真实世界眩晕临床路径临床疗效分析
中医对眩晕的认知历史悠久,治疗特色鲜明。眩晕的临床路径已发布7年余,真实世界眩晕临床路径在实践中贯彻如何,各个医院效果评估如何,临床报道较少。基于此,本文对200例依照国家眩晕临床路径治疗的住院患者进行分析,对眩晕治疗方案进行评估,现介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
选取2016年7月至2018年12月开封市中医院脑病科收治的200例眩晕患者,男86例,女114例 ;年龄18～85岁,平均(62.4±4.72)岁;病程最短12个月,最长8年,平均(4.21±2.72)年。
1.2 诊断标准
中医诊断参照2008年中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南:中医疾病部分》的诊断标准[1]:头晕目眩,视物旋转,轻则闭目可止,重则如坐舟船,甚则昏仆;可伴恶心呕吐,眼球震颤,耳鸣耳聋,汗出,面色苍白等;起病较急,常反复发作或渐进。
1.3 纳入标准
符合上述中医诊断标准;年龄18～85岁;签署研究知情同意书。
1.4 排除标准
不符合上述纳入标准者;治疗过程中有变异、时间(>14 d)及费用超标者;妊娠或哺乳期女性;因小脑梗死或出血引起的眩晕者。
2 治疗方法
按照国家眩晕临床路径分型自制具体方案,给予中药汤剂、静脉滴注、针刺、中医封包、经颅磁联合治疗。治疗14 d。
2.1 中药汤剂
风痰上扰证给予半夏白术天麻汤加减(半夏9 g,天麻9 g,白术9 g,茯苓9 g,橘红6 g,甘草片6 g,生姜6 g,大枣3枚),阴虚阳亢证给予镇肝熄风汤加减[怀牛膝30 g,生赭石30 g(先煎),川楝子6 g,生龙骨15 g(先煎),生牡蛎 15 g(先煎),生龟甲15 g(先煎),生白芍15 g,玄参15 g,天冬 15 g,生麦芽6 g,茵陈6 g,甘草片4.5 g],肝火上炎证给予天麻钩藤饮加减(天麻9 g,钩藤12 g ,石决明18 g,山栀9 g,黄芩片9 g,川牛膝12 g,杜仲9 g,干益母草9 g,桑寄生9 g,首乌藤9 g,茯神9 g),痰瘀阻窍证给予涤痰汤合通窍活血汤加减(赤芍10 g,桃仁12 g,川芎10 g,红花12 g,茯苓10 g,胆南星12 g,陈皮10 g,制半夏10 g,枳实12 g,竹茹10 g,石菖蒲10 g),气血亏虚证给予八珍汤加减(当归10 g,川芎5 g,白芍8 g,熟地黄15 g,党参片30 g,麸炒白术10 g,茯苓8 g,炙甘草5 g),肾精不足证给予河车大造丸加减[紫河车10 g(研末吞服),熟地黄20 g,天冬10 g,麦冬10 g,盐炒杜仲15 g,盐炒牛膝10 g,黄柏15 g,龟甲20 g(先煎)]。代煎300 mL,每日2次,早晚温服。
2.2 静脉滴注
根据患者病情选择以下1～2个品种静脉滴注。①天麻素注射液[江西国药有限责任公司,国药准字H20066451,1 mL∶0.1 g] 0.5 g溶入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250～500 mL中静脉滴注,每日1次。②注射用血塞通(冻干)(哈尔滨珍宝制药有限公司,国药准字Z20026437,0.2 g/支)200～400 mg溶入5%葡萄糖注射液250～500 mL中缓慢静脉滴注,每日1次。③血栓通注射液(哈尔滨圣泰生物制药有限公司,国药准字Z23020824,5 mL∶175 mg)5 mL溶入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250～500 mL中缓慢静脉滴注,每日1次。④黄芪注射液(神威药业集团有限公司,国药准字Z13020999,10 mL/支)10～20 mL溶入适量5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液中静脉滴注,每日1次。⑤舒血宁注射液(北京华润高科天然药物有限责任公司,国药准字Z11021351,5 mL/支)20 mL溶入适量5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液中缓慢静脉滴注,每日1次。
