温针灸联合逐瘀通络血痹汤治疗脉络瘀阻型下肢动脉硬化闭塞症临床研究
动脉硬化闭塞症 （arteriosclerosis obliterans， ASO） 是老年患者的常见疾病，主要累及下肢，患者表现为 间歇性跛行、静息痛、足背动脉搏动减弱或消失 ［1］ 。 下肢动脉硬化闭塞症的发病率约 10%。 随着年龄的增 长，其发病率呈上升趋势，70 岁以上人群的发病率 在 15%～20% ［2］ 。 ASO 严重影响老年患者的生活质量 及寿命，部分患者出现坏疽并需要行截肢手术。下肢 动脉硬化性闭塞症作为粥样动脉硬化闭塞症全身表 现的一部分,治疗上具有复杂性和难度性，应当注重 治疗的合理性和规范化， 而早期诊断及治疗对该病的 防治具有重要的临床意义。 目前临床针对本病治疗方 式种类较多，综合治疗方式包括消除危险因素、加强 运动、药物治疗、血管腔内治疗、手术治疗以及试用 基因治疗等。目前，介入及外科手术是 ASO 治疗的 常用方法 ［3］ 。 药物治疗适于轻症病人， 以抗血小板并 扩张血管及改善侧支循环为主，泛大西洋协作组 （Transatlantic Inter-Society Consensus，TASC）推荐 将西洛他唑作为治疗下肢动脉硬化性闭塞症的药 物 ［2］ 。西洛他唑片进入血液中主要分布于胃、肝脏、 肾脏，部分患者可出现一些消化道症状，肝脏偶有丙 氨酸氨基转移酶（ALT） 、天门冬氨酸氨基转移酶 （AST） 、碱性磷酸酶（ALP） 、乳酸脱氢酶（LDH） 值上升，肾脏偶有尿素氮（BUN） 、肌酐、尿酸值上 升 ［4］ 。部分患者可出现对西药的抵触心理。 ASO 属于中医的“脱疽”范畴，其病机为血瘀阻 滞脉络，故疏经活血、改善循环是其治疗基础 ［5］ 。为 进一步探讨中医中药在本病治疗中的疗效性及安全 性， 本研究观察温针灸联合逐瘀通络血痹汤治疗下肢 动脉硬化闭塞症的临床疗效与安全性， 并与西洛他唑 治疗进行对比，以期为临床治疗本病提供参考。
1 临床资料
1.1 一般资料
选取 2014 年 3 月至 2017 年 3 月期间于中国人民 解放军陆军总医院二六三临床部中医科治疗的 96 例 下肢动脉硬化性闭塞症（Fontaine 分期 ［2］ Ⅰ-Ⅱ期） 患者作为研究对象， 按就诊顺序编号， 利用 SPSS 17.0 统计软件生成随机数， 随机进行编码并进行完全随机 样本分配，按 1∶1 比例分为温针灸加逐瘀通络血痹 汤组（中医组）和西洛他唑组（西药组） ，每组 48 例。 两组患者性别、年龄、病程及合并症、疾病分期等一 般资料比较差异均无统计学意义 （均 P ＞0.05） ， 具有 可比性，见表 1。
1.2 诊断标准
（1）西医诊断标准：参照中国中西医结合学会周 围血管疾病专业委员会制定的动脉硬化闭塞症诊断标 准 ［6］ 及卫生部发布的《下肢动脉硬化症诊断》标准 （WS339-2011） ：①发病年龄均在 40 岁以上；②有慢 性肢体缺血表现：麻木、怕冷（或灼热感） 、间歇性跛 行、营养障碍改变，甚至发生溃疡或坏疽；③患者近心 端多有收缩期血管杂音；④下肢动脉血管彩超检查确 诊， 均有不同程度的广泛不规则狭窄及闭塞； ⑤常伴有 高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症等疾病；⑥排除血 栓性脉管炎、大动脉炎、雷诺病、冷损伤血管病等其他 肢体缺血性疾病；⑦踝肱指数（ABI）≤0.9。 （2）Fontaine 分期标准 ［2］ ：Ⅰ期：轻微症状期， 多数病人无症状或者症状轻微；Ⅱa 期：间歇性跛行 期，绝对跛行距离> 200 m；Ⅱb 期：绝对跛行距离 ≤200 m；Ⅲ期：静息痛期；Ⅳ期：溃疡和坏疽期。 （3）中医诊断标准：参照中国中西医结合学会周 围血管疾病专业委员会制定的动脉硬化闭塞症诊断 标准 ［6］ 及《中医外科学》 ［7］ 辨证属于脉络瘀阻者： 患肢麻木、 发冷、 酸胀加重， 持续性疼痛， 夜间加重， 间歇性跛行严重，皮肤可呈紫绀色，或见紫褐斑，趾 甲增厚、变性、生长缓慢，汗毛稀少，或肌肉萎缩， 趺阳脉搏动减弱或消失，舌质暗红或有紫斑、苔白， 脉沉弦或细涩。
