脑梗死(Cerebralinfarction， CI)是缺血性卒中的总 称 ［1 ］ ， 是由于脑部血管狭窄或闭塞导致血液供应障碍 引起的脑部病变， 表现为突然昏仆、 不省人事， 多伴有 半身不遂、 口眼歪斜、 言语不清。本病具有发病率高、 致残率高、 死亡率高等特点， 严重影响人们的生活。据 不完全统计， 我国每年约有 200 万新发脑梗死病例， 每 年死于脑卒中的患者约150 万人 ［2 ］ 。脑梗死恢复期是 指脑梗死发病后的 2 周至 6 个月 ［3 ］ ， 是脑梗死患者恢 复的关键时期。TCD 是利用超声多普勒效应来检测 颅内动脉血流动力学变化的方法， 能够准确的反映脑 动脉硬化、 狭窄、 闭塞、 痉挛等情况， 为脑血管疾病的早 期诊断与治疗提供准确的循证依据 ［4 ］ 。针灸作为祖 国医学的重要组成部分， 在治疗本病中发挥重要作用， 根据 “病变在脑， 首取督脉” 的理论指导， 在基础治疗 的同时配合针刺督脉循经穴位治疗脑梗死恢复期患 者， 取得了比较满意的效果， 现报道如下。
1 资料与方法
1． 1 病例来源
选取 2016 年 8 月至 2017 年 8 月就诊于黑龙江中 医药大学附属第一医院针灸科脑梗死恢复期患者 50 例， 所有患者均符合脑梗死恢复期中医诊断标准和西 医诊断标准， 并自愿参加本次临床研究且签署知情同 意书。
1． 2 一般资料
符合纳入标准的 50 例患者按就诊先后顺序随机 分为治疗组和对照组， 每组各 25 例。其中治疗组男性 16 例， 女性 9 例， 年龄最小 48 岁， 最大 72 岁， 平均年 龄(59． 41 ±8． 29)岁， 病程最短 5 周， 最长 20 周， 平均 病程(16． 53 ±6． 22)周;对照组男性14 例， 女性11 例， 年龄最小 46 岁， 最大 71 岁， 平均年龄(56． 24 ±6． 27) 岁， 病程最短 7 周， 最长 22 周， 平均病程(15． 62 ± 4． 51)周。经统计学分析两组患者在年龄、 性别、 病程 等一般资料经过比较， 差异均无统计学意义(P ＞ 0. 05)。
1． 3 诊断标准
1． 3． 1 西医诊断标准 西医诊断标准参照 2006 年 《脑梗死和脑出血中西医结合诊断标准(试行)》 ［5 ］ :起 病急， 多伴有局灶性神经功能缺损的临床表现， 且神经 功能缺损的症状持续 24 h 以上;头部 MＲI 或 CT 显示 有梗死灶， 颅脑 CT 多在 24 ～ 48 h 后可见低密度梗死 区。脑梗死一般分为 3 期:①急性发病， 病程在 2 周以 内属于急性期;②病程在 2 周至 6 个月属于恢复期;③ 病程超过 6 个月属于后遗症期。
1． 3． 2 中医诊断标准 中医诊断标准参照 1996 年 《中风病诊断与疗效评定标准》 中有关中风的诊断 ［6 ］ : 本病发病前多有先兆且发病较急， 多发于 40 岁以上， 主症包括:肢体活动不利或偏瘫伴有感觉障碍， 神志不 清， 口眼歪斜， 言语謇涩;次症包括:头晕、 头痛， 饮水呛 咳， 共济失调， 目偏不瞬等。具备 2 个主症或 1 个主症 2 个次症， 结合病史、 年龄、 病因及影像学检查可确诊。
1． 4 纳入标准
①年龄 40 岁 ～75 岁， 性别不限;②符合脑梗死的 中医、 西医诊断标准;③分期属于脑梗死恢复期;④自 愿参加本次研究， 并签署知情同意书。
1． 5 排除标准
