后循环缺血(posterior circulation ischemia, PCI)是指后循环的短暂性脑缺血发作(TIA)和脑梗死。 其同义词包括椎基底动脉系统缺血、后循环的 TIA 与 脑梗死、椎基底动脉疾病、椎基底动脉血栓栓塞性疾 病 [1] 。对所有以眩晕为主诉就诊的患者进行病因学研 究发现,PCI 是继良性阵发性位置性眩晕后的第二位 病因 [2] 。椎动脉狭窄、变异和基底动脉迂曲是 PCI 性 眩晕患者的独立危险因素,随着椎动脉狭窄程度、 基底 动脉迂曲程度的加重,易导致眩晕的发生 [3] 。 目前临床 上治疗后循环缺血性眩晕的药物及方法较多,笔者通 过临床研究发现,采用丰隆穴位注射异丙嗪注射液配 合长春西汀注射液抗血小板聚集治疗效果较好,现报 告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
62 例 PCI 并以眩晕为主诉的患者均为 2016 年 1 —12 月安徽中医药大学第二附属医院脑病六科住院 患者,中医辨证分型均属痰浊中阻型。 按就诊先后顺序 采用查随机数字表法将患者随机分为治疗组和对照组, 每组 31 例。治疗组中男 17 例,女 14 例;年龄最小 48 岁,最大 72 岁,平均(63±7)岁。对照组中男 19 例, 女 12 例;年龄最小 47 岁,最大 74 岁,平均(63±7)岁。 两组性别及年龄比较,差异无统计学意义( P ＞0.05), 具有可比性。
1.2 诊断标准
1.2.1 西医诊断标准
参照 2006 年后循环缺血专家共识确定后循环缺 血性眩晕的诊断标准 [1] 。
1.2.2 中医诊断标准
参照《中医内科学》 [4] 中眩晕的诊断标准。痰浊 中阻型表现为头晕目眩,头重昏蒙,视物旋转,胸闷恶 心,呕吐痰涎,食少多寐,舌苔白腻,脉濡滑;轻者闭目 即止,重者如坐车船,甚则仆倒;慢性起病逐渐加重,或 急性起病,或反复发作。
1.3 纳入标准
①符合西医 PCI 诊断标准且以眩晕为主诉者,符 合中医学痰浊中阻型眩晕证候诊断标准;②年龄为 40～80 岁;③能够配合完成各项检查及治疗;④自愿 参加本研究并签署知情同意书。
1.4 排除标准
①不符合上述诊断标准;②不符合上述纳入标准; ③排除非 PCI 所致眩晕,如颅内肿瘤或其他占位性病 变、脑出血、蛛网膜下腔出血及脑外伤后所引起的眩 晕;④妊娠期或哺乳期妇女,精神病患者;⑤有严重心 脏疾患及心律失常患者;⑥对该研究中所选用药物异 丙嗪注射液、 长春西汀注射液过敏者;⑦不能坚持本研 究的治疗方案,影响疗效判断者。
2 治疗方法
2.1 基础治疗
采用长春西汀注射液(河南润弘制药股份有限公 司,国药准字 H20041792)30 mg 加入生理盐水注射液 500 mL,静脉滴注,每日 1 次,共治疗 14 d。
2.2 治疗组
取丰隆穴。患者取仰卧位,穴位皮肤常规消毒后, 用 2.5 mL 注射器 5 号注射针头抽取异丙嗪注射液(北 京市永康药业有限公司,国药准字 H11020529)12.5 mg (0.5 mL),与皮肤呈 90°角垂直刺入一侧穴位,然后提 插数次直至患者穴下出现有酸麻胀重感,回抽无血后 匀速推注药物,然后迅速拔针,并用棉签按压。每日 1 次,双侧穴位交替进行,共治疗 14 d。
2.3 对照组
采用臀部肌肉注射异丙嗪注射液(北京市永康药 业有限公司,国药准字 H11020529)12.5 mg(0.5 mL)治 疗,每日 1 次,共治疗 14 d。
3 治疗效果
3.1 观察指标
3.1.1 中医证候积分
参照 2002 年中华人民共和国卫生部制定的 《中药 新药临床研究指导原则》 [5] 中相关标准对两组患者治 疗前后中医证候进行评分。
3.1.2 眩晕障碍评估量表得分
采用眩晕障碍评估量表(dizziness handicap inventory, DHI)对患者眩晕改善情况进行评价。 该量表是目前临床实践中得到最广泛应用的一种症状性评 估,根据所测评分来判断眩晕的严重程度。 DHI 总指数 范围为 0～100 分,从整体来评估眩晕主观症状的严重 程度,其中0～30分为轻度异常,31～60分为中度异常, ＞60 分为重度异常且有跌倒风险。
3.2 疗效标准
参照《中药新药临床研究指导原则》 [5] 中相关标 准及中医证候评分疗效指数进行评定。中医证候评分 疗效指数＝[(治疗前评分－治疗后评分)/治疗前评分] ×100%。
