眩晕始见于《黄帝内经》,称之为“眩冒”“眩”,是以目眩与头晕为主要表现的病证[1],临床表现为眩晕、头晕、头昏等症状,儿童及老人皆可发病,病因复杂,易反复发作,难以速效。张怀亮教授为首批全国优秀中医临床人才,第5批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,享受国务院政府特殊津贴,曾拜师李秀林、张磊、白长川等,临证经验丰富。笔者有幸跟诊学习,现总结其经验如下。
1 重视病史,详询发病经过
张怀亮教授对每例眩晕患者进行精确的病史采集,深究症状鉴别点,以达到诊断精准、治疗有效的目的。首先,采集患者基本信息,如年龄、性别、从事职业、基础病及家族史等,通过分析上述基本信息,了解是否存在脑血管疾病的危险因素及中枢性眩晕的可能,根据情况完善头颅血管的CT/MRI检查。其次,了解疾病发生的病因,如起床时、扭头时或活动时发病,或生气后或在拥挤、吵闹的环境中发病,通过分析这些信息,了解甚至进行部分诊断,如短暂发作、与转动头部有关的眩晕、良性阵发性位置性眩晕(BPPV)等,可通过耳石复位及中药辨证治疗。再次,了解发病时的伴随症状,如单纯头晕、头昏,或伴视物旋转,或伴头痛,或伴耳鸣、耳闷,或伴眼前黑懵,或伴四肢无力,或伴畏光畏声,根据伴随症状区分周围性眩晕和中枢性眩晕。了解症状持续时间、每次发作间隔时间及发作频率。最后,询问患者诊疗检查经过,排除或鉴别诊断某些疾病,或通过治疗效果判断或排除某些疾病。通过详细问诊,结合查体结果诊断疾病,再通过实验室检查进一步明确诊断及治疗方案。
2 中医辨证,分型施治
张怀亮教授认为中医辨证施治眩晕首分虚实[2]。
2.1 实证
①风热上扰型:症见头脑眩晕不清,发病急骤,持续时间较短。轻者伴咳嗽,身热,口渴或汗出涔涔,脉浮数等风热外感症状,采用桑菊饮加减以疏散风热,清利头目。重者伴恶心呕吐,烦渴,或目赤肿痛,采用谷清汤(国医大师张磊教授经验方)加减以疏利风邪,清热平肝。②痰浊中阻型:症见头晕沉重,晨起尤甚,胸闷恶心,甚则呕吐痰涎,口黏腻或渴不欲饮。舌苔白腻,脉滑。方选半夏白术天麻汤加减以化痰祛湿。③三焦郁阻型:症见视物旋转,站立不稳,如坐舟车,恶心,呕吐痰涎,多有口苦,咽干。脉多弦滑。方选自拟息风止晕汤以疏利三焦,息风化痰。④饮遏清阳型:症见头目昏沉,如在云雾中,或双眼懒睁,身困乏力。舌常肥大,苔多水滑,脉沉弦。方选泽泻汤加减以渗利水邪。⑤肝火上扰型:症见头晕,头胀,口苦,心烦,急躁易怒,失眠多梦,大便燥结,小便溺赤,常伴胸闷善太息。舌红苔黄,脉弦数。方选龙胆泻肝汤加减以清肝泻火。
2.2 虚证
①肾精不足:症见头目眩晕,伴空豁感,腰膝酸软,神疲乏力,或见耳鸣,齿松,发脱等症状。舌淡红,苔白,脉沉细。方选左归丸加减以益肾填精,补肾定眩。②气血两虚型:症见眩晕,劳则益甚,持续存在,休息后缓解,面色不华,神疲懒言。舌体淡胖,苔薄白,脉沉细。方选归脾汤或八珍汤加减以养心健脾,补益气血。③清阳不升型:症见头晕目眩,少气懒言,面色无华,呼吸气短,声低气怯,神疲乏力,劳则加重。舌淡红,苔薄,脉细。方选益气聪明汤或补中益气汤加减。④阴虚阳亢型:症见眩晕脑胀,耳鸣,或头痛,烦劳,恼怒症状加重,或失眠健忘,腰膝酸软。舌红,苔少,脉细数。方选杞菊地黄丸合天麻钩藤饮加减以滋阴潜阳,息风定眩。⑤阴阳失调型:症见头晕目眩,45～65岁女性多见,阵发性烘热汗出,或心烦,腰酸,口干,畏寒。舌淡红,苔少,脉弦细数。方选二仙汤加减以调理阴阳。⑥肾阳不足型:症见头晕目眩,心下悸,站立不稳,脐下痛,大便溏,腰膝酸软,夜尿多,晨泻,恶寒怕冷。舌淡,苔薄白,脉沉细。方选真武汤加减以温阳利水。⑦气阴不足型:症见头晕目眩,劳累后加重,少气,神疲懒言,口干,失眠健忘。舌淡红,脉弱。方选浙江省中医院魏长春老中医常用之经验方补脑汤加减以益气养阴。
3 衷中参西,病证相参
张怀亮教授采用中医药治疗各种内科杂病,辨证精准,疗效确切,师古而不泥古,同时精通西医药对眩晕的诊治。治疗眩晕病时,在详细询问患者病史后结合实验室检查,包括CT/MRI、耳镜、听力检查、平衡检查、眼震试验等耳科相关专科检查,诊断时区分真假眩晕,分辨中枢性眩晕及周围性眩晕,鉴别耳源性眩晕及非耳源性眩晕,进而采用优势治疗方案进行治疗。如对耳石症患者采用复位治疗及前庭康复,配合中药改善症状;对梅尼埃病及前庭神经炎患者采用中西医结合治疗;对中枢性眩晕患者给予对因治疗;对血管严重狭窄患者建议采用支架植入术治疗;对临床症状不典型的前庭性偏头痛患者给予丙戊酸钠诊断性治疗。