1.3 纳入标准
①符合下肢动脉硬化闭塞症西医诊断标准， Fontaine 分期Ⅰ~Ⅱ期患者；②符合下肢动脉硬化闭塞症中医 诊断标准，辨证属于脉络瘀阻者；③未经手术治疗， 同意保守治疗者；④患者知情同意，自愿签署知情同 意书及接受本方案治疗，符合医学伦理学原则。
1.4 排除标准
①Fontaine 分期Ⅲ~Ⅳ期患者；②合并急性下肢 动脉栓塞、糖尿病足、雷诺病、多发性大动脉炎等疾 病的患者； ③温针灸操作部位肢体皮肤存在未愈合的 创口、破损及损伤等患者；④合并有严重的心肾肝肺 功能不全的患者； ⑤存在精神神经系统疾病及意识障 碍不能配合研究的患者。
1.5 剔除、脱落、中止标准
①观察期间需立即治疗其他疾病， 无法继续治疗 者；②依从性差，未按要求进行治疗者；③不能坚持 整个治疗过程，中途退出者。符合以上任意一条，影 响数据分析的均予以剔除。
2 治疗方法
所有患者均给予低盐、低脂饮食，控制血压、血 糖，降脂等基础治疗。
2.1 中医组
（1）温针灸疗法：取三阴交、阴陵泉、足三里、 关元、血海为主穴，配以阳陵泉、委中穴。操作：患 者取仰卧位，于患肢腘窝上 5 cm 左右垫一薄枕，使 膝关节屈曲 30°，以暴露 腘 窝及下肢内外侧穴位，采 用 75%乙醇行局部皮肤常规消毒后，采用 0.30 mm× 50 mm 一次性无菌针灸针进行针刺， 三阴交、 阴陵泉、 足三里、血海 4 穴均与皮肤呈 30°角针尖偏向心脏 方向斜刺15～20 mm， 均采用捻转平补平泻手法30 s； 关元穴采用直刺法，针刺深度 10～15 mm，施以捻转 补法 20～30 s；阳陵泉穴与皮肤呈 15°角向心方向 针刺 15~20 mm，委中穴直刺 10~15 mm，采用捻转平 补平泻手法 15 s。 均得气后留针 20 min。 留针过程中， 将直径 10 mm、长度 15 mm 的小艾段（优质艾绒） 置于三阴交、足三里、血海、关元穴的针柄上，从下 端点燃施灸， 并于针与皮肤接触处置一硬纸板以防灰 烬散落烫伤皮肤，每日针刺 1 次，每周 5 次。
（2）中药疗法：温针灸治疗的同时，配合口服我 科自行配制的逐瘀通络血痹汤治疗。 逐瘀通络血痹汤 组成：金银花 20 g、玄参 20 g、白鲜皮 15 g、苦参 15 g、 土鳖虫 10 g、水蛭 6 g、赤芍 15 g、川牛膝 15 g、黄芪 20 g、炮姜 10 g、肉桂 6 g、艾叶 10 g，加 500 mL 水煎 为 200 mL 服用，每日 1 剂，早晚饭后半小时服用。
2.2 西药组
患者采用口服西洛他唑片 （浙江大冢制药有限公 司生产，批号：国药准字 H 10960014，50 mg/片）治 疗，每日 2 次，每次 100 mg。 两组患者均以 1 个月为一疗程， 治疗持续 3 个疗 程。患者在治疗期间其他治疗（降压药、降糖药、降 脂药等）同治疗前。
3 疗效观察
3.1 观察指标
（1）症状评分：参照中华全国中医学会脉管专 业委员会制定的中医诊疗标准 ［8］ ，分别对两组患者 治疗前后不同程度的肢体皮肤发凉（0~4 分） 、酸胀 （0~4 分） 、肢体麻木（0~4 分） 、疼痛（0~4 分） 、 肤色异常（0~4 分）症状进行评分，并统计总体得 分，评分越高症状越重。
（2）踝肱指数（ABI） ：于治疗前后对两组患者均 进行踝肱指数检查以评价血管功能， 踝肱指数检测仪购 自深圳贝斯曼精密仪器有限公司。 检测方法如下： 患者 取仰卧位，用 12 cm×40 cm 气袖分别置于双侧脚踝及 上臂， 用多普勒听诊器协助取踝部胫前动脉或胫后动脉 及肱动脉收缩压， 胫动脉收缩压与肱动脉收缩压之比为 踝肱指数。比较两组患者治疗前后双侧 ABI 变化。 （3）血生化检查：于治疗前后对所有患者均进行血 生化检查，于清晨留取空腹血 5 mL，采用西门子全自动 生化分析仪 ADVIA 2400， 比较两组患者治疗前后空腹血 糖（FPG） 、三酰甘油（TG） 、总胆固醇（TC） 、高密度 脂蛋白胆固醇 （HDL-C） 、 低密度脂蛋白胆固醇 （LDL-C） 、 丙氨酸氨基转移酶（ALT） 、天门冬氨酸氨基转移酶 （AST） 、血肌酐（Scr）及血尿素氮（BUN）的变化。 （4）安全性评价：记录不良事件及处理，包括感
