眩晕是指患者自觉外物和自身按一定方向旋转, 翻滚、浮沉或飘移感为特征的临床症状。目前以内耳 源性疾病如梅尼埃病及良性阵发性位置性眩晕多见。 近几年,颈椎疾病尤其是寰枢关节紊乱所致的眩晕临 床症状、 体征和影像学特征进行归纳总结;并采用电针 床报道越来越多 [1] ,为了对此病有更深、 更全面的了解, 笔者将近几年所收集的寰枢关节紊乱型眩晕患者的临 治疗,目的是为诊断和治疗寰枢关节紊乱型眩晕提供 临床依据,现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
74 例患者均来自肇庆市第一人民医院康复医学 科、 神经内科和耳鼻喉科门诊及住院患者。 在 74 例患 者中,面色萎黄有14例,淡暗或淡白有25例,面色偏红 有 6 例,晦暗及面部油腻有 9 例,正常有 20 例;纳差 16 例,脘腹痞满 7 例;大便烂 15 例,大便硬 7 例;口淡 15 例,口苦口黏8例;舌质偏淡有27例,偏红有9例,有齿 印的有 19 例;苔厚浊有 12 例,剥削少苔 6 例;脉弦有 15 例,细弱 26 例,滑 10 例,数有 6 例;有外感症状如鼻 塞,微恶寒,咳嗽有 14 例。 按就诊的先后顺序采用查随 机数字表法将患者随机分为治疗组和对照组,其中治 疗组 41 例,男 15 例,女 26 例;年龄最小 36 岁,最大 65 岁 , 平 均 (51 ± 11) 岁 ; 病 程 2.5 ～ 29 d, 平 均 (9.02±1.63)d。 对照组 33 例,男 12 例,女 21 例;年龄 最小35岁,最大63岁,平均(51±12)岁;病程1～25 d, 平均(8.80±1.74)d。两组性别、年龄、病程比较差异 均无统计学意义( P ＞0.05)。 两组患者眩晕的临床症状、 体征和影像学比较,差异均无统计学意义( P ＞0.05), 详见表 1。
1.2 诊断标准
参考《实用脊柱病学》 [2] 中寰枢关节紊乱型眩晕 诊断标准。 临床症状为眩晕,以起床、 躺下及在床上转 身瞬间出现阵发性天旋地转式眩晕,持续几秒至几十 秒,静止后症状减轻并消失;发作时没有眼震,但伴有 颈肩背酸痛僵硬不适感。 体征为颈 1～4 横突或关节突 触诊不对称,或棘突偏歪伴有压痛。 放射影像学表现为 颈 2 棘突偏歪,寰齿侧间距或寰枢关节不对称,寰椎或 有钩环。
1.3 纳入标准
①符合寰枢关节紊乱型眩晕诊断标准;②年龄 18～65 岁;③同意参加试验,签署知情同意书者。
1.4 排除标准
①合并严重的心脑血管、肝、肾和造血系统等原 发性疾病患者;②有精神疾病不能配合治疗者;③妊娠 或者哺乳期患者等。
2 治疗方法
2.1 治疗组
取双侧风池、双侧晕听区、百会、印堂。患者取 坐位,穴位常规消毒,采用 0.25 mm×25 mm 一次性无菌 针灸针进针。 风池穴用泻法,医者左手食、 中指分别置 于穴位两旁,右手用拇、食、中指持针,用快速旋转法 进针。 进针后,左手食、 中指循经络走向置于穴位下方, 右手拇、 食、 中指紧捻针体,同时将针在穴位中进行提 插、捻转,在捻转、提插过程中,操作者要高度集中精 神于针尖上,感受针尖下气的虚实感觉,根据患者面部 神情变化及左手食、 中指指下的感觉行补泻手法,当感 觉左手指下有动脉样跳动时,即邪气至,用泻法,右手 紧捻针体,用意念将针缓慢向外提起,意念将针下的邪 气抽出来。 到皮层后再将针快速边捻转边插进去,反复 上述操作 2～3 次,直至针尖下有空虚感,而患者自觉 穴位下有酸、 麻、 胀感或向远侧放射感。 双侧晕听区、 百会、 印堂均按常规进针,捻转平补平泻法持续 10 s。 行针 5 min 后,接上 KWD-808 系列Ⅰ型电针机,选用疏 波,频率 1 Hz,强度以患者耐受为度,治疗 20 min 后出 针。每日针刺 1 次,10 次为 1 个疗程。
