针刺推拿康复结合中药泡洗治疗脑梗塞后肩手综合征的临床疗效及对患者生活质量的影响
肩手综合征(SHS)是脑梗塞患者较为常见的一种 并发症， 临床表现为单侧上肢肩胛带关节及手部疼痛、 肿胀等 ［1 ］ ， 改变了其血管运动性， 并极大地限制了患 者上 肢 运 动 功 能。在 我 国 SHS 的 发 病 率 约 为 12． 0% ～74． 1%， 严重阻碍了患者患肢功能的恢复， 降 低了生活质量 ［2 ］ 。目前 SHS 的治疗尚未有特效方法， 临床主要采取理疗、 按摩、 止痛等药物或康复疗法治疗 SHS， 但疗效欠佳 ［3 ］ 。为探索更加有效安全的治疗方 法， 本研究采用针灸推拿康复结合中药泡洗疗法治疗 SHS， 旨在探讨其临床疗效及对患者生活质量的影响。 现报道如下。
1 资料与方法
1． 1 一般资料
选取 2015 年 12 月—2017 年 12 月本院收治的脑 梗塞后 SHS 患者 87 例， 随机分为观察组(n =44)与对 照组(n = 43)。观察组男性 26 例， 女性 18 例;年龄 44 ～80 岁， 平均(62． 15 ±3． 49)岁;病程23 天 ～40 天， 平均病程(30． 02 ±3． 26)天。对照组男性 29 例， 女性 14 例;年龄41 ～82 岁， 平均(63． 57 ±3． 71)岁;病程 21 天 ～42 天， 平均病程(30． 15 ±3． 08)天。两组间年龄、 性别、 病程等一般资料经统计学分析无显著差异(P ＞ 0． 05)， 组间可进行对比研究。本研究通过该院医学 伦理委员会审批。
1． 2 诊断标准
西医诊断参照中国心脑血管病学会制定的《各类 脑血管疾病诊断要点》 ［4 ］ 中缺血性脑血管病的诊断标 准;中医诊断参照国家中医药管理局脑病急症科研协作 组制定的 《中风病诊断和疗效评定标准》 ［ 5 ］ ， 并结合患 者临床症状、 CT 或 MＲI 等影像学检查资料进行确诊。
1． 3 纳入标准
符合上述诊断标准者;脑梗塞后出现不同程度的 单侧肩手痛、 皮肤潮红发热;手指屈曲受限;病程 ＜ 2 个月者;局部无外伤、 无感染;生命体征稳定， 可配合研 究者。
1． 4 排除标准
经诊断为短暂性脑缺血发作， 神经功能损伤为可 逆性者;由脑肿瘤、 脑外伤、 代谢障碍、 寄生虫感染或心 脏病等引发的神经功能缺损者;患有原发性脑血管疾 病并存在功能障碍者;心脏、 肝肾、 造血及内分泌系统 存在异常者;合并各种肌肉或关节疾病者。
1． 5 脱落/剔除标准
治疗周期中发生严重不良事件而无法继续治疗 者;对治疗方案中药物存在过敏者;治疗过程中主动退 出研究者;治疗依从性差者。
1． 6 治疗方法
对照组采用常规康复治疗:调整患者姿势， 使用隔 档物等保持患侧肩关节向前、 向上姿态， 防止肩关节退 缩、 下降， 由专业康复治疗师指导其进行床上主动运动 及被动运动， 包括肩关节前伸、 内收、 外展运动;交叉双 手握拳， 伸直双臂， 上举、 屈伸肘部， 肩关节前后旋转 等。以上训练 30 min/次， 2 ～3 次/天， 5 次/周， 连续训 练 4 周。康复期间对冠心病、 高血压患者给予护心、 调 节血脂、 降压等药物， 此外酌情给予改善脑循环药物阿 司匹林、 神经营养药胞二磷胆碱。
