针灸治疗卒中后丘脑痛的文献研究
卒中后丘脑痛是脑卒中后较为常见的后遗症之 一， 为典型的卒中后中枢神经源性疼痛。1938 年 Ｒiddoch 在 “柳叶刀” Lancet 描述其为“比疼痛更糟 的疼痛” 和烧灼样濒死剧痛， 被认为是现在文献中 对丘脑痛最好的描述之一。1906 年 Dejerine 报道 6 例顽固性疼痛的丘脑综合征病例， 最早对丘脑痛 的特点进行描述 ［1 ］ 。近年来最大的前瞻性调查 ［2 ］ ， 纳入来自 35 个国家的 15 754 位缺血性中风患者， 发现 2． 7%的中风患者在 1 年后出现卒中后中枢神 经源性疼痛 ［2 ］ 。其患者通常出现感觉异常， 包括逐 渐严重的触觉与温觉的异常， 极大程度影响患者的 生活质量 ［3- 5 ］ 。目前， 卒中后中枢性神经源性疼痛 的发病机制尚不明确 ［6 ］ ， 也使其治疗方案的制定面 临挑战。
针灸运用于临床各种急慢性疼痛的治疗， 已构 成疼痛处理的有效措施之一， 在国内外得到广泛应 用。目前为止， 我国根据针灸的临床优势， 已经颁布 《循证针灸临床实践指南》 14 篇， 其中涉及疼痛的有 9 篇， 包括贝尔面瘫、 带状疱疹、 偏头痛、 神经根型颈 椎病、 肩周炎、 膝骨关节炎、 慢性萎缩性胃炎、 原发性 三叉神经痛和糖尿病周围神经病变。基于针灸对疼 痛疾病肯定的疗效与安全性， 目前运用针灸治疗卒 中后丘脑痛的临床研究已逐渐展开， 并且取得较好 的疗效。其中， 蒋振亚等 ［7 ］ 在1997 年通过针刺华佗夹脊穴治疗中风后丘脑自发性疼痛， 为针灸治疗该 疾患发表最早的临床报道。
本文收集1997 年至2017 年的国内外相关文献， 对目前针灸治疗卒中后丘脑痛的临床研究成果与设 计进行分析， 为进一步的深入研究提供数据支持。
资料和方法
一、 检索词
根据本文研究方向， 确定的检索词 : “卒中后” 、 “中风后 ” 、 “疼痛” 、 “中枢性疼痛” 、 “丘脑痛” 、 “中 枢痛 ” 、 “针灸” 、 “针刺” 、 “头针” 、 “腕踝针” 和“穴 位” 。剔除 “肩手综合征” 和 “肩痛” 。 二、 检索数据库 检索 的 数 据 库 包 括 中 国 期 刊 全 文 数 据 库 ( CNKI) ( 1997 年至 2017 年) 、 维普期刊资源整合服 务平台 ( VIP) 、 Pubmed、 Sci Verse Science Direct、 Springer 等数据库。
三、 纳入标准
有关针灸治疗卒中后丘脑痛的临床研究文献， 包 括描述性研究， 非随机对照研究和随机对照研究。剔 除综述和信息不全的临床研究以及重复登载的文献。
四、 文献筛选与提取
通过以上方法共检出相关文献 36 篇， 对检出的 每篇文献均认真阅读全文， 其中符合纳入标准的临 床研究文献 24 篇， 对合格文献的题名、 摘要、 文献内 容( 包括研究类型、 样本量、 纳入标准、 方法取穴、 观 察指标、 有效率、 不良反应、 脱落及随访等内容) 等 重要信息利用文献提取表进行记录并建立数据库。
五、 分析方法
通过频数分析的方法， 对符合纳入标准的文献 相关信息进行系统整理与分析。
结 果
一、 文献统述
本研究纳入的 14 项 ＲCT 中， 最小样本量为 20 人， 最大样本量为 84 人， 样本量为 50 ～ 69 例的有 10 项研究， 70 ～89 例的有 3 项， 仅 1 项不属于大样 要研究。本研究纳入的 1997 年至今国内外 24 篇研 究报告中， 包括个案报告 4 篇 ［ 8- 11 ］ ， 病例报告 5 篇 ［ 12- 16 ］ ， 随 机 交 叉 试 验 1 篇 ［17 ］ ， 随 机 对 照 试 验 ( randomized controlled trial， ＲCT) 14 篇 ［7， 18- 30 ］ 。从报 告发表的时间上而言， 2010 年之后， 针灸治疗卒中 后丘脑痛的研究逐渐涌现达 18 篇， 其中 ＲCT 有 10 篇( 图 1) 。
图 1 纳入文献统述图
