腰脊痛又称腰痛、腰痛连脊, 是因感受外邪、外伤或肾虚导致腰部气血运行不畅, 或腰府失养, 引起腰部一侧或两侧疼痛为主要症状的一种病症[1]。相当于西医中的强直性脊柱炎、腰椎骨质增生、腰椎间盘病变、腰肌纤维炎、腰肌劳损等以腰痛为主要症状的疾病。腰脊痛在中老年人群中发病率较高, 导致腰脊痛的病因一般有风湿病、坐站生活习惯不良、腰椎损伤等。主要症状以腰脊部疼痛、活动受限为主。现代医学对腰脊痛的治疗主要分为药物治疗和物理治疗, 药物治疗因其副作用较多, 普遍被患者所抵触。常用的物理疗法有推拿按摩、中医针刺等, 推拿按摩可以有效促进局部血液循环, 加快炎症的吸收和疼痛的代谢, 从而缓解局部疼痛, 改善局部功能, 但在腰脊痛急性加重期, 不当的按摩推拿手法会造成神经根水肿, 从而加剧疼痛[2]。中医针刺疗法作为物理疗法中的不可或缺的部分, 在治疗腰脊痛的临床中已取得较好疗效, 并且有疗效好、安全性高、操作简便的特点, 已经成为临床最常用方法之一。有研究认为[3]同一腧穴予不同强度针刺, 其产生的疗效有所差异。现本研究选取100例腰脊痛患者作为研究对象, 来探讨不同强度针刺大肠俞与委中对腰脊痛患者的临床疗效, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
将2016年6月—2018年6月期间于我科门诊或住院部接受针刺治疗的100例腰脊痛患者作为研究对象, 按照其初次就诊的顺序排号后随机分为对照组与治疗组, 每组50例。对照组中男26例, 女24例, 年龄43～66岁, 平均年龄 (58.32±7.34) 岁, 病程0.5～3.5年, 平均 (2.06±1.24) 年;治疗组中男24例, 女26例, 年龄45～68岁, 平均年龄 (58.87±8.06) 岁, 病程0.5～3.3年, 平均 (2.08±1.64) 年。两组患者性别、年龄及病程等一般资料方面比较, 其差异不具有统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 入选标准
(1) 年龄在40岁及以上; (2) 腰脊部疼痛、酸胀不适、腰部活动困难, 可伴有腹部不适、大便干、尿频等症状, 持续时间超过6个月, 近2周内未接受其他治疗方式或口服药物; (3) 通过推拿按摩、针刺等治疗可使病情好转, 但易反复发作; (4) 患者及其家属自愿签署本研究知情同意书, 并经过我院伦理委员会批准[4]。
1.3 排除标准
(1) 有明确的脊椎损伤病史、手术病史; (2) 体格检查有明显下肢神经损害症状及马尾神经刺激征, 严重脊柱侧弯, 腰骶部畸形, 影像学检查有骨折、肿瘤、结核、感染、脊柱滑脱、腰椎骨质疏松等疾病; (3) 有严重的心、肺、肝、脑部疾病, 存在感染性疾病, 皮肤破溃疾病等; (4) 妊娠、哺乳期妇女; (5) 存在精神或神经系统疾患者。
1.4 治疗方法
嘱患者俯卧位, 常规消毒后, 双取肾俞、委中、大肠俞、阿是穴、腰夹脊等穴位进行针刺。两组均选取规格为0.35 mm×50 mm的华佗牌一次性不锈钢毫针 (苏州医疗用品厂有限公司) , 对上述穴位直刺15～45 mm, 除委中、大肠俞外的其他穴位常规针刺得气后留针20 min, 不进行手法操作。对照组大肠俞和委中两穴采用低强度手法, 提插深度为15 mm, 捻转频率为50～60 r/min, 幅度为45°～90°;治疗组大肠俞和委中两穴采用高强度手法, 提插深度为45 mm, 捻转频率为180～240 r/min, 幅度为180°～360°, 两组穴位均操作2 min, 留针20 min。6天为1个疗程, 治疗共4个疗程。
1.5 观察指标及疗效评定
