴, 溜于丘墟, 注于阳辅, 入于天容、光明也”的天容穴后注释为“疑误”, 说明皇甫谧认为天容穴为手少阳三焦经所属。
天容穴归属分析
1.结合经脉循行进行分析
天容穴归属确实存在争议, 不同医家注释各异, 其中不能排除延误现象, 但《灵枢·根结》原文中记录“入于天容、光明也”属实, 因此当代亦有医家仍认为应属于足少阳胆经[5,12,14], 笔者在尊重原文基础上主要通过记载中足少阳胆经、手少阳三焦经和手太阳小肠经经脉循行进行综合分析, 循行原文皆推《灵枢·经脉》, 胆经在头颈部“起于目锐眦, 上抵头角, 下耳后, 循颈, 行手少阳之前, 至肩上, 却交出手少阳之后, 入缺盆”, 应从风池穴经过天容穴“行于手少阳之前”至肩井穴 (手足少阳经、足阳明经和阳维脉交会穴) , 然后交于大椎 (督脉、手足三阳经交会穴) , 与小肠经、三焦经共入缺盆;而小肠经入缺盆后, 络心属小肠, 然后从缺盆循颈经天窗穴、天容穴“上颊”, 因此天容穴可能是小肠经与胆经交会于此。
2.结合经别理论进行分析
在经别理论中介绍, 十二经别从十二经脉另行分出, 深入体腔, 以加强表里相合关系的支脉, 成为“别行之正经”。其“离、合、入、出”分布特点中的“出”主要指从头项部出来, 阳经经别“合”于原经脉, 《灵枢·经别》中记载“足少阳之正, 绕髀……属胆, 散之上肝, 贯心, 以上挟咽, 出颐颔中……合少阳于外眦也”, 颐颔即天容穴处[13], 因此加强表里相合关系的足少阳胆经的经别过天容穴, 并且与足少阳胆经合于目外眦, 从而扩大了经穴的主治范围。在清代周学海在《形色外诊简摩》中如此记载“胆正脉出颐颔中”, 从而可以推断出作者亦推崇胆经过天容穴;并且清代吴谦在《订正仲景全书伤寒论注》中也指出“少阳者, 胆经也。其脉起于目锐眦, 从耳后入耳中, 挟咽出颐颔”。因此从这一侧面也证明了天容穴与胆经的关系。
3.结合病候主治进行分析
天容穴主治范围在《普济方》中记载较全面, 有“颈项强、耳鸣、颔痛、齿噤、喉痹、胸满、咳逆上气、喘、痰涎、呕吐”, 在足少阳胆经经脉症候中, “口苦, 善太息, 心胁痛, 不能转侧, 甚则面尘脱色, 体无膏泽……是主骨所生病者, 头痛, 颔痛, 目锐眦痛, 缺盆中肿痛”, 对比小肠经症候“嗌痛, 颔肿, 耳聋, 目黄, 颊肿”和三焦经症候“耳聋, 浑浑焞焞, 嗌肿, 喉痹……汗出, 目锐眦痛, 颊肿”, 在主治疾患方面与小肠经、三焦经符合程度较高, 争议中所述的3条经脉, 只有在胆经的病候主治中有头痛病证, 而天容穴治疗偏头痛的作用在现代研究中确实存在, “经脉所过, 主治所及”, 推测天容穴治疗偏头痛机制当属足少阳胆经所过腧穴所致。古籍中因为天容穴的归属一直存在争议, 所以对于其治疗疾病中无头痛一症亦不能排除延误现象的存在。
小结
鉴于古代医家对于经络理论的研究与探讨, 以及临床实践的证明, 这其中不能排除历代医家出于对前代医籍的尊重而导致的延误现象, 综合现代医家的理论分析、临床实践和现代方法学的研究, 天容穴应该作为足少阳胆经与其他经交会穴存在, 所以能够治疗胆经的部分疾病, 因此笔者认为这一点应作为天容穴治疗偏头痛的主要理论依据。
参考文献
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来源：中华中医药杂志 作者：周传龙 包洁 邵晓梅 崔秋月 梁宜 高宏 方剑乔