紧张型头痛 (Tension-type headache, TTH) 是临床上最常见的原发性头痛之一, 以往被称为紧张性头痛 (tension headache) 或肌收缩性头痛, 是双侧枕部或全头部紧缩或压迫性的头痛, 约占临床上全部头痛的40%[1], 具有发病率高、根治困难及对生活质量影响严重的特点, 有非常高的社会经济影响。紧张型头痛的治疗可以分为发作期的治疗和预防性治疗, 发作期对镇痛药物过度依赖甚至还容易导致药物滥用性头痛 (Medication-overuse headache, MOH) 。
中医学把本病归属于“头痛”“头风”范畴, 通常认为由于外感或内伤因素致使脉络绌急或失养, 清窍不利所引起, 中医认为头风病系指以头痛反复发作、屡触屡发、经久不愈为主症的疾病。自2015年广东省中医院成立符仲华浮针医学名中医药专家传承工作室以来, 导师招远祺主任中医师团队继承符仲华学术思想, 运用浮针治疗频发性紧张型头痛取得较好的临床疗效, 为进一步规范研究其安全性及疗效, 本研究经广东省中医院伦理委员会 (编号:Y2017-193-01) 审核通过, 以公开招募志愿者方式, 选取广东省中医院在2017年至2018年期间门诊和住院部的紧张型头痛患者为研究对象, 对其随机分组研究, 取得了较为满意的结果, 现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
在2017年11月—2018年5月期间, 广东省中医院门诊和住院部招募纳入共60例频发性紧张型头痛患者, 脱落3例 (其中浮针组1例, 传统针刺组2例) , 完成57例, 其中男性11例, 女性46例。患者的最高年龄为65岁, 最低年龄为20岁, 平均年龄 (46.49±13.33) 岁。所有纳入患者均符合频发性紧张型头痛的诊断标准。病程在3～240月之间, 平均病程为 (41.47±62.28) 月。文化程度为小学2例, 初中13例, 中专或高中18例, 大专或本科22例, 研究生及以上2例。头痛程度视觉模拟评分法 (Visual analogue scale, VAS) 评分在4.0～10.0分, 平均头痛程度VAS评分为 (6.16±1.44) 分;头痛指数在12至225之间, 平均头痛指数为 (73.93±47.27) 。随机分组后, 两组患者在性别、年龄、病程、文化程度和病情等方面无显著性差异 (P>0.05) , 具有可比性。见表1。
表1 两组患者一般资料比较
1.2 纳入标准
符合2013年国际头痛协会指定的头痛分类第3版 (ICHD-3) [2]中的频发性紧张型头痛 (Frequent episodic tension-type headache) 诊断标准;病程超过3个月;就诊时正处于头痛发作期, 未服用止痛药物;年龄在18～65岁之间;患者本人签署知情同意书。
1.3 排除标准
(1) 合并其他类型的原发性头痛 (如偏头痛、丛集性头痛、药物依赖性头痛等) ; (2) 颅内器质性病变引起的头痛及其他继发性头痛; (3) 在纳入前1月内接受针灸治疗者; (4) 在纳入前1月内接受预防紧张型头痛药物治疗者; (5) 有凝血功能障碍者; (6) 拟针刺部位有严重的皮肤病或感染; (7) 有严重脏器功能障碍者; (8) 精神障碍 (如明确的抑郁症等) ; (9) 孕妇及哺乳期妇女。
1.4 剔除标准
(1) 研究过程中出现严重并发症或本身疾患急性加重者; (2) 依从性差, 未能服从医师安排及积极配合治疗者; (3) 治疗过程中擅自参加其他与本病相关治疗者。
1.5 脱落标准
(1) 自行退出本研究者; (2) 随访期间因各种原因失访者。
1.6 随机和盲法