4 调摄情志,防治结合
临床中部分患者经实验室检查及病史采集后,既不属于中枢性眩晕,也不属于周围性眩晕,但具有眩晕的临床症状。因此在中医辨证施治的基础上,不排除因紧张、焦虑、恐惧、情绪失调等导致的眩晕。张怀亮教授善于对患者进行情绪疏导,治疗心因性眩晕,指导患者规律生活,适当锻炼,调畅情志。
5 病案举例
患者,男,50岁,2018年11月30日初诊。主诉:发作性头晕、恶心1个月余。患者10月22日下午休息时出现头晕,恶心,视物旋转,身热汗剧,症状持续1 min后缓解,在浙江金华某医院诊断为鼻窦炎,服药后无效。随后每日出现头重脚轻,下肢乏力,给予强力定眩片,每日3片,效不明显。现症如前,纳可,偏温饮,眠可,口中和,二便调,心中烦躁,腹胀,怕冷。血压正常。舌暗红,苔薄白,脉弦略数。西医诊断:左侧前庭神经炎伴BPPV(左后半规管)。中医诊断:眩晕(胆郁痰扰,肝阳偏亢)。方选柴芩温胆汤合天麻钩藤饮加减。处方:柴胡10 g,黄芩片9 g,法半夏30 g,陈皮10 g,茯苓15 g,枳实10 g,当归15 g,丹参30 g,天麻10 g,钩藤30 g(后下),仙鹤草30 g,川牛膝15 g,栀子12 g。10剂,水煎服。配合维生素B1片(上海新黄河制药有限公司,国药准字H31020307)口服,每次20 mg,每日3次;甲钴胺分散片(江苏四环生物制药有限公司,国药准字H20080290)口服,每次0.5 mg,每日3次。辅助前庭康复操:从静操训练开始,静止状态下左右转头,左右侧头,摇头,单侧耳,转圈,弓步伸头,左右摇摆,原地跳;逐渐过渡到动操训练,行进中左右转头,左右侧头,摇头,单侧耳,转圈,弓步伸头,行进中左右抬头,前进跳,走直线,行进中左右看。
2018年12月17日二诊:服药效可,现剧烈运动时头晕,头昏沉不适,乏力,纳可,偏温饮,口中和,心烦躁,情绪低落,记忆力差,二便可。舌暗红,苔薄白,脉滑数。考虑患者年过半百,有肾精不足之嫌,改投左归饮合二仙汤加减,以补肾阴阳不足。处方:熟地黄15 g,山萸肉15 g,山药15 g,枸杞子30 g,制首乌30 g,炒白芍15 g,茯苓15 g,知母10 g,黄柏10 g,巴戟天10 g,淫羊藿10 g,龙骨、牡蛎各30 g(先煎),党参片40 g。10剂,水煎服。配合维生素B1、甲钴胺口服,用法用量同前。
2018年12月31日三诊:服药后效果一般,现头昏沉不适,身乏力,胃胀,纳差,偏温饮,口中和,心烦,畏寒怕冷,大便溏。舌暗红,苔薄白,脉弦细。考虑中焦气机不畅,痰郁成热,阻碍气机,影响脾升胃降,营卫不和。治以理气化痰,调和营卫。处方:柴胡10 g,黄芩片9 g,法半夏15 g,陈皮10 g,青皮9 g,桂枝10 g,炒白芍15 g,炒莱菔子30 g,龙骨、牡蛎各30 g(先煎),茵陈30 g,生黄芪30 g,炙甘草15 g,浮小麦30 g,大枣3枚。10剂,水煎服。
2019年1月18四诊:服药后头昏沉不适明显好转,现大便溏,日行3次左右,身乏力,畏寒怕冷,纳可,口中和,心烦躁。舌暗红,苔薄白,脉弦细。处方:前方加干姜10 g。煎服法同前,回访未发病。
按语:患者头晕伴视物旋转,恶心,为痰扰上焦、蒙蔽清窍之证,选用清化痰热之温胆汤加柴胡、黄芩以引药归经;头重脚轻,恐肝阳风动,加用天麻、钩藤潜阳息风;心中烦躁加用栀子清心除烦;下肢乏力,且患者年过半百,加用仙鹤草治劳伤脱力。二诊头晕症状改善,无视物旋转,无恶心呕吐,痰浊渐消,以剧烈运动后发作,病本出现,故以补肾固本为主。三诊发现症状不重,但头昏不清,考虑余邪未尽,补益肾阴阳时滋腻碍邪,使邪留阻滞气机,中焦气机不利,影响脾升胃降,导致胃胀,纳差;邪阻卫表,营卫不和,故见畏寒怕冷,给予调理中焦之气的青皮、陈皮,合桂芍剂调和营卫;余邪郁而化热,投以茵陈清利湿热;黄芪补气,防清利伤气。同时合用甘麦大枣汤调理心、肝,以防肝郁阻碍气机。四诊诸症俱减,仅留大便溏、畏寒怕冷,考虑中焦脾胃虚弱,给予清热药后出现虚寒症状,加用干姜10 g暖胃健脾,同时扶正祛邪。随访未发病。
眩晕病症状简单,但病因复杂多变,虚实夹杂,故需中西并重,发挥各自优势,综合治疗。如张怀亮教授常说:通晓中西,详辨疾病,中西合参,方不贻误病机,影响预后。
参考文献
[1]张伯礼,吴勉华.中医内科学[M].北京:中国中医药出版社,2017:121.
[2]杨克勤,徐进,范晓飞.张怀亮临床经验撷英[M].北京:中国中医药出版社,2017:43-48.
来源：中医外治杂志 作者：郑爱红 许早荣