2.2 对照组
口服盐酸氟桂利嗪胶囊,每次 10 mg,每日 1 次,连 续服用 10 d。
在治疗期间,嘱患者避免颈项部活动,尤其是在起 床和卧床时避免头颈部屈伸,平卧时避免头颈部左右 辗转。
3 治疗效果
3.1 观察指标
临床症状积分。 按照症状分级量化方法,将寰枢椎 失稳表现的眩晕及头痛、颈肩痛、耳鸣耳聋、自主神 经功能紊乱及日常生活工作情况设定 0、2、4、6 分值 进行分级量化,并进行前后对比。
3.2 疗效标准
[3] 临床痊愈:临床症状消失或基本消失,症状积分减 少≥90%。 显效:临床症状明显改善,症状积分减少在 70%～ 89%。 有效:临床症状明显改善,症状积分减少在 30%～ 69%。 无效:临床症状无明显改善,甚或加重,症状积分 减少不足 29%。
3.3 治疗结果
3.3.1 两组临床疗效比较
由表 2 可见,治疗组总有效率为 87.8%,对照组为 63.6%,两组总有效率比较,差异有统计学意义( P ＜ 0.05)。
表 2 两组临床疗效比较 (例)
组别 例数 临床痊愈 显效 有效 无效 总有效率/%
治疗组 41 18 12 6 5 87.8 1)
对照组 33 5 5 11 12 63.6
注:与对照组比较 1) P ＜0.05
3.3.2 两组治疗前后临床症状积分比较 两组治疗前临床症状积分比较差异无统计学意义 ( P ＞0.05)。 两组治疗后临床症状积分均较治疗前下降, 组内比较差异有统计学意义( P ＜0.01);两组治疗前后 临床症状积分差值比较差异有统计学意义( P ＜0.01); 两组治疗后临床症状积分比较,差异有统计学意义( P ＜0.01)。详见表 3。
表 3 两组治疗前后临床症状积分比较 ( x ± s ,分)
组别 例数 治疗前 治疗后 差值
治疗组 41 7.53±2.14 2.17±2.18 1) 5.38±2.84
对照组 33 7.22±1.70 3.39±2.20 1) 2.93±1.82 t - 0.25 2.44 4.23
P - ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01
注:与同组治疗前比较 1) P ＜0.01
4 讨论
眩晕是临床常见症状,以患者自觉周围物体旋转、 摇晃、 倾斜等为特征,临床上很多人将其与头昏、 头晕 相混淆。眩晕常表现为突发性和间歇性的外物或自身 按一定方向的旋转、 翻滚、 浮沉或飘移感(闭眼不缓解) 为主症,强调的是一种运动性幻觉,多为前庭半规管或 前庭神经病变,伴恶心呕吐、心悸汗出等症状,并有眼 颤等体征。 头昏是以持续头脑昏沉和不清晰感为主症, 多伴有头重胀、 健忘乏力、 劳累症状加重,多由神经系 统或慢性躯体性疾病所致。头晕以间歇性或持续性头 重脚轻和摇晃不稳为主症,多于行立或坐立时加重。 三 者无论从病因、症状特点和治疗上均有明显不同。 眩晕按症状特点分为两类,一类是耳源前庭系统 病变引起的眩晕,其特点是症状重,呈持续性,伴恶心 呕吐、心悸汗出等症状及眼颤等体征。而另一类是良 性阵发性位置性眩晕,其症状表现为起床、 躺下、 翻身 时突发眩晕,持续数秒至数十秒,可伴有轻度的恶心欲 吐,停止头部转动后症状消失,发作时有眼震体征 [4] 。 目前认为是由内耳中的耳石脱落引晃动,两侧前庭功 能不平衡所致,采用手法复位后症状消失。 临床研究发 现寰枢关节紊乱时亦会有类似耳石症的眩晕症状特点, 但没眼震体征,并针对寰枢关节紊乱病因采用手法复 位亦取得较好的效果 [1] ,笔者在临床中亦发现此现象。