采取简单随机化方法, 受试对象总数=60, 使用Excel生成1组随机数, 按随机数的升序排列, 将浮针组和传统针刺组按照1∶1的比例, 随机分配至浮针组和传统针刺组, 并将随机结果制备随机卡片及随机信封。合格病历进入试验时, 根据具体进入的先后次序按信封上的序号拆开信封, 依照随机卡片上的提示进行分组。本研究无法完全采用盲法, 只在随机分组资料保管和疗效评价时由研究者之外的专业人员来进行, 减少来自研究者主观因素所造成的偏倚。
2 治疗方法
2.1 传统针刺组
取穴:百会、太阳 (双) 、风池 (双) 、合谷 (双) 、太冲 (双) 、内关 (双) 。使用0.25 mm×25 mm毫针, 安尔碘常规消毒后针刺, 采用均匀的提插补泻手法, 施针行泻法运针5 min, 先深后浅, 轻插重提, 提插幅度大, 频率快, 留针30 min, 在第1周的第1～5天, 每天操作1次 (共操作5次) 。
2.2 浮针组
患者取端坐位, 身体放松, 确定患肌, 安尔碘常规消毒, 以上臂外侧前缘中央段为进针点, 针尖由下向上, 指向病痛处, 针体在皮下疏松结缔组织中向前推进, 皮肤表面可见线状隆起, 运针深度一般以软套管全部埋入皮下为度。进针后以拇指为支点, 示指和环指一前一后做扇形扫散, 频率为100次/min, 扫散时间约2 min。操作完毕后抽出不锈钢针芯, 将塑料软套管留置皮下, 胶布固定。留置5 h后将软套管拔出, 嘱患者起管后勿沾水, 留管期间患者可照常活动。
再灌注活动: (1) 胸锁乳突肌:患者头部稍微偏向健侧, 使胸锁乳突肌拉伸至最大幅度, 医者手固定患者头部, 让患者同向偏头并绷紧, 医者给予阻抗10 s后告知患者放松; (2) 头夹肌:患者头部前屈并轻微旋转至健侧, 使头夹肌拉长至最大幅度, 然后医者手固定患者后枕部, 让患者后伸颈部肌肉并绷紧, 医者给予阻抗10 s后告知患者放松; (3) 上斜方肌:患者耸肩向两耳部位靠拢, 医者手掌放置患者肩部, 给予阻抗10 s后告知患者放松, 双肩下移置初始位置; (4) 颞肌、咬肌:让患者作咬合动作, 10 s后告知患者放松。以上动作均为患者肌肉紧绷与放松重复交替3次。
同法处理对侧。在第1周的1天、第3天、第5天分别操作1次 (共操作3次) 。
分别对首次治疗后24 h内和治疗结束后1个月随访时患者的VAS评分、头痛发作频率及持续时间等进行信息汇总并进行统计分析。
3 疗效标准
参照国家中医药管理局全国脑病急症协作组《头风诊断与疗效评定标准》[3], 着眼于疼痛程度、持续时间、发作频率的缓解情况。疼痛程度:采用临床上较为通用的视觉模拟评分法 (Visual analogue scale, VAS) ;头痛指数:采用月平均发作的疼痛程度计分乘以月平均疼痛持续时间乘以月发作次数之积。疗效百分比= (治疗前头痛指数-治疗后头痛指数) /治疗前头痛指数×100%。 (1) 显效:疗效百分比为55%～100% (含55%) ; (2) 有效:疗效百分比为20%～55% (含20%) ; (3) 无效:疗效百分比在20%以下。
4 统计方法
临床观察数据录入Excel表格, 录入完成后将其导入SPSS17.0软件进行统计学分析, 计数资料计算构成比采用卡方检验或Fisher精确检验, 计量资料符合正态分布且满足方差齐性检验时, 计算x珋±s, 组间对比采用独立样本t检验, 组内对比采用配对t检验;不符合正态分布且不满足方差齐性检验时, 采用秩和检验。以上均取双侧检验, 并当P<0.05时认为差异具有统计学意义。
5 治疗结果
5.1 两组患者各时间点VAS评分比较