2.3 针刺
主穴:百会、足三里、三阴交、风池、内关、太阳。辨证配穴:肝阳上亢加太冲、太溪;痰浊上蒙加丰隆;气血虚弱加气海、血海;肾气不足加肾俞、三阴交、太溪。主穴取2～3穴,随症加减,进针后虚补实泻,得气后留针20～30 min,每日1次。
2.4 中药封包
中药封包大椎[2]。中药封包是将患者本人服用的中药药渣装入布袋,蒸热后外敷于颈部,为院内特色中医疗法。
2.5 经颅磁治疗
经颅磁刺激仪(石家庄渡康医疗器械有限公司,NK-IAO4J工型)采用经颅磁治疗模式,5个磁体环状结构片分别固定于前额、双侧额叶和小脑对应的头皮投影区,采用脉冲波,电磁强度为5～10 mT,每次30 min,每日1次。
2.6 自制眩晕具体方案
①风痰上扰证:采用半夏白术天麻汤加减、天麻素注射液、针刺、中药封包、经颅磁治疗。②阴虚阳亢证:采用镇肝熄风汤加减、注射用血塞通(冻干)、针刺、中药封包、经颅磁治疗。③肝火上炎证:采用天麻钩藤饮加减、天麻素注射液、针刺、中药封包、经颅磁治疗。④痰瘀阻窍证:采用涤痰汤合通窍活血汤加减、注射用血塞通(冻干)、针刺、中药封包、经颅磁治疗。⑤气血亏虚证:采用八珍汤加减、黄芪注射液、针刺、中药封包、经颅磁治疗。⑥肾精不足证:采用河车大造丸加减、舒血宁注射液、针刺、中药封包、经颅磁治疗。
3 疗效观察
3.1 观察指标
比较患者的辨证分型 、证型分布。
3.2 疗效评定标准
临床疗效采用《中医病证诊断疗效标准》相关部分[3]及尼莫地平方法(疗效指数)进行评定,疗效指数=(治疗前得分-治疗后得分)/治疗前得分×100%。痊愈:临床症状、体征消失或基本消失,证候积分减少≥95%;显效:临床症状、体征明显改善,70%≤证候积分减少<95%;有效:临床症状、体征均有好转,30%≤证候积分减少<70%;无效:临床症状、体征无明显改善甚或加重,证候积分减少<30%。
3.3 结果
(1)真实世界200例眩晕患者证型分布
200例眩晕患者痰瘀阻窍证128例(64.00%),风痰上扰证34例(17.00%),肝火上炎证18例(9.00%),气血亏虚证11例(5.50%),阴虚阳亢证9例(4.50%),其中痰瘀阻窍证和风痰上扰证为最常见证候,占81.00%,肝火上炎证及气血亏虚证次之,阴虚阳亢最少,未见肾精不足证。
(2)真实世界不同医师对眩晕患者辨证分型
不同职称的医师均未诊断有肾精不足证型,均以痰瘀阻窍证为主要证型(41.46%～90.00%),实证(痰瘀阻窍证+风痰上扰证+肝火上炎证)均为其重要证候(甲医师96.97%,乙医师88.46%,丙医师92.31%,丁医师92.68%,戊医师78.57%,己医师90.00%),为78.57%～96.97%;虚证(气血亏虚证+阴虚阳亢证)为0～10.71%。不同医师对眩晕患者辨证分型比较见表1。
表1 真实世界不同医师对眩晕患者辨证分型比较[例(%)]
证型 甲医师 乙医师 丙医师 丁医师 戊医师 己医师
痰瘀阻窍 23(69.70) 34(65.38) 16(61.54) 17(41.46) 20(71.43) 18(90.00)
风痰上扰 5(15.15) 9(17.31) 7(26.92) 11(26.83) 2(7.14) 0(0.00)
肝火上炎 4(12.12) 3(5.77) 1(3.85) 10(24.39) 0(0.00) 0(0.00)
气血亏虚 0(0.00) 2(3.85) 1(3.85) 3(7.32) 3(10.71) 2(10.00)
