腰背委中求学术理论溯源
腰背委中求最早记载于明代徐凤《针灸大全》 的四总穴歌中 ， “肚腹三里留， 腰背委中求， 头项寻 列缺， 面口合谷收 ［1 ］ 。 ” 这四穴均位于四肢肘膝关节 以下， 是远端选穴治疗原则的典范。 腰背委中求在明代被总结出作为治疗腰痛的重 要穴位并不是徐凤一时的发现， 而是历代医家实践 经验的总结。笔者从《黄帝内经》 开始梳理委中穴 治疗腰痛的文献记录， 以探求“腰背委中求” 学术理 论渊源。
古中医文献整理首重文献鉴别。古代针灸文献 数百种， 记录的内容详略不同， 文献亡轶， 传抄错漏 是常有的事。所以， 要溯源“腰背委中求” 学术理 论， 首先是要理清文献的性质和源流， 找到正确的原 始文献。笔者查遍南京中医药大学图书馆藏书， 筛 选以人民卫生出版社出版的古文献为主， 遍读委中穴相关条文， 辑录其治疗腰痛的主要条文， 以求探索 “腰背委中求” 学术理论源流形成的过程， 为临床实 践提供理论指导。
一、 古文献整理
1．《灵枢 》 。《灵枢·本输第二》 曰 :“膀胱出于 至阴， 至阴者， 足小指之端也， 为井金;溜于通谷， 通 谷， 本节之前外侧也， 为荥;注于束骨， 束骨， 本节之 后陷者中也， 为腧;过于京骨， 京骨， 足外侧大骨之 下， 为原;行于昆仑， 昆仑， 在外踝之后， 跟骨之上， 为 经;入于委中， 委中， 腘中央， 为合， 委而取之。足太 阳也 。 ” 《灵枢·杂病第二十六 》 :“厥挟脊而痛者， 至 顶， 头沉沉然， 目(目巟)(目巟)然， 腰脊强， 取足太 阳腘中血络， 腰痛， 痛上寒， 取足太阳、 阳明;痛上热， 取足厥阴;不可以俯仰， 取足少阳;中热而喘， 取足少 阴、 腘中血络 ［2 ］ 。 ”
2．《黄帝内经·素问 》 。《素问·刺疟篇第三十 六》 中 “足太阳之疟， 令人腰痛头重， 寒从背起， 先寒 后热， 熇熇暍暍然， 热止汗出， 难已， 刺郄中出血。 ” 古法以委中为郄中也， 委中在腘中央约文中动脉， 足 太阳脉之所入也， 刺可入同身寸之五分留七呼， 若灸 者可灸三壮。新校正云 :“详刺郄中甲乙经作腘中， 今王氏两注之， 当以腘中为正” 。“刺疟者， 必先问 其病之所先发者， 先刺之。先头痛及重者， 先刺头上 及两额、 两眉间出血。先项背痛者， 先刺之。先腰脊 痛者， 先刺郄中出血 。 ” 《素问·刺腰痛篇第四十一》 中 “足太阳脉令人腰痛， 引项脊尻背如重状， 刺其郄 中太阳正经出血， 春无见血” 。“解脉令人腰痛如引 带， 常如折腰状， 善恐， 刺解脉， 在郄中结络如黍米， 刺之血射以黑， 见赤血而已” 。“腰痛侠脊而痛， 至 头 然， 目(目巟)(目巟)欲僵仆， 刺足太阳郄中 出血。腰痛上寒， 刺足太阳、 阳明;上热， 刺足厥阴; 不可以俯仰， 刺足少阳;中热而喘， 刺足少阴， 刺郄中 出血 ［3 ］ 。 ” 以上为 《黄帝内经》 叙述腰痛取用委中穴相关 条文。至晋代皇甫谧博综典籍百家之言， 沉静寡欲， 有高尚之志。得风痹， 因而学医， 习览经方， 遂臻至 妙。取黄帝 《素问》 《针经》 《明堂》 三部之书， 撰为 《针灸经》 十二卷 。《针灸甲乙经》 是总结晋朝以前 的针灸心得及文献， 亦是学习针灸不可不读之文献。