在笔者观察到的 74 例寰枢关节紊乱型眩晕患者中,其 中 58%～74%的患者眩晕发生在躺下、 起床和在床上转 身一瞬间,持续几秒至几十秒,当头部静止后症状消失, 约 70%该类患者有颈项部不适,50%患者寰椎横突或颈 2-3 后关节突触诊不对称,50%颈寰枢关节放射影像学 表现有异常,具体为寰齿侧间距,寰枢关节不对称,颈 2 棘突偏向一侧或颈 2 椎体侧摆。但眩晕发作时无眼 震体征,说明这种阵发性眩晕非良性阵发性位置性眩 晕,而是由寰枢关节失稳所致。故笔者认为,寰枢关节 紊乱型眩晕的诊断必须有阵发性位置性眩晕发作特点, 但无眼震体征,排除良性阵发性位置性眩晕,且有颈项 不适及寰枢关节触诊、放射影像学表现不对称征象。 寰枢关节紊乱型眩晕的发病机理目前尚未清楚, 但与寰枢关节解剖结构及生物力学特点有密切关系。 传统观点认为,寰枢椎是由寰椎和枢椎组成,它们之间 没有椎间盘连接,它们依靠寰枢外侧关节、 寰齿前后关 节和韧带连接的。寰枢椎上述解剖的特殊性使颈椎的活动既可以屈伸,亦可以旋转、侧屈,颈椎这种活动大 而且灵活的特点使寰枢椎之间的稳定性下降。另外, 椎动脉在枢椎横突孔至枕骨大孔短程中有 4～5 个弯 曲 [5] 。当炎症、外伤、劳损、退变等原因会诱发寰枢 椎失稳,直接或通过刺激交感神经来引起椎动脉扭曲、 狭窄而出现眩晕等症状。齐伟等 [6] 认为寰枢关节紊乱 所致的眩晕主要是通过牵拉和卡压 V3 段第 2 个弯曲, 枢椎和第 3 颈椎间的 V2 段,使得椎动脉受到压迫或牵 张刺激而痉挛,管腔变窄,血液受阻,使脑部供血不足。
1992 年 Panjabi 提出脊柱关节稳定性的 “三亚系 模型”理论,即被动亚系(韧带、关节囊、椎间盘和椎 体)、主动亚系(肌肉)和神经控制亚系(中枢神经和外 周神经) [7] 。Panjabi 认为三个亚系是维持脊柱关节稳 定性的三个独立性因素,任何一个因素“亏损”,可以 由其他要素加以代偿,而各个亚系之间的功能无法代 偿的时候,往往会造成脊柱稳定性破坏。 捷克的 Janda 提出运动感知觉系统及链式反应是脊柱关节稳定的两 个重要因素,认为关节稳定依赖于结构性稳定(静态) 和功能性稳定(动态) [7] 。结构性稳定主要是依靠结构 排列和韧带关节囊正常。功能性稳定是由肌肉协调收 缩(主动肌和拮抗肌收缩)完成的,由运动感知觉系统 的神经肌肉控制,整体的稳定性是通过链式反应使全 身各局部关节稳定来实现的。 所以,身体某一关节的稳 定必然会影响到其他关节的稳定,他突破了传统认为 脊椎失稳属局部结构失稳的观点。同时认为运动感知 觉系统中的本体感觉功能紊乱是引起关节重复性不稳 定的主要原因。 所以必须要对身体进行全面整体评估。 根椐评估结果而有针对性进行治疗,从而达到治疗目 的。 本研究中有个别病例有长期卧床史,长期卧床后肌 肉力量薄弱,本体感觉迟纯,故容易诱发寰枢关节紊乱 而出现眩晕症状。 虽经手法纠正局部错位的关节,但没 有通过关节链和本体感觉进行整体训练,故疗效不巩 固。 有 2 例患者经手法复位后眩晕反而加重,说明手法 会使寰枢关节出现新的紊乱的风险。所以,笔者认为, 手法复位要慎之又慎,否则会加重眩晕症状。
本研究治疗组总有效率达 87.8%,优于对照组( P ＜0.05),且治疗组改善眩晕症状方面亦较对照组优( P ＜0.01)。提示电针风池、百会、印堂、晕听区穴位有 明显减轻或消除眩晕等症状,且见效快(一般 3～10 d 见效),无不良反应、 操作方便。 从 74 例患者表现的中 医症状来看,主要为风、痰、虚所致,故眩晕发作期治 疗应以疏风、 熄风、 祛痰为主。 后期以调补肝肾为主。 风池为足少阳胆经穴位,是治内外风之要穴,尤其是邻 近头部,用平泻法有疏头风、熄虚风作用 [8-9] 。百会为 督脉之穴,是诸阳之会,有升阳益气作用[ 10-11] 。印堂有 醒脑驱风作用。双晕听区是眩晕中枢的体表反应点, 有明显熄风止眩作用。双晕听区、百会、印堂均用平 补平泻法。针刺诸穴有疏风熄风、益气升阳、疏通经 脉的作用。本研究为电针治疗寰枢关节紊乱型眩晕有 效性提供了临床依据,值得应用。
来源：上海针灸杂志 作者：罗健 安建军 邬志雄