①患有严重脑栓塞或大面积脑梗死， 急性期及后 遗症期患者;②患有严重的神经功能缺损或严重的认 知功能障碍或严重失语、 交流困难者;③患有颅脑外 伤、 脑出血、 颅内感染等其他中枢神经系统疾病者;④ 患有肿瘤、 自身免疫病、 精神类疾病者;⑤未坚持治疗 及拒绝临床研究者。
1． 6 治疗方法
1．6． 1 对照组 对照组给予常规的药物治疗:①抗血 小板聚集:拜阿司匹林 100 mg(国药准字 J20130078， 拜耳医药保健有限公司)或氯吡格雷 75 mg(国药准字 J20130083， 赛诺菲杭制药有限公司)日 1 次口服;②改 善脑代谢:博司捷 40 mg(国药准字 H20064601， 黑龙 江哈尔滨医大药业有限公司)加0． 9%氯化钠150 mL， 日 1 次静点;③活血通络药物:注射用血塞通冻干 400 mg(国药准字 Z20026438， 昆明制药集团股份有限 公司) 加 0． 9% 氯化钠 150 mL， 日 1 次静点， 疗程 15 天。
1． 6． 2 治疗组 治疗组在对照组的基础上配合针灸 通督调神法，①选穴:前顶、 囟会、 百会、 神庭、 风府、 大 椎、 至阳、 命门和腰阳关。②操作:常规碘伏消毒， 使用 安迪牌一次性无菌针灸针(40 mm ×0． 35 mm， 贵州安 迪药械有限公司)。患者取俯卧位， 运用快速进针法， 采用快速小幅度捻转间断平补平泻， 得气后以 180 ～ 200 次/min 的频率捻转 2 min， 留针 30 min， 期间以同 样的手法行针 1 次。注意风府穴应向下颌方向缓慢刺 入， 得气后立即停止进针， 以免误入枕骨大孔损伤脊 髓;至阳穴进针时向下斜刺;大椎、 命门、 腰阳关等穴可 采用直刺法;前顶、 囟会、 百会、 神庭采用平刺。每天 1 次， 疗程 15 天。
伴有高血压、 糖尿病、 高脂血症患者可根据其具体需 要， 在不影响观察结果的基础上采用相应的药物治疗。
1． 7 观察指标
采用 TCD 探测椎 － 基底动脉治疗前后 Vs、 Vd、 Vm 及 PI。TCD 检查的操作方法:选择下午3:00— 6:00， 室温为(26 ± 2)℃， 受检者安静休息 30 min， 治 疗前后由同一 TCD 医师检测。受检者取侧卧位， 头偏 向一侧， 充分暴露颞部， 取适量耦合剂涂于探测位皮肤 表面， 采用探头频率为 4 mHz， 德国 EME 公司生产的 经颅多普勒超声仪， 探头于枕部探及椎 － 基底动脉， 待 彩色图像饱和、 清晰稳定后取样， 分别记录双侧椎动 脉、 基底动脉的 Vs、 Vd、 Vm 及 PI。
1． 8 统计学方法
运用 SPSS18． 0 软件进行统计学分析， 以均数 ± 标 准差( 珋 x ± s)进行资料描述， 计数资料采用 χ 2 检验方 法， 符合正态分布计量资料采用 t 检验， 非正态分布采 用非参数秩和检验， 以 P ＞ 0． 05 表示无统计学差异， P≤0． 05 表示有统计学差异。
2 结果
2． 1 两组左椎动脉 Vs、 Vd、 Vm、 PI 值比较 治疗前两组患者左椎动脉 Vs、 Vd、 Vm、 PI 值比较， 差异无统计学意义(P ＞0． 05);与治疗前比较， 治疗后 两组患者左椎动脉 Vs、 Vd、 Vm 均增加， PI 值减少， 差 异具有统计学意义(P ＜0． 01);与对照组治疗后比较， 治疗组左椎动脉 Vs、 Vd、 Vm 均增加， PI 值减少， 差异 具有统计学意义(P ＜0． 01 或 P ＜0． 05)， 治疗组在增 加左椎动脉 Vs、 Vd、 Vm、 减少 PI 值方面优于对照组， 见表 1。