在进入临床观察前, 两组患者视觉模拟疼痛评分差异无统计学意义, 在经过首次不同的手段治疗后, 两组患者VAS评分出现差异, 浮针组 (3.10±1.95) 较传统针刺组 (1.68±1.81) 降分程度更明显, 经配对样本t检验后, P<0.01, 因此认为浮针较传统针刺具有更显著的即时镇痛效果;两组患者组内对照发现, 治疗后VAS评分较治疗前降低明显 (P<0.01) 。在治疗结束后经历28天的观察后, 两组患者的VAS评分再次趋于一致, 浮针组 (4.41±1.73) , 传统针刺组 (5.14±2.10) , 差异无统计学意义 (P>0.05) , 且两组患者组内对照发现, 治疗后VAS评分均较之于治疗前降分明显 (P<0.05) , 说明在短期镇痛作用来看, 两种治疗手段都具有一定的疗效, 且两者疗效相当。见表2。
表2 两组患者治疗前后各时间点VAS评分比较
注:与治疗前比较, ▲P<0.05, ▲▲P<0.01;与传统针刺组比较, ??P<0.01。
5.2 两组患者治疗前后头痛指数比较
两组患者综合了月发作次数、持续时间和头痛程度, 得出头痛指数评分, 在接受治疗前两组患者的头痛指数均值差异无统计学意义 (P>0.05) 。在经历不同的治疗手段后两组患者的头痛指数仍未出现显著统计学差异 (P>0.05) , 但在组内对照发现, 两组患者治疗后的头痛指数均较治疗前有明显的下降 (P<0.01) , 差异存在统计学意义, 说明在综合疗效方面, 两种治疗手段都具有一定的疗效, 且两者疗效相当。见表3。
表3 两组患者治疗前后头痛指数比较
注:与传统针刺组比较, ?P<0.05。
5.3 两组患者临床疗效比较
浮针组与传统针刺组疗效比较, 浮针组总有效率为100%, 传统针刺组总有效率为82%, 经确切概率法分析, 差异具有统计学意义 (P=0.02<0.05) , 结果说明浮针组临床疗效比传统针刺组疗效更优。见表4。
表4 两组患者治疗后临床疗效比较[例 (%) ]
注:与传统针刺组比较, ?P<0.05。
6 讨论
“筋”为“五体”之一, 十二经筋 (Twelve muscle regions) 是十二经脉之气结聚散络于筋肉关节的体系, 是附属于十二经脉的筋肉系统, 经筋的作用主要是约束骨骼, 利于关节屈伸活动, 以保持人体正常的运动功能[4]。《素问·痿论》曰:“宗筋主束骨而利机关也”。经筋为病, 多为转筋、筋痛或驰纵等。经筋病, 又称为筋伤, 主要表现为经筋所分布之处筋肉挛急、掣引、痹痛、转筋、强直、弛缓或肢体不用等症。经筋病一说首载于《灵枢·经筋》篇, 经云:“经筋之病, 寒则筋急, 热则筋弛纵不收, 阴痿不用。阳急则反折, 阴急则俯不伸”。临床上, 有关于肌肉、肌腱、筋膜、骨膜及关节软组织等一系列与运动系统损伤有关的疾病, 往往可以归类为经筋病的范畴[5]。《类经·十二经筋结支别》曰:“经筋联缀百骸, 故维络周身, 各有定位, 虽经筋所行之部, 多与静脉相同, 然其所结所盛之处, 则惟四肢溪谷之间为最, 以筋会于节也;筋属木, 其华在爪, 故十二经筋皆起于四肢指爪之间, 而后盛与辅骨, 结于肘腕, 系于膝关, 联于肌肉, 上于颈项, 终于头面, 此人身经筋之大略也”。综上所述, 经筋病又分为筋急和筋纵两端, 筋急则表现为疼痛和屈伸不利为主, 具有牵掣、拘挛、强直、疼痛和重滞的特点;而筋纵则表现为肌肉组织萎缩、弛纵不收或痿软无力等。因形体过劳, 筋脉损伤, 气血运行失常, 不通或不荣致经筋拘急, 继而发生疼痛[6]。