3．《针灸甲乙经 》 。《针灸甲乙经卷七·六经受 病发伤寒热病第一(中)》 论述 :“厥侠脊而痛， 主头 项 ， 目(目巟)(目巟)然， 腰脊强， 取足太阳腘 中血络。嗌干口热如胶， 取足少阳(此条出《素问》 刺腰痛篇， 宜在后刺腰痛内 )。 ” 《针灸甲乙经·卷七 ·六经受病发伤寒热病第一(下)》 有论述热病侠脊 痛， 委中主之 。《针灸甲乙经·卷七·阴阳相移发 三疟第五》 论述， 一， 足太阳疟， 令人腰痛头重， 寒从 背起， 先寒后热渴， 渴止汗乃出， 难已， 间日作， 刺腘 中出血(《素问》 先寒后热下有熇熇暍暍然五字)。 一， 刺疟者， 必先问其病之所先发者， 先刺之。先头 痛及重者先刺头上及两额两肩间出血;先项背痛者， 先刺之;先腰脊痛者， 先刺郄中出血 。《针灸甲乙经 ·卷九·肾小肠受病发腹胀腰痛引背少腹控睾第 八》 中 :“足太阳脉令人腰痛， 引项脊尻， 背如重状。 刺其郄中太阳正经去血， 春无见血。 ” 解脉令人腰 痛， 痛引肩， 目(目巟)(目巟)然， 时遗溲。刺解脉在 膝筋分肉间， 在郄外廉之横脉出血， 血变而止。 (《素问》 王冰注:古《中诰》 以腘中为太阳之郄。 ” ) “解脉令人腰痛如裂， 常如折腰之状， 善怒， 刺解脉， 在郄中结络如黍米， 刺之血射以黑， 见赤血乃已。 ” “腰痛侠脊而痛至头 然， 目(目巟)(目巟)然欲 僵仆， 刺足太阳郄中出血 。 ” “腰痛侠脊至头 然， 目(目巟)(目巟)， 委中主之(是前刺足太阳郄中出 血者 )。 ” “腰痛上寒， 取足太阳、 阳明;痛上热， 取足 厥阴;不可以俯仰， 取足少阳;中热而喘， 取足少阴郄 中血络。 ” 盖因《针灸甲乙经》 是取黄帝《素问》 《针 经 》 《明堂》 三部之书， 删其浮辞， 除其重复， 论其精 要， 撰为 《针灸经》 十二卷。故其论述腰痛取用委中 穴相关条文与《黄帝内经》 论述多有重复。这时期 取委中穴治疗腰痛多用点刺放血之法， 腰痛辨证多 属风寒湿痹、 血瘀气滞等引起的急性腰痛。至隋唐 时期委中治疗腰痛出现多种症状多种疗法的表 述 ［4 ］ 。
4．《备急千金要方 》 。《备急千金要方·卷第三 十针灸下·四肢第三》 中 :“委中， 主腰痛挟脊至头 然。凡腰脚重痛， 于此刺出血， 久痼宿疹皆立 已 。 ” 《备急千金要方·卷第三十针灸下·热病第 五》 委中 :“主热病挟脊痛 ［5 ］ 。 ”
5．《外台秘要 》 。《外台秘要·第五卷·五脏及 胃疟方六首》 中 :“足太阳之疟， 令人腰痛头重， 寒从 背起， 先寒后热， 熇熇暍暍然， 热止汗出， 难已， 刺郄 中出血 。 ” 《外台秘要·第十九卷·论阴阳表里灸法 三十七首》 中 “炙脚气穴名。脚气初发转筋者， 灸承 山承筋二穴;哕逆者， 灸涌泉。若从头至连背痛， 寒 热如疟， 及腰痛者， 灸委中;头项背痛， 随身痛随身即 灸， 不在正穴也 ［6 ］ 。 ” 唐以前之文献叙述委中穴主治 悉遵 《灵枢 》 《素问》 之古意， 厥、 腰痛、 疟、 热病虽为 不同的病， 但都有项背、 腰部的不适表现。然而《备 急千金要方》 首先总结， 凡腰脚重痛， 于此(委中)刺 出血， 久痼宿疹皆立已。从繁复的疾病中总结出委 中主治腰脚部位疾病的特点。同时《外台秘要》 提 出用灸法治疗腰痛这一有别于放血疗法的治疗方 法。宋元以后， 关于委中主治腰痛的论述日渐增多。
6．《铜人腧穴针灸图经》 。“委中二穴土也， 在 腘中央约文中动脉， 足太阳脉之所入也， 为合。治腰 挟脊沉沉然， 遗溺， 腰重不能举体， 风痹髀枢痛。可 出血， 痼疹皆愈。今附:委中者血郄也， 热病汗不出， 足热， 厥逆满， 膝不得屈伸， 取其经血， 立愈 ［7 ］ 。 ”