(1) 视觉模拟评分 (Visual analogue scale, VAS) [5]:评估腰脊痛患者腰部的疼痛程度, 0分为无痛, 10分为剧痛, 分数随着疼痛的加剧而升高; (2) JOA下腰痛评价量表[6]:采用日本矫形外科学会制定的腰椎疾患综合评分标准, 日本骨科协会 (Japanese Orthopedic Association) 创建J0A总评分包括主观症状、临床体征、日常活动受限度3项, 最高29分, 最低0分, 分数越低则表明功能障碍越明显。 (3) 改良Oswestry功能障碍指数 (Oswestry disability index, ODI) 问卷表[7]:近年来, 国内外学者日益重视腰痛患者对自我功能状态的主观评价, 0DI作为腰痛特异性评分系统, 在脊柱外科领域应用十分广泛, 并作为“金标准”。 (4) 疗效评定标准根据《中医病证诊断疗效标准》中疗效评定标准[8]。治愈:腰部疼痛症状、下肢放射痛情况基本消失, 腰部功能恢复正常, 直腿抬高70°以上, 改善率>75%;显效:腰部疼痛症状、下肢放射痛情况明显减轻, 腰部活动功能基本正常, 50%<改善率<75%;有效:腰部疼痛症状、下肢放射痛情况减轻, 腰部活动功能部分恢复, 30%<改善率<50%;无效:临床症状及腰部功能较治疗前后未改善, 改善率<30%。 (5) 氧化应激水平:对超氧化物歧化酶 (SOD) 、丙二醛 (MDA) 、炎性因子———血清肿瘤坏死因子-α (TNF-α) 的含量变化进行测定。
1.6 统计学处理
采用SPSS22.0统计学软件对本研究的结果进行分析, 计量资料以均数±标准差表示, 采用配对t检验;计数资料以百分数率 (%) 来表示, 组间比较采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组治疗前后VAS及0DI评分比较
治疗前两组无统计学差异 (P>0.05) , 疗程结束后两组的VAS评分及0DI评分较治疗前均有所降低, 且治疗后治疗组明显优于对照组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。
表1 两组治疗前后VAS及0DI评分比较
注:与治疗前比较, aP<0.05;与对照组比较, bP<0.05。
2.2 两组治疗前后JOA评分比较
治疗前两组无统计学差异 (P>0.05) , 疗程结束后两组的JOA评分各指标较治疗前均有所升高, 且治疗后治疗组明显优于对照组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。见表2。
表2 两组治疗前后JOA评分比较
注:与治疗前比较, aP<0.05;与对照组比较, bP<0.05。
2.3 两组患者疗效比较
疗程结束后, 对照组与观察组的总有效率分别为90.0%和98.0%, 两组比较, 差异具有统计学意义 (P<0.05) , 见表3。
2.4 两组SOD、MAD及TNF-α水平比较
两组在治疗前SOD、MDA及TNF-α的含量差异, 不具有统计学意义 (P>0.05) ;疗程结束后, 两组的SOD、MDA及TNF-α较前均有改善 (P<0.05) , 且治疗组情况明显优于对照组 (P<0.05) 。见表4。
表3 两组疗效比较
注:与对照组比较, χ2=10.99, aP=0.01。
表4 两组SOD、MDA、TNF-α比较
注:与治疗前比较, aP<0.05;与对照组比较, bP<0.05。
3 讨论
腰脊痛是疼痛集中在腰部脊椎的一种腰痛。《灵枢·经脉》曰:“膀胱足太阳之脉, 挟脊抵腰, 是动则病脊痛, 腰似折。”多因感受外邪、外伤或肾虚导致腰部气血运行不畅, 或腰府失养, 引起腰部一侧或两侧疼痛为主要症状的一种病症[9]。腰脊痛中医属于“痹症”“腰痛”等范畴, 其病机不外乎“不通则痛”及“不荣则痛”。中老年人随着年龄的增长, 机体的肝肾精血逐渐亏损, 脾胃运化功能逐渐减退, 气血生化乏源则无以荣养筋脉出现痹痛;若受到风、寒、湿邪气的侵袭, 或是形体偏重负荷太过, 以至气滞血瘀、筋脉不通而致本病[10]。