3 讨论
中医学认为脑梗死的病机是脏腑气血阴阳失调、 气血逆乱、 上冲于脑。脑为髓之海， 精明之府， 主宰精 神意识思维活动， 而脑的生理功能的正常发挥有赖于 气血的濡养， 气血充沛， 阴平阳秘， 则神机得用。若气 血不足， 阴阳失调， 气血逆乱， 脑髓失养， 则神机失用，会出现突然昏仆、 不省人事、 半身不遂、 口眼歪斜、 言语 不清等症状， 即所谓中风。督脉属奇经八脉之一， 脑为 “奇恒之腑” ， 督脉统领诸阳经， 调节一身阳气， 又称 “阳脉之海” ， 督脉与脑、 髓、 肾等均有着密切的联系。 《素问·骨空论》 曰 :“督脉者， 起于少腹……其络循阴 器……贯脊属肾……上额交巅上， 入脑……” 。可见 督脉上通于脑， 下通于肾， 是“精髓升降之道路” ， 因此 督脉在治疗中风中具有重要作用， 并提出了“病变在 脑， 首取督脉” 的理论。根据针灸“经脉所过， 主治所 及” 的治疗特点， 针刺督脉循经穴位， 其一， 可疏通督 脉， 起到调节髓海气血从而恢复脑髓神机的作用;其 二， 可促进督脉对全身阳气的统摄作用， 有利于机体功 能的恢复。通督调神针法是以“病变在脑， 首取督脉” 理论为指导提出的治疗脑梗死恢复期的针刺手法， “通督” 能够使督脉及其相络属各经络系统得到疏通， 经络气血运行通畅， 元神得以充养 ， “调神” 之法能够 运转神机， 使人体经络、 脏腑等形体的功能有所主宰。 TCD 是一种无创性运用超声检测颅内血管血流 参数的方法， 在诊断缺血性脑血管病方面有着较高的 敏感性和特异性， 能够准确的反应脑血管病变情况及 血管在收缩期与舒张期的血流状态 ［7 ］ ， 具有定位准 确、 定量、 直观、 可靠等特点。研究者以 DSA 为标准， 对比分析 150 例脑血管疾病患者的 TCD 和 DSA(脑动 脉造影)， 结果发现 TCD 敏感性为 85． 03%， 特异性为 98． 84% ［8 ］ 。因此 TCD 能通过检测大脑血流动力学改 变来准确判断阻塞的血管部位， 检测结果通常与影像 学检查定位相符合， 为临床诊断缺血性卒中提供依据。 换而言之， 通过 TCD 检测脑缺血区的脑血流动力学改 变情况， 以评价脑血管功能是否有恢复或者改善， 其结 果可作为脑血管功能改善的评价指标。
本研究选取前顶、 囟会、 百会、 神庭、 风府、 大椎、 至 阳、 命门、 腰阳关， 均为督脉经穴， 针刺诸穴能够醒脑开 窍、 引精上行、 通络化瘀， 改善脑血流。动物实验研究 表明针刺督脉经穴能够减少局灶性脑缺血大鼠脑细胞 凋亡， 抑制 Caspase － 8 的过度表达 ［9 ］ ;下调脑缺血再 灌注大鼠的 FADD 和 Caspase － 8 蛋白表达从而改善 脑缺血再灌注损伤 ［10 ］ 。现代研究显示针刺百会穴能 明显增加大脑血流速度， 上调脑组织 NO 表达 ［11 ］ ;针 刺神庭穴通过减轻脑组织损伤并上调海马区 GAP － 43 蛋白表达， 改善局灶性脑缺血大鼠的学习记忆能 力 ［12 －14 ］ ;针刺风府穴可改善缺血性脑卒中患者大脑血 供 ［15 ］ ;针刺大椎穴能够明显增加双侧椎动脉的供血; 督脉 “贯脊络肾” “肾主骨生髓通脑” ， 故选用腰阳关、 至阳、 命门补肾生髓健脑。本研究结果显示常规治疗 配合通督调神针法能够增加脑梗死恢复期患者椎 － 基 底动脉血流， 值得临床推广。
来源：针灸临床杂志 作者：王鸿波 张弘 陈伊 马坚贞 肖飞