4 讨论
随着饮食结构的改变及老龄化的加剧， ASO 已经 成为困扰老年人的高发疾病之一。血脂、血压、血糖 异常及吸烟等因素导致外周血管（尤其是下肢血管） 出现硬化、斑块及钙化等病理生理改变，影响肢体血 供并引起一系列症状体征 ［3,9］ 。目前，临床上 ASO 的 治疗以手术为主，严格控制糖尿病、高血压及高脂血 症，改善生活方式是 ASO 的基础治疗 ［10］ 。药物治疗 主要适用于轻症或不能耐受手术的患者。 西洛他唑属于新型的磷酸二酯酶３（Phos- phodiesterase 3，PDE３）抑制剂，能够特异性地阻断 血小板及血管内 cAMP 的降解与转化， 从而发挥扩血 管及抗凝作用，有效改善 ASO 患者的临床症状，且 该类药物具有出血风险低、安全性高的优点，在老年 患者的治疗中具有良好的应用前景 ［11 - 12］ 。研究 ［13］ 表 明西洛他唑可明显降低 ASO 患者动脉内膜厚度及梗 死的发生率， 是目前治疗 ASO 较为有效的药物之一。 但在临床研究中发现小剂量西洛他唑能明显改善不 伴有下肢溃疡的 ASO 患者的症状，而部分患者疗效 不佳 ［14］ 。本次研究中，与治疗前相比，西药组患者 在连续应用 3 个月的西洛他唑后症状评分降低， 研究 表明西药治疗具有一定临床疗效， 但中医具有更大的 临床优势。
ASO 属于中医“脱疽”范畴， 《素问·调经论》 中指出“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温 则消而去之” 。 《景岳全书·传忠录·虚实篇》 ： “拘 急而酸疼者，知经络之有寒” 。 《血证论》载： “瘀血 在经络脏腑之间，则周身作痛，以其堵塞气之往来， 故滞碍而痛，所谓痛则不通也。 ”ASO 病机为气瘀血 滞阻塞脉络， 脉络运行不畅导致患者出现皮肤发凉、 麻木及疼痛等临床表现。因此“温”和“通”是治 疗 ASO 的根本 ［15］ 。 温针灸是将针刺及艾灸结合应用 的方法，常用于治疗虚寒之症。本次研究取关元、 三阴交、足三里、阴陵泉、血海为主穴：关元穴是 足三阴经及任脉的交会穴，针灸可扶助正气，温通 经络；三阴交为肝肾脾足三阴经交汇之处， 《针灸甲 乙经》 ： “足下热痛，不能久立，湿痹不能行，三阴 交主之” ，温针灸可发挥通络逐瘀止痛之功效。足三 里属足阳明胃经，常用于治疗下肢痿痹，配三阴交 具有调理肝脾、补气益血的作用。 《玉龙赋》记载阴 陵泉“兼阳陵，治膝肿难消” ，阴陵泉为足太阴经合 穴，阳陵泉为八会穴之筋会，为筋气汇聚之所，两 者相辅具有通经活血的作用。 血海为足太阴经腧穴， 以调股内侧疼痛为主，具有化瘀通络之效。配以委 中，与阳陵泉合用可补髓强筋、活血通络，主治下 肢痿痹。相关研究 ［16］ 表明血海、委中有活血通络的 作用，与阳陵泉、三阴交相配合可共奏补气活血的 作用。研究中，中医组在温针灸的基础上联合应用 逐瘀通络血痹汤。方中金银花、玄参、白鲜皮、苦参 具有清热解毒、燥湿止痒的作用，能够改善患者下 肢因为血供不足而出现的刺痛、瘙痒及皮肤干燥等 症状；土鳖虫、水蛭、赤芍、川牛膝理血逐瘀、活血 通络；黄芪、炮姜、肉桂、艾叶益气和营、温通经 脉，上述诸药通过益气活血改善患者外周循环，从根 本上减轻症状 ［17 - 18］ 。研究中，与西药组相比，中医组 患者 3 个月后症状评分明显降低，疗效更为显著； 治疗后，中医组 ABI 明显高于西药组，提示温针灸 联合逐瘀通络血痹汤对血管功能的改善作用优于西 药西洛他唑，且复发率较低，具有一定优势。本次 研究对不同治疗措施的安全性进行评估，血生化检 查结果显示两种方式对患者的血糖、血脂及肝肾功 能无明显影响，安全性较为可靠 ［19］ 。 综上所述， 温针灸联合逐瘀通络血痹汤治疗 ASO 的疗效优于西洛他唑，且安全性较为可靠，具有重要 的临床意义。
来源：中国针灸 作者：张华军 刘婷婷 张瑜 姜倩 苏玮 何红莹 徐海东