7．《琼瑶神书 》 。《卷一·琼瑶神书天部·琼瑶 真人十段锦周流气上气下秘诀二十一》 琼瑶提按最 玄妙， 气上周流十二支， 六十六穴并经络， 一日时辰 此刺知。冷痹肾俞三里提， 阴陵脐腹痛相宜， 肩井只 针手三里， 颈项之疾手后溪， 夹脊后心中渚刮， 阴陵 胁肋应无疑， 大陵能主心胸痛， 委中腰脚要须知。 ” 《卷二·琼瑶神书地部·男子大小腹痛或两胁背痛 一百四法 》 :“小腹急走大腹痛， 两胁背上痛难行， 小 腹丹田圆盘取， 大腹中脘摄还迎， 两胁追里圆盘七， 背痛肩井委中行， 肩井伸提战皮起， 三里气下要分 明 。 ” 《卷二·琼瑶神书地部·男女腰疼腿硬一百二 十四法 》 :“腰疼腿硬急升阳， 委中升阳再升阳， 升阳 三次停呼至， 后用搓搓取热康， 委中取血多为妙， 再 取升阴搓急弹， 若有虚人忌取血， 实人取血痛即 安 。 ” 《卷二·琼瑶神书地部·男女脊膂强痛一百六 十九法 》 :“脊膂强痛要升阳， 闪挫腰痛气下忙， 委中 升阳即使下， 复使加弹即便康 。 ” 《卷二·琼瑶神书 地部·治腰腿酸疼二百三十二法》 :“委中气下血相 应， 补刮昆仑七次通， 左取七盘精宫处， 重加法补在 人用 。 ” 《卷二·琼瑶神书地部·治肾虚腰疼二百三 十三法 》 :“肾俞先提后摄针， 搓搓捻捻用其心， 委中 气下出血愈， 再补承山指内循 。 ” 《卷二·琼瑶神书 地部·治腰脊强仰俯不得二百三十四法》 :“至阴用 泻灸无妨， 血取委中即便康， 肾俞加三从其补， 刮提 七次正相当 。 ” 《卷二·琼瑶神书地部·治闪挫腰胁 痛二百三十五法》 :“腰间闪挫泻入中， 尺泽先将气 下冲， 肾俞泻先刮先后， 委中气下血流通 。 ” 《卷二· 琼瑶神书地部·琼瑶七星针二百七十四法》 :“项强 头疼痛不禁， 试针须使后溪寻。背中臂膀肩中痛， 中 渚如针真万金。腹与夹脐疼不休， 阴陵穴中水无忧。 癖胃寒留三里， 胸中疼痛大陵求。两胁阳陵痛更悠， 腰膝疼痛委中瘳 。 ” 《卷三·琼瑶神书人部·足太阳 膀胱经配合五十二法》 :“委中二穴(治一切腰腿脚 疾等证 )。 ” 《卷三·琼瑶神书人部·治病手法歌六 十三法 》 :“委中曲踿里， 动脉腘中央， 腰重不能举， 沉沉来脊梁， 风痹髀枢病， 热病不能凉， 膝头难屈曲， 遗尿不得安 ［8 ］ 。 ”
8．《扁鹊神应针灸玉龙经 》 。《一百二十穴玉龙 歌 》 :“腰脊强痛， 脊膂强痛泻人中， 挫闪腰疼亦可 针， 委中亦是腰疼穴， 任君取用两相通。人中:即水 沟穴， 在鼻下三分衔水突起处是穴。针三分， 向上 些， 少泻无补， 法灸七壮。委中:在膝后纹动脉中。 针一寸， 见血即愈 。 ” 《天星十一穴歌诀》 :“委中， 委 中曲腘里， 动脉偃中央， 腰重不能举， 沉沉压脊梁， 风 痹髀枢痛， 病热不能凉， 两膝难伸屈， 针下必安康。 ” 《六十六穴治证》 :“委中， 为合土。在腘中央， 踿内 筋骨约纹中动脉。治身重腰痛， 膝劳髀疼， 四肢无 力， 失尿 。 ” 《盘石金直刺秘传》 :“伤寒一、 二日， 头 目、 腰背， 面节疼痛不可转侧， 气喘， 睡卧不安， 虚汗 不止， 上体热， 下体寒战:曲池(泻)复溜(补)， 委中 (刺不愈)， 合谷(泻)。 ” “腰背杂证:人中 委中” “肾 虚腰疼:肾俞(灸)和 委中 。 ” “气攻腰背脊疼:肩井 和委中 。 ” 《针灸歌 》 :“迎风冷泪在临泣， 委中肾俞治 腰行 ［9 ］ 。 ”
9．《针灸四书 》 。《黄帝明堂灸经·卷中·背人 形第四 》 :“委中二穴， 在曲踿内两筋两骨中， 宛宛是 也， 令病患合面卧， 舒挺两脚取之， 灸三壮。主脚弱 无力， 腰尻重， 曲踿中筋急， 半身不遂 。 ” 《子午流注 针经·卷下·针经井荥歌诀》 :“膀胱， 委中合穴腘 纹中， 腰脊沉沉溺失频， 髀枢痛及膝难屈， 取其经血 使能平 。 ” 《针经指南·流注通玄指要赋》 :“头项痛， 拟后溪以安然;腰脚疼， 在委中而已矣 ［1 ］ 。 ”