观察组在对照组基础上采用针刺推拿康复结合中 药泡洗治疗， 中药泡洗:取生草乌、 生川乌、 地龙、 桃仁、 泽兰、 僵蚕、 红花、 川椒、 伸筋草、 炙甘草各 10 g， 桑枝、 桂枝、 生黄芪、 怀牛膝各 30 g， 赤芍、 当归、 川穹各15 g， 诸药混匀后加水 500 mL 混匀， 并注入开水 2 000 mL 于浴桶中， 患者将患肢浸泡于浴桶中， 保持温度在 60℃左右， 30 ～50 min/次， 1 ～2 次/天， 依据患者耐受 情况加以调整。针刺:选择肩贞、 肩井、 阿是穴、 肩骼、天宗、 天泉、 缺盆、 曲池、 内关、 尺泽和合谷穴位， 患者取 仰卧位， 上肢伸直;选取直径 0． 4 mm、 长 50 mm 的毫 针， 常规消毒后垂直刺入诸穴位， 小幅度捻转针体直至 得气， 针刺过程中尽量避免伤及脉络， 1 次/天， 5 次/ 周。推拿:依据患者具体状况， 合理选择推拿手法， 包 括滚法、 掌揉法、 点法、 捻法， 肩骼、 合谷、 曲池、 手三里 和外关穴位应用点法;患肢手指应用捻法;患肢外侧至 手背应用滚法;推拿中辅助肘、 肩、 指、 掌等关节被动活 动， 30 min/次， 1 次/天， 5 次/周， 连续治疗 4 周。
1． 7 观察指标
①分 别 于 治 疗 前 后 用 疼 痛 数 字 评 价 量 表 ［6 ］ (NＲS)及 Ashworth 痉挛评分 ［7 ］ 评估两组患者疼痛及 痉挛状况， NＲS 评分标准:无疼痛 0 分， 剧烈疼痛为 10 分， 分值越高疼痛越严重;Ashworth 痉挛评分标准:肌 张力不增加， 0 分;肌张力轻度增加， 1 分;肌张力明显 增加， 2 分;肌张力严重增高， 3 分。②分别于治疗前后 用上肢运动功能评分 ［8 ］ (FMA)评估两组患者上肢运 动功能:33 分以下为严重运动功能障碍;33 ～43 分为 明显运动功能障碍;44 ～ 54 分为中度运动功能障碍; 55 ～64 分为轻度运动功能障碍;64 分以上为无运动功 能障碍;③分别于治疗前后用肩关节活动范围评分评 估两组肩关节活动范围:肩关节活动自如， 无疼痛， 为 3 分;肩关节活动轻微受限， 活动范围 ＞ 1/2 正常关节 活动范围时伴有疼痛， 为 2 分;肩关节活动明显受限， 活动范围 ＜ 1/2 正常关节活动范围时伴有疼痛， 为 1 分;肩关节丧失活动能力， 且持续伴随疼痛， 为 0 分;④ 采用脑梗死专用生活质量量表 ［9 ］ (SS － QOL)评定两 组患者治疗前后生活质量:包括 49 个项目， 采用 5 级 评分制， 得分越高表示生活质量越高。
1． 8 疗效判定标准
参照 《偏瘫的现代评价与治疗》 ［10 ］ 评估两组患者 治疗后的临床疗效:关节无水肿、 疼痛等症状， 活动自 如， 手部肌肉未见萎缩为治愈;关节症状明显好转， 活 动限制轻微， 手部肌肉轻微萎缩为显效;关节症状部分 缓解， 手部肌肉部分萎缩为有效;关节症状无改善， 活 动能力明显受限， 手部肌肉萎缩严重为无效。总有效 率 = (治愈 + 显效 + 有效例数) /总例数 ×100%。 1． 9 统计学方法 采用 SPSS18． 0 统计学软件对上述指标进行分析， 计量资料以均数 ± 标准差(珋 x ± s)表示， 采用 t 检验;计 数资料以百分比(%)表示， 采用 χ 2 检验;以 P≤0． 05 为差异有统计学意义。
2 结果
2． 1 两组患者临床疗效比较 治疗后观察组的总有效率为 95． 45%， 显著高于 对照组的 69． 77%(P ＜0． 01)。见表 1。