研究表明, 腰脊痛多见于中老年人, 且发病率随年龄的增长而升高[11]。现代医学主要以对症治疗为主, 主要分为药物治疗和物理治疗, 现代医学常应用非甾体抗炎药、糖皮质激素等药物抗炎、镇痛治疗, 其对症治疗的疗效尚可, 随之而来的副作用以及对药物的依赖往往使得患者生活质量愈加降低[12]。常用的物理疗法有推拿按摩等, 推拿按摩可以有效促进局部血液循环, 加快炎症的吸收和疼痛的代谢, 从而缓解局部疼痛, 改善局部功能, 但在腰脊痛急性加重期, 不当的按摩推拿手法会造成神经根水肿, 从而加剧疼痛。由中医病因病机角度出发, 针刺能够通过穴位的特殊刺激来疏通病变部位的气血, 有疗效好、无副作用、安全性高的优势[13]。在临床上针灸治疗常以15～45 mm深度进针, 在考虑安全性的基础上保证了疗效。
《灵枢·终始》曰:“凡刺之属, 三刺至谷气”, 说明适当的对穴位进行刺激可以保证得气。卞金玲[14]总结石学敏院士在现代针灸研究中提出了针刺手法量学理论, 在临床治疗中起到了积极的指导作用。杨继洲曰:“刺有大小”, 说明不同的针刺强度对疾病的治疗会有不同的疗效。
《灵枢·周痹》云:“刺痹者, 必先切循其下之六经”, 故腰脊痛应循刺膀胱经, “腰背委中求”, 作为足太阳膀胱经的合穴, 委中是膀胱经经气聚集的地方, 针刺委中可循经远取以治内府, 同时也符合《素问·刺腰痛论》中有关于重取足经的治疗原则。《丹溪心法》云:“腰痛, 血滞于下, 委中刺出血”, 说明委中刺络放血对治疗腰痛有很好的疗效。现代研究显示, 委中穴在腘窝正中, 股二头肌腱与半腱肌腱之间, 委中穴周围有丰富的肌肉血管和神经, 其中包括胫神经、腘动、静脉和腓肠动脉等。研究发现[15], 针刺委中通过改变腰椎中的抗凋亡因子从而达到缓解腰脊痛, 抑制椎间盘退行性改变的效果。《针灸大成·足太阳经穴主治》曰:大肠俞“主脊强不得俯仰, 腰痛……”, 大肠俞位于脊柱附近, 其内连督脉, 与膀胱经相毗邻, 对该穴位进行针刺可以有效的调理腰部气血, 改善局部血液循环, 从而达到缓解腰痛的目的。大肠俞解剖位于腰背筋膜, 针刺该穴可刺激第4、5腰神经根, 改善腰部血液循环, 促进炎症吸收。故本研究中选取委中穴合大肠俞作为不同针刺强度对比的穴位。
研究表明[16], 氧自由基 (ROS) 是引起腰椎和肌肉损伤的主要因素之一。超氧化物歧化酶 (SOD) 与丙二醛 (MDA) 作为动态评价氧化应激反应指标, 可间接反应机体受氧自由基攻击的程度。腰脊痛患者由于病理性ROS水平升高, SOD损伤, MDA相应增多, 抑制了腰部组织和肌肉的恢复。腰脊痛患者大多数存在无菌性炎症, 其中炎性因子TNF-α可刺激炎症细胞聚集和炎性递质释放, 导致脊神经和神经根的炎性损害, 进而产生腰痛等临床表现。故本研究采用SOD、MDA和TNF-α作为腰脊痛抗炎抗氧化应激反应的间接指标进行观察。
本研究中在严格消毒后近部取肾俞、大肠俞、腰夹脊、阿是穴, 远取委中穴。上述穴位直刺15～45 mm, 各穴位均操作2 min, 留针20 min, 除委中、大肠俞外的其他穴位常规针刺得气后留针20 min, 不进行手法操作。对照组对大肠俞和委中两穴采用低强度手法, 治疗组对大肠俞和委中两穴采用高强度手法。治疗组患者主观感觉得气的酸胀感较常规强度针刺强烈, 止痛效果更好。疗程结束后治疗组患者的VAS、JOA、ODI评分及SOD、MDA、TNF-α水平均显著优于对照组 (P<0.05) , 对照组和治疗组患者治疗后疗效评价的总有效率率分别为90.0%和98.0%, 其差异具有统计学意义 (P<0.05) 。
本研究通过对比不同强度针刺委中、大肠俞两穴治疗腰脊痛的临床效果发现高强度针刺手法可以使针感直达病所, 有效改善局部循环、缓解症状、改善功能, 证明了高强度针刺能够起到疏通局部气血、通络止痛等功效, 并具有降低氧化应激损伤、抗炎的作用。由于本研究对比穴位较少, 值得考虑的是, 在腰脊痛的治疗中, 是否所有的治疗穴位都适用高强度针刺的良好治疗效果。因此, 作为确切、有效治疗腰脊痛的方法, 高强度针刺的方法值得进一步深入研究。
来源：针灸临床杂志 作者：王媚 殷沿莹 汪莉