10．《针灸大全》 。《卷之一·马丹阳天星十二 穴并治杂病歌》 :“委中曲腘里， 动脉正中央。腰重 不能举， 沉沉侠脊梁。风痫及筋转， 热病不能当。膝 头难伸屈， 针入即安康 。 ” 《卷之一·四总穴歌》 :“肚 腹三里留， 腰背委中求。头项寻列缺， 面口合谷 收 。 ” 《卷之一·千金十一穴歌 》 :“三里内庭穴， 肚腹 中妙诀。曲池与合谷， 头面病可彻。腰背痛相连， 委 中昆仑穴。胸项如有千金穴 。 ” 《卷之一·通玄指要 赋 》 :“头强痛， 拟后溪以安然;腰背疼， 在委中而已 矣。夫用针之士， 于此理苟明者焉。收祛邪之功， 而 在乎捻指 。 ” 《卷之一·灵光赋 》 :“两足拘挛觅阴市， 五般腰痛委中安 。 ” 《卷之一·席弘赋》 :“委中腰痛 脚挛急， 取得其经血自调。委中专治腰间痛， 脚膝肿 时寻至阴 。 ” 《卷之四·八法主治病证》 :“腰胯疼痛， 名曰寒疝。五枢二穴， 委中二穴， 三阴交二穴 。 ” “腿 胯疼痛， 名曰腿股风。环跳二穴， 委中二穴， 阳陵泉 二穴 。 ” “肾虚腰痛， 举动艰难。肾俞二穴， 脊中一 穴， 委中二穴 。 ” “白虎历节风疼痛。肩井二穴， 三里 二穴， 曲池二穴， 委中二穴， 合谷二穴， 行间二穴， 天 应一穴遇痛处针， 强针出血 。 ” “走注风游走， 四肢疼 痛。天应一穴， 曲池二穴， 三里二穴， 委中二穴。 ” “腰背强， 不可俯仰。腰俞一穴， 膏肓二穴， 委中二 穴(决紫脉出血)。 ” “闪挫腰痛， 起止艰难。虚损湿 滞， 腰痛， 行动无力。脊中一穴 腰俞一穴 肾俞二穴 委中二穴 。 ” “腰脊项背疼痛。肾俞二穴， 人中一穴， 肩井二穴， 委中二穴 。 ” “腰疼头项强， 不得回顾。承 浆一穴， 腰俞一穴， 肾俞二穴， 委中二穴 。 ” “腰痛， 起 止艰难。然谷二穴， 膏肓二穴， 委中二穴， 肾俞二 穴 。 ” “黑砂， 腹痛头疼， 发热恶寒， 腰背强痛， 不得睡 卧。百劳一穴， 天府二穴， 委中二穴， 十宣十穴。 ”
二、 委中穴主治腰痛
宋元以来多种歌赋频频提及委中穴主治腰痛。
自 《琼瑶神书》 论述多种腰痛治疗均用到委中穴， 更 提出 “委中二穴(治一切腰腿脚疾等证 )” 。《针灸玉 龙经》 曰 :“脊膂强痛泻人中， 挫闪腰疼亦可针。委 中亦是腰疼穴， 任君取用两相通。 ” 以上都强调只要 有腰痛之症状， 都可以用委中穴来治疗。至明代徐 凤在总结前人经验的基础上， 于《针灸大全》 中总结 出四总穴歌“腰背委中求” 。另在《针灸大全》 中收 录的 《灵光赋》 也提到“两足拘挛觅阴市， 五般腰痛 委中安。 ” 所以， 不论虚实腰痛均可选取委中穴采用 合适的补泻方法治疗。
膀胱足太阳之脉， 起于目内眦， 上额， 交巅。其 支者:从巅至耳上角。其支者:从巅入络脑， 还出别 下项， 循肩髆内， 夹脊抵腰中， 入循膂， 络肾， 属膀胱。 其支者:从腰中， 下夹脊， 贯臀， 入腘中。其支者:从 髆内左右别下贯胛， 夹脊内， 过髀枢， 循髀外后廉下 合腘中—以下贯踹内， 出外踝之后， 循京骨至小趾外 侧 。“腰背委中求” 这一歌诀与足太阳经的循行也 是相吻合的， 谨遵“经络所过， 主治所及” 之意。但 是， 委中穴虽然作为治疗腰痛之主穴， 亦应随证采用 适当的配穴及补泻手法才能取得良好的治疗效果。
来源：中华针灸电子杂志 作者：乔明 李志伟 黄谦