阴虚阳亢 1(3.03) 4(7.69) 1(3.85) 0(0.00) 3(10.71) 0(0.00)
肾精不足 0(0.00) 0(0.00) 0(0.00) 0(0.00) 0(0.00) 0(0.00)
总计 33(100.00) 52(100.00) 26(100.00) 41(100.00) 28(100.00) 20(100.00)
(3)真实世界临床疗效
按照眩晕中医临床路径治疗眩晕,各证候治疗均有效。虚证中气血亏虚证痊愈率最高(54.55%),实证中风痰上扰证(44.12%)、痰瘀阻窍证(36.72%)、肝火上炎证(16.67%)次之。见表2。
表2 真实世界200例眩晕患者临床疗效情况[例(%)] 导出到EXCEL
型 例数 痊愈 显效 有效 无效
风痰上扰 34 15(44.12) 10(29.41) 9(26.47) 0(0.00)
肝火上炎 18 3(16.67) 10(55.56) 5(27.78) 0(0.00)
气血亏虚 11 6(54.55) 4(36.36) 1(9.09) 0(0.00)
痰瘀阻窍 128 47(36.72) 69(53.91) 12(9.38) 0(0.00)
阴虚阳亢 9 3(33.33) 6(66.67) 0(0.00) 0(0.00)
4 讨论
眩晕是由机体定向感觉障碍或平衡感觉障碍引起的运动错觉[4],是临床常见疾病。多见于后循环缺血、良性阵发性位置性眩晕、神经症、高血压病、偏头痛及其他等疾病。中医认为痰、瘀是引起眩晕的两大致病因素。现代人们多嗜食肥甘,致使脾失健运,痰浊内生,阻滞气机,血行受阻,痰瘀互结,清阳被遏,进而出现头晕目眩、恶心呕吐、站立不稳等症状。受不良生活方式的影响,该病呈年轻化趋势发展,且反复发作,严重者可发展为中风或厥证,甚至危及患者生命。
临床路径是医疗卫生机构制定的一种被认定为医疗规范化管理中最有效的质量效益型医疗管理模式[5]。临床路径有诸多优点,但其在真实世界临床中实际运用如何、存在哪些问题需进行详细分析。本文对本院眩晕住院患者在真实世界中的应用路径情况进行评估,结果显示,在200例眩晕患者中痰瘀阻窍证和风痰上扰证是最常见证候,占81.00%,与其他临床研究相符[6],可知痰瘀是眩晕发病的主要病因。《金匮要略》言“心下有支饮,其人苦冒眩”;《医学正传·眩晕》言“眩晕者,中风之渐也”;《丹溪心法·头眩》中强调“无痰则不作眩”,提出痰饮致眩学说。王清任在《医林改错》中首先提出采用通窍活血汤治疗眩晕,表明眩晕与“瘀”有关。 本研究中,200例眩晕患者中无肾精不足证型。肝为风木之脏,主升主动,肝风刚劲,多上扰清窍,痰浊中阻,肝风夹痰上升,痰阻脑络,清阳难升,清窍被蒙,以致眩晕,故眩晕住院患者多以风、痰、瘀为主。眩晕患者中老年人居多,肾精不足,以虚为本,发病急,发病重,多表现为风痰瘀实证,单纯肾精不足较为少见,但不排除与纳入患者的地域差异性、入组例数相对较少有关。按照眩晕中医临床路径的分型,进行辨证施治。研究表明,中药封包大椎可使药物直接刺激穴位上的神经末梢,通过神经反射扩张血管,促进局部血液循环,改善周围组织营养以达到治疗的目的;同时药物可通过穴位处皮肤腠理渗透进入皮下组织,在局部产生药物浓度的相对优势,直达病所,发挥较强的药理作用,缓解颈肌或血管的痉挛,达到内外合治的最佳疗效[2]。经颅磁治疗可以舒张脑血管,解除脑血管痉挛,改善病灶区血液循环,临床常用于治疗脑梗死、耳鸣、抑郁症、癫痫等疾病,同时还可以改善脑细胞的代谢环境,增强代谢酶活性,加快受损脑细胞代谢,增加受损脑细胞的可复性,促进脑功能的恢复[7,8]。研究发现,经颅磁治疗治疗后疗效显著,且疗效持久[9,10]。本研究中患者治疗14 d后发现按照眩晕中医临床路径治疗眩晕,各证候治疗均有效。
按照国家眩晕临床路径制订的具体方案治疗眩晕,充分发挥了中医特色与优势,各证候治疗均有效,证明眩晕路径的制定和执行可行、有效。
来源：中医外治杂志 作者：李柱 赵景州 刘作印 段春燕