3 讨论
SHS 又称反射性交感神经营养不良， 目前认为其 发病机理主要包括:急性脑血管病发作后影响血管运 动中枢， 并提升患肢交感神经兴奋性， 增强血管痉挛反 应， 进而造成局部组织营养障碍， 患者可出现肩肘关节 水肿、 疼痛等 ［11 －12 ］ 。目前西医临床治疗以常规药物及康复训练为主， 但疗效有限， 这可能与 SHS 的病变部 位为躯体局部或远端有关， 常规服用药物难以直达病 灶， 无法发挥疗效 ［13 ］ 。
中医将脑梗塞称之为“中风” ， SHS 常发生于中风 后 3 个月内。中医认为其发病原因为中风后血瘀愈 甚， 气血愈虚， 经脉阻滞， 气血运行受阻， 难至四肢之 末， 肌肉筋脉失荣， 寒气湿气内侵关节， 导致患者偏瘫 侧肩肘、 腕指关节疼痛水肿 ［14 ］ 。因此中医治疗 SHS 多 选用活血化瘀、 通经理气的药物， 辅以针灸推拿等治疗 手段。方中生草乌、 生川乌祛风止痛;僵蚕、 地龙祛风 活血;赤芍、 当归、 川芎、 桃仁、 红花活血化瘀、 疏通脉 络;怀牛膝、 泽兰利水渗湿;桑枝、 桂枝、 伸筋草舒经通 络;炙甘草调和诸药;诸药联用， 具有活血理气、 通络止 痛的疗效 ［15 －16 ］ 。针灸刺激相关穴位， 可疏通经络、 益 气活血;推拿手法大面积刺激患肢穴位， 可解除痹痛， 改善局部血液循环， 促进患肢功能恢复;康复训练加强 患肢被动运动， 牵拉肌肉组织， 避免其萎缩， 刺激对侧 脑皮质功能代偿， 进而改善 SHS 症状 ［17 －18 ］ 。近年来 大量临床研究表明 ［19 ］ ， 中医治疗 SHS 具有独特优势， 取得了一定疗效。本研究中， 治疗后观察组的总有效 率显著高于对照组， 与苏克红等 ［20 ］ 研究结果相符， 提 示针灸推拿康复结合中药泡洗治疗脑梗塞后 SHS 的 疗效确切， 其原因为该治疗方法将中医药与现代康复 学有机结合， 二者疗效互补， 从而增强 SHS 治疗效 果 ［21 ］ 。
肩肘关节疼痛、 肿胀、 运动功能受限是 SHS 的主 要症状， 而采用中药泡洗患者患肢的方式， 可使药效直 达患处， 促进患肢血液循环， 温通经脉、 舒畅气血， 从而 改善相关症状;针灸推拿同时作用于皮肤肌肉层面， 针 灸疏通脉络、 行气活血;推拿凭借热能促进患者毛细血 管扩张， 改善局部营养供应， 利于后期康复， 3 种方法 共同发挥疗效 ［22 ］ 。本研究结果中， 与治疗前相比， 治 疗后两组患者 NＲS 及 Ashworth 痉挛评分均下降， FMA 及肩关节活动范围评分均升高， 且两组间比较有显著 差异， 与李乐军等 ［23 ］ 研究结果相似， 提示针灸推拿康 复结合中药泡洗治疗脑梗塞后 SHS 可有效缓解患者 临床症状， 提升患肢功能康复效果。与治疗前相比， 治 疗后两组患者 SS － QOL 评分均升高， 且观察组高于对 照组， 与杨宝玉 ［24 ］ 研究结果相似， 提示针灸推拿康复 结合中药泡洗治疗脑梗塞后 SHS 明显提升患者生活 质量， 分析其原因为该治疗方法促进 SHS 患者肢体功 能康复， 增强了其日常生活能力， 促进其回归正常社会 生活， 更好的适应周围环境。
综上， 针灸推拿康复结合中药泡洗治疗脑梗塞后 SHS 可有效缓解患者疼痛、 水肿及痉挛等临床症状， 促 进其上肢运动功能恢复， 有效提升了患者的生活质量， 疗效显著， 值得今后推广应用。
来源：针灸临床杂志 作者：尤阳