二、 针灸治疗卒中后丘脑痛的干预措施 包括单纯针灸 14 篇与针药结合 10 篇， 其中单 纯针灸的治疗有效率( 剔除个案报告) 从 72． 5% 到 93． 10%， 既有单一疗法又有复合疗法， 干预措施包 括: 体针、 头针、 耳针、 梅花针、 三棱针、 刺络放血、 拔 罐、 腕踝针等。针药结合的治疗有效率( 剔除个案 报告) 从 70． 97% 到 100%， 其干预措施系针灸疗法 结合口服中药和各类中西药针剂的穴位注射等。
三、 针灸治疗卒中后丘脑痛的穴位选择
对纳入的 24 篇研究中选择的主穴进行统计整 理。数据显示， 百会( 8/24) 、 外关( 8/24) 、 内关( 7/24) 、 风池( 7/24) 、 曲池( 7/24) 等在治疗卒中后丘脑痛方 面起着相当重要的作用。从穴位的特性上而言， 以 上诸穴均为多条经脉汇聚的交会穴或是特定穴， 具 有调节周身气血与脏腑功能的作用( 图 2) 。
四、 针灸治疗卒中后丘脑痛的不良反应
本研究纳入的 24 项研究中， 9 项记录治疗过程 中的不良反应。其中有 2 项研究记录到针灸治疗的 不良反应。在一项采用丹参结合甲钴胺穴位注射的 病例报告研究中， 有 3 例患者出现轻微的恶心及头 晕症状。另一项蜂毒穴位注射的研究中， 有 1 例患 者出现皮肤过敏的现象。另 6 项研究中， 针灸治疗 均未产生任何不良反应， 同时其中有 4 项研究记录 西药( 包括普瑞巴林、 阿米替林和卡马西平) 不同程 度的不良反应。最后， 在 1 项采用巨刺与刺络放血 的研究中， 研究者同时记录到针灸与西药的不良反 应， 2 例针灸治疗组病例在结束后持续2 h 以上的强 烈针感， 不影响生活， 而对照组采用卡马西平治疗的 病例中， 有 3 例出现胃纳下降。
五、 针灸治疗卒中后丘脑痛的 ＲCT 研究 1． 样本量分布。本研究纳入的 14 项 ＲCT 中， 最小样本量为 20 例， 最大样本量为 84 例， 大多数的 样本量集中在 50 ～69 例。仅 1 项不属于大样本试 验( 图 3) 。
图 3 纳入 ＲCT 文献样本量分布图
2． 诊断及纳入标准。14 项 ＲCT 研究中， 有2 项 未提及纳入标准， 12 项罗列纳入标准的研究中， 2 项 采用中医诊断标准结合影像学诊断， 8 项采用西医 诊断标准结合影像学诊断， 1 项采用中、 西医诊断标 准结合影像学诊断， 还有 1 项仅采用影像学诊断及 症状诊断。提及纳入年龄的 9 项研究中， 2 项选用 40 ～80 岁， 2 项选用 40 ～75 岁， 1 项选用 35 ～75 岁， 1 项选用小于 70 岁， 1 项选用 40 ～ 70 岁， 1 项选用 45 ～75 岁， 1 项选用 18 ～ 75 岁。另外， 有 8 项研究 在纳入标准中还采用疼痛评分指标， 2 项使用了临 床评分， 6 项选用了McGill 评分， 其中 3 项制定视觉 模拟评分法( visual analogue scale， VAS) ≥6 分， 1 项为 VAS≥7 分， 1 项为 VAS≥4 分， 还有 1 项详细规定 VAS≥3 分， 疼痛分级指数≥10 分， 现时疼痛强度≥ 2 分。介入的病程方面， 仅 4 项研究在纳入标准中 列出该项， 分别为10 d ～3 月、 15 d ～7 月、 1 年以内和 1 月 ～1 年。其余有 8 项研究仅在一般资料中提及 已纳入研究对象的病程， 均各不相同。
3． 排除标准。14 项 ＲCT 研究中， 有 11 项罗列 了排除标准， 均涉及严重的其他系统原发病或功能 衰竭和精神疾病， 9 篇列出中风后肩手综合征或其 他原因导致的疼痛， 如癌痛、 糖尿病周围神经病变和 颈腰椎病等。2 篇排除妊娠及哺乳期患者。
4． 中医特色。14 项 ＲCT 研究中， 仅2 项对纳入 试验的对象进行中医辨证分型， 其中只有 1 项根据 分型结果给予对证治疗。