痊愈:眩晕缓解,头痛、恶心、呕吐、心慌等次要 症状缓解;经颅多普勒超声提示脑血流恢复正常;中医 证候评分疗效指数≥90%。
显效:眩晕基本缓解,但仍偶有发作;次要症状部 分缓解;经颅多普勒超声提示脑血流量明显改善;中医 证候评分疗效指数为 60%～89%。
有效:眩晕得到控制,但时有发作,影响生活;次要 症状有所改善;经颅多普勒超声提示脑血流量部分改 善;中医证候评分疗效指数为 30%～59%。
无效:眩晕无改善,仍频繁发作;经颅多普勒超声 提示脑血流量无改善;中医证候评分疗效指数＜30%。
3.3 统计学方法
所有数据采用 SPSS17.0 软件进行统计分析。 计量 资料以均数±标准差表示,采用 t 检验;计数资料采用 卡方检验。以 P ＜0.05 表示差异具有统计学意义。
3.4 治疗结果
3.4.1 两组治疗前后中医证候评分比较
由表 1 可见,两组治疗前中医证候评分比较,差异 无统计学意义( P ＞0.05)。 两组治疗后中医证候评分与 同组治疗前比较,差异均具有统计学意义( P ＜0.05)。 治疗组治疗后中医证候评分与对照组比较,差异具有 统计学意义( P ＜0.05)。
表 1 两组治疗前后中医证候评分比较 ( x ± s ,分)
组别 例数 治疗前 治疗后
治疗组 31 16.74±5.31 3.46±2.15 1)2)
对照组 31 17.07±5.85 6.86±3.55 1)
注:与同组治疗前比较
1) P ＜0.05;与对照组比较 2) P ＜0.05
3.4.2 两组治疗前后 DHI 评分比较
由表 2 可见,两组患者治疗前 DHI 评分比较,差异 无统计学意义( P ＞0.05)。 两组治疗后 DHI 评分与同组 治疗前比较,差异均具有统计学意义( P ＜0.05)。治疗 组治疗后 DHI 评分与对照组比较,差异具有统计学意 义( P ＜0.05)。
表 2 两组治疗前后 DHI 评分比较 ( x ± s ,分)
组别 例数 治疗前 治疗后
治疗组 31 55.65±8.19 26.42±8.71 1)2)
对照组 31 52.94±5.78 36.44±6.38 1)
注:与同组治疗前比较
1) P ＜0.05;与对照组比较 2) P ＜0.05 3.4.3 两组临床疗效比较 由表 3 可见,治疗组总有效率为 93.5%,对照组为 80.6%,两组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。
表 3 两组临床疗效比较 (例)
组别 例数 痊愈 显效 有效 无效 总有效率/%
治疗组 31 6 15 8 2 93.5 1)
对照组 31 4 13 8 6 80.6
注:与对照组比较 1) P ＜0.05
4 讨论
后循环缺血是临床常见的脑血管疾病之一,后循 环又称椎-基底动脉系统,主要是由椎动脉、基底动脉 和大脑后动脉 3 部分组成,其主要参与脑干、 小脑、 丘 脑、枕叶、部分颞叶及上段脊髓的血液供应 [6-9] 。PCI 的诊断应结合患者症状、神经系统体征及病史。常见 症状为头晕、恶心、呕吐、跌倒、短时间记忆丧失、 双眼视力障碍、 复视等,其中眩晕在 PCI 中出现的频率 最高 [10-13] 。常见体征表现为眼震、交叉瘫、吞咽困难、 构音障碍、共济失调等 [14-17] 。值得注意的是,当患者出 现头晕、眩晕时,如果没有其他脑干症状,则可不考虑 椎-基底动脉疾病,同时需进行Dix Hallpike检查来排 除良性发作性位置性眩晕 [18] 。 眩晕在古代文献中有 “眩 冒” “头眩” “头风眩” “旋运”等名,是以头昏眼花、 视物旋转、如坐舟车甚至站立不稳、倒仆于地为主要 症状的一类病症,常伴有耳鸣,疲乏无力 [19-20] 。 PCI 的高致残率、 死亡率应引起我们的足够重视, 早期诊断及治疗尤为关键。对于 PCI 急性期的治疗, 目前主张在发病 6 h 内进行动静脉溶栓、机械再通治 疗 [21] 。 由于 PCI 早期诊断仍存在一定困难,进行动静脉 溶栓、机械再通存在一定的难度。对于非急性期 PCI 的治疗,目前多采取抗血小板聚集、 调脂稳定斑块、 改 善脑供血等,与前循环缺血二级预防措施基本相似,虽 有一定临床疗效,但缺乏个体性与针对性的治疗方案, 同时,手术和介入治疗虽有一定的临床疗效,但存在一定的创伤性,且费用高昂,并发症多,同时具有一定的 风险性,通常不作为首选 [22] 。 