根据紧张型头痛的发病机制、临床特点及病因病机, 考虑其属于经筋病中筋急的范畴, 经筋病的病理因素主要体现在“筋结”上, 筋结有两种属性: (1) 实质性筋结, 指的是在经筋病变部位 (病灶处) 扪及的结节或条索, 结节多见于肌腱的起止点、受力点、腱鞘部及关节等周围, 包括触压头痛的痛性结节;条索物则好发于肌肉丰富触, 弹拨之下有酸胀麻痛感, 其周围肌群多有紧张感。 (2) 感觉性筋结虽在医师指端下未触及结节或条索状之物, 但患者仍可自觉有酸、痛、麻、胀放射等异常感觉, 病灶可呈点状、块状、线状或区域分布[7]。结合筋结的特点, 考虑其与紧张型头痛的压痛点、触发点相吻合, 进一步支持紧张型头痛纳入经筋病的范畴。而在《灵枢·卫气失常》中曰:“筋部无阴无阳, 无左无右, 候病所在”, 并在《灵枢·经筋》篇中指出“以知为数, 以痛为腧”的治疗学理念。
浮针疗法则恰好在以下几个方面满足了经筋病的治疗要点: (1) 浮针的作用部位在皮下浅筋膜, 为经筋所在的范围; (2) 浮针疗法以病变的局部患肌为施针点的选择依据, 满足了经筋病之“候病所在”“以痛为腧”的治疗学要点; (3) 浮针在进针后以粗长的针体在皮下进行扫散动作, 并人为地突破了浅筋膜层增生黏连的纤维结缔组织; (4) 再灌注活动增强了浮针的疗效, 恢复组织液、血液的循环与代谢, 消除筋结这一经筋病的病理因素。本研究中, 浮针治疗紧张型头痛具有良好的疗效, 因此, 证实了浮针能针对频发性紧张型头痛“筋急而痛”的核心病机, 通过再灌注活动改善局部灌注状态、疏通瘀滞, 有效地治疗频发性紧张型头痛。
传统针刺则根据经络腧穴的理论, 循经取穴, 历代医家在针灸治疗头痛方面, 已经积累了丰富的经验, 多取头部、阳经腧穴, 针法上多行泻法。传统针刺具有调和阴阳、调整经络气血状态的作用, 同样可以达到改善头部血流状态的目的[8]。
随着现代解剖学的发展, 学者们发现肌硬膜桥能够把枕下区的解剖结构和病理生理特点相联系。肌硬膜桥是指在寰枕后关节和寰枢后关节之内, 存在链接肌肉和关节的链接组织桥。当枕下深层肌肉发生病理性改变的时候, 反常的作用力可以通过肌硬膜桥传递到对疼痛敏感的硬脊膜, 从而引起头痛[9]。研究发现当头部运动的时候, 脑脊液循环的流动速度明显改变, 因而认为头部活动可以为脑脊液的循环提供动力来源, 而肌硬膜桥则在此过程中发挥作用[10]。由于脑脊液循环的压力改变可以直接影响颅内压, 从而引起头痛, 隋鸿锦教授团队认为当枕下区的肌肉发生改变时, 通过肌硬膜桥的联结, 对背侧硬脊膜产生牵拉作用力, 进而影响脑脊液的循环压力, 导致慢性紧张型头痛的产生[11,12]。发作性紧张型头痛的发病机制被认为与来自于外周性肌筋膜触发点 (MTr Ps) 有关, 肌肉伤害性感受器致敏化导致其对疼痛的敏感性增加[13,14]。从现代医学角度看, 紧张型头痛的发生, 同样与筋膜、肌肉结构的病变相关, 因此治疗上, 亦可以从肌肉和筋膜着手。浮针疗法往往选择MTr Ps所在的患肌为切入点, 进行扫散及再灌注操作, 具有使MTr Ps的敏感性下降, 患肌得到松解的作用[15]。
在改善临床症状方面, 浮针和传统针刺能获得相似的治疗作用, 而在即时镇痛及总有效率方面, 浮针则比传统针刺手法更具优势。考虑存在这种差异的原因有: (1) 浮针治疗结束后, 将塑料软套管留置皮下5 h, 具有维持刺激的作用, 传统针刺手法使用金属毫针则不具备长时间留针的特点; (2) 传统针刺在选穴过程中为求保持干预措施的一致性, 仅选取常用穴位, 并没有对不同患者根据其临床特点进行穴位的增减。本研究中浮针疗法选取2个进针点, 行2次扫散手法加再灌注活动, 共3次治疗;而传统针刺疗法根据常用穴位, 选取11个进针点, 共5次治疗。从操作者的角度看, 在达到相似治疗效果的目标下, 浮针疗法具有更少的干预点和更少的干预次数的优点;从患者的角度看, 浮针疗法需要患者前往医院的次数更少, 医患耗费的时间成本更低, 即时镇痛效果更明显, 具有更便捷的优势, 值得进一步研究和推广。
来源：针灸临床杂志 作者：姚斯韵 向娇娇 林少琴 刘玲玲 崔志忠 冯曼莎 符仲华 招远祺