5． 观察指标。在 14 项 ＲCT 研究中， 大部分在 观察指标中纳入 VAS 评分， 仅 2 项采用临床疼痛评 分， 1 项仅以临床症状的改善程度作为观察指标。 有 1 项研究还纳入彩色经颅多普勒超声的相关 指标， 1 项纳入 SF- MPQ- 2、 生存质量量表， 还有 1 项 纳入血浆 P 物质及 β 内啡肽作为观察指标。无 1 项纳入中风相关的量表， 如国际认可的美国国立 卫生研究院卒中量表、 Barthel 指数、 Fugl- Meyer 评价 量表等。
6． 脱落与随访情况。14 项 ＲCT 研究中， 仅2 项 研究中详细记录脱落病例， 且对这些病例均未采用 意向性分析( intention- to- treat， ITT) 。随访方面， 仅 2 项研究中记录治疗结束后的随访情况， 其中1 项随 访 3 个月， 另一项随访 6 个月。
讨 论
卒中后丘脑痛， 作为一种难治性疼痛， 尽管大 量文献普遍提出的发病率平均仅为脑卒中患者的 1% ～12% ［6 ］ ， 但其对患者的生活质量影响深远， 在 0 ～10 分的疼痛评分中， 卒中后丘脑痛患者时刻经 历着平均 3 ～6 分的疼痛程度 ［31- 32 ］ 。目前的临床治 疗主要根据患者的具体情况采取对症治疗的方法， 帮助患者缓解疼痛。常用的口服药物包括阿米替 林、 普瑞巴林、 拉莫三嗪、 卡马西平等， 但相当数量 的试验也反映上述药物的不良反应及局限性。如 Leijon 等 ［33 ］ 发现阿米替林的药物不良反应包括口 干、 尿潴留、 嗜睡等， 对老年患者常常是不能忍受的。 Kim 等 ［34 ］ 发现普瑞巴林降低疼痛评分的作用与对 照组比较无统计学意义， 且有包括困倦和头晕等常 见的不良反应。
而针灸在治疗疼痛疾病中的疗效与安全性已经显 现出其极大的优势。据 Annals of Internal Medicine 2017 年 2 月发表的腰痛治疗指南， 美国医师学会其 中针灸是唯一被推荐为治疗急性和慢性腰痛的非 药物治疗的“一线疗法” 。孟宪慧等 ［35 ］ 、 程亭秀 ［36 ］ 临床研究， 显示针灸治疗急慢性偏头痛均有显著的 临床疗效和可靠的安全性。Go Eun 等 ［37 ］ 、 谢衡 辉 ［38 ］ 评估针灸治疗肩痛的疗效， 结果显示针灸能显 著降低 VAS 评分， 且具有较高的安全性。以针灸在 治疗疼痛疾病中的作用衍生， 临床应用针灸治疗卒 中后丘脑痛的研究正逐渐深入， 并且已经取得一定 的成果。
本研究通过整理 1997 年以来针灸治疗卒中后 丘脑痛的临床研究文献显示， 针灸对该疾病的干预 措施极具多样性， 且疗效可靠。百会、 外关、 内关、 风 池和曲池等腧穴在治疗卒中后丘脑痛可作为临床治 疗的主要穴位。针灸与目前临床常用的口服药物相 比， 在疗效与安全性上均有一定的优势， 但仅有一小 部分的临床研究中记录相关方面的数据。
所纳入的临床研究文献分析显示， 纳入标准、 诊 断标准、 年龄、 相关指标和介入的病程时间点描叙不 完整; 排除标准欠周全， 由于中风后肢体疼痛是一种 复杂疾病， 丘脑痛只是其中的一部分， 其他还包括肌 肉骨骼痛( 卒中后发生率为 40%) 、 肩痛( 卒中后发 生率为 20%) 、 痛性痉挛( 卒中后发生率为 7%) 、 头 痛( 卒中后发生率为 10%) 等 ［6 ］ ， 其疼痛的性质、 部 位等均有各自的特性， 因此以上疾病均需要在纳入 试验对象时谨慎鉴别， 予以排除。临床评价重视 疼痛评级， 忽视对卒中这一基础疾病改善程度的评 估及其相关性分析， 需要对疾病的发病过程的每一 个环节进行观察和评估， 从整体上对疗效做出综合 分析。
总之， 自 1997 年以来， 针灸治疗卒中后丘脑痛 的临床研究不断增加， 显示出针灸在该病治疗过程 中疗效及安全性等方面的相当优势。但这些临床试 验在设计中仍有不足， 对试验结果的可靠性也有一 定的影响。临床试验应进一步关注诊断标准、 纳入 与排除标准完整、 统一， 穴位选择、 配伍规律与针刺 手法等中医特色、 脱落数据的 ITT 分析、 伴随用药、 随访情况等， 力求研究设计既能符合国际标准， 又能 同时展现中医特色。
来源：中华针灸电子杂志 作者：詹逸珺 傅勤慧 汪军 裴建