目前,针灸疗法广泛应用于后循环缺血性眩晕的 治疗,具有疗效确切、价格低廉、副反应较小、不易复 发等优点。 同时,针灸治疗方法较多,如头皮针、 眼针、 项丛刺、刺络放血、艾灸、穴位注射及穴位埋线等。 本研究以痰浊中阻型眩晕为研究对象,采用治痰要穴 丰隆予以西药异丙嗪注射液进行穴位注射治疗。穴位 注射疗法是以中医学理论为指导,按照腧穴的主治以 及药物的药理作用,采用一定剂量的药物注入腧穴以 治疗疾病的一种方法,是针刺、腧穴和药物相结合,并 利用三者的协同作用来治疗疾病的一种综合的治疗方 法 [23] 。 该方法既具有药物原有的药效学特征,又具有穴 位的相对特异性,使整体治疗效应优于其他注射方法 或单纯针刺,具有较为明显的增效减副优势 [24] 。 许晓康 等 [25] 通过数据挖掘技术研究穴位注射疗法的效应特点, 通过研究分析显示,穴位注射治疗各种疾病,总有效率 高达 93%,因其疗效确切,穴位注射疗法现广泛用于临 床各科。穴位注射与其他疗法相比具有以下特点 [26] , ①穴位注射的药物特异性,即“同穴异药”,相同腧穴 注射不同的药物,产生的效果也不同,因此药物是影响 穴位注射疗效的重要因素之一;②穴位注射的腧穴特 异性,即“同药异穴”,以相同剂量药物注射到不同的 腧穴区,所产生的药效不同;③穴位注射的放大作用, 即腧穴对药物具有放大作用,药物注入腧穴具有循经 作用,药物可沿经络直达病所,仅需较小的剂量便可产 生较强疗效,即相同剂量的药物在进行穴位注射后所 产生的药效,要强于皮下注射或肌肉注射甚至静脉注 射所产生的药效。 此外,药物通过与经络腧穴整合是穴 位注射产生药效高效性的根本原因。在腧穴中注入药 物后,通过经络的循经感传效应,使药物快速到达相应 的病变部位,从而发挥药物和腧穴的双重作用,使疗效 更为显著。
丰隆穴属足阳明胃经络穴,为“治痰要穴”,也是 临床治疗痰浊中阻型眩晕的主要穴位之一。 自元代起, 明确提出丰隆穴可用于治疗痰病,如 《针经摘英集》 首 次提到丰隆治疗“风痰头痛” 。 《玉龙歌》:“痰多宜向 丰隆寻。 ” 《玉龙赋》:“兼肺俞治痰嗽。 ”到了明清时 期,对丰隆穴主治痰病的认识已经普遍,如 《医学入门》 : “主痰晕,呕吐、哮喘。 ”从丰隆穴治疗痰病的发展轨 迹可以看出,丰隆穴治疗痰病的明确提出是与中医痰 病学术体系的发展密切相关的,丰隆穴为胃经的络穴, 络穴的功能就是联络表里二经,故丰隆通脾胃二经,既 可健胃,又可运脾,脾为生痰之源,故化痰必选丰隆 [27] 。 黄思仪 [28] 通过观察针刺丰隆、足三里对痰湿体质人群 中医体质的影响发现,丰隆、 足三里对改善痰湿体质具 有良好的临床效果,丰隆、 足三里平补平泻组中医体质 症状积分明显降低,且明显优于对照组。 本研究运用西药异丙嗪注射液进行穴位注射,异 丙嗪是吩噻嗪类抗组胺药,为第一代 H1 受体拮抗剂, 除了抗组胺作用以外,由于该药能够通过血脑屏障,可 通过中枢性抗胆碱性能,作用于前庭、 呕吐中枢及中脑 髓质感受器,可用于眩晕、呕吐的治疗;同时异丙嗪注 射液对中枢神经系统具有镇静作用,可减轻患者发病 时的紧张、焦虑和恐惧感,均有助于改善患者眩晕症 状 [29] 。 胡运朋等 [30] 研究发现,在急诊眩晕症患者治疗过 程中,应用盐酸异丙嗪联合钙通道阻滞剂马来酸桂哌 齐特的临床疗效明显优于马来酸桂哌齐特单独治疗, 可以明显改善症状,提高患者生活质量。 周从民 [31] 通过 研究发现,予以足三里穴位注射异丙嗪治疗颈性眩晕, 疗效优于单纯口服盐酸氟桂利嗪组。
本研究所有患者均应用长春西汀注射液作为基础 治疗。 长春西汀注射液 [32] 是一种脑血管扩张剂,可以透 过血脑屏障,其作用机制主要是抑制磷酸二酯酶的活 性,增强 c-GMP 的作用,选择性地扩张脑血管,增加脑 血流量,同时具有抗血小板聚集、改善脑代谢等作用, 现已广泛应用于缺血性脑血管疾病的治疗。本研究在 其治疗基础之上,运用穴位注射异丙嗪治疗 PCI 性眩 晕疗效优于臀部肌肉注射法,可明显改善患者的眩晕 程度,充分验证了穴位注射疗法的突出效果,同时,该 治疗方法真正体现了中西医结合,取中西医之精华,扬 二者之长,补二者之短,该法疗效确切,经济安全,值得 进一步研究。
来源：上海针灸杂志 作者：王保国 肖伟 王震 孔红兵 张静波 梁发俊 章显宝 胡徽星 尹苗苗