1 病例资料
患者, 男, 44岁, 2016年6月13日初诊。主诉:鼻部、颈部外伤半小时。当日下午患者干活时, 不慎被钢叉刺伤鼻部和颈部, 伤后无意识不清, 无头痛头晕, 无恶心呕吐, 无四肢抽搐, 无视物模糊及复视等现象, 可见右侧鼻旁小伤口、右侧颈部小伤口、右侧鼻腔出血, 于我院急诊就诊。因患者系我科 (神经外科) 同事的朋友, 所以首诊于我科, 考虑患者头部无不适症状, 且神经系统未见明显阳性体征, 遂建议其到耳鼻喉科就诊。耳鼻喉科查体:右侧鼻旁0.8cm长伤口, 伤口深, 走向内上方, 内有煤渣, 少量出血;右侧颈部1.0cm长伤口, 内有煤渣, 少量渗血;右眼睑轻度青紫。处理:清创缝合, 抗感染治疗。缝合后数小时右侧鼻腔未再出血。次日, 患者出现头痛并有憋胀感觉, 给予头颅+眼部+鼻窦CT检查, 提示:颅内积气, 蛛网膜下腔出血, 脑内小血肿 (胼胝体膝部) ;右侧眼眶内侧壁骨折, 右侧筛窦积液, 双侧下鼻甲肥大。急请我科会诊并转入我科, 给予以下处理: (1) 采取半卧位, 避免引起颅内压增高的行为, 如便秘、剧烈咳嗽、擤鼻涕等。 (2) 应用脱水剂、抗生素等药物保守治疗。18d后顺利出院。
2 讨论
该例患者鼻外伤后首诊神经外科, 随后转入耳鼻喉科, 次日因脑血管损伤转入神经外科。分析该例患者漏诊的原因如下: (1) 颅底骨折未引起足够重视。患者无典型头部外伤史, 无头部不适等临床表现;忽视了右眼睑轻度青紫的情况;患者鼻旁伤口与鼻腔出血位于同侧, 且缝合后数小时右侧鼻腔未再出血, 忽视了发生脑脊液鼻漏的可能性。 (2) 存在人情看病, 没有客观对待疾病。本着节约的原则, 首诊时未给予头颅CT检查;耳鼻喉科接诊后, 认为患者无特殊不适, 也未及时行相关辅助检查。
该病例引发的思考如下: (1) 应加强对逆行性颅底骨折的认识。我科室收治的颅脑外伤患者较多, 损伤后脑脊液鼻漏者也不少见, 大多为重度颅脑外伤所致。此例患者为单纯鼻部外伤, 锐器损伤逆向导致前颅底骨折, 较为罕见。 (2) 应重视颅底骨折导致脑血管损伤的危害性。骨折片可直接损伤血管;骨折瞬间移位也可撕裂血管;颅底硬膜受牵拉也可损伤血管。此例患者由于经济困难, 住院期间一直未给予行计算机体层摄影血管造影 (CTA) 和数字减影血管造影 (DSA) 检查, 未能进一步明确诊断及出血部位。患者住院期间未发生灾难性出血现象, 但从CT检查结果看, 铁叉刺入位置特殊, 不排除大脑前动脉或颈内动脉的挫伤。 (3) 应杜绝人情看病。
来源：中国民间疗法 作者：陈寿虎 崔雪峰 杨林江 梁平亮