颈动脉粥样硬化斑块案
患者, 女, 67岁。初诊:2015年3月21日。
主诉:头晕伴头部沉紧5个月, 加重1个月。
病史:患者5个月前无明显诱因出现头晕头痛, 1个月前因体力活动而加剧, 诉视物转动, 头部如物包裹感, 平素急躁易怒。为求中医诊疗, 特就诊于山东省中医院针灸门诊。查体:患者体型偏胖, 精神可, 触诊双侧颈动脉搏动减弱, 听诊颈根部及颈动脉经过的体表位置闻及血管杂音, 舌体胖大、色黯红、有舌缨线、苔腻, 左关脉大、右关脉弱、双尺脉弱。辅助检查:颈部B超示:右总颈动脉分叉处见6.2 mm×1.6 mm强回声, 左颈总动脉分叉处延续至颈内动脉起始段见16.3 mm×2.9 mm强回声, 见图1、图2。
图1 颈动脉粥样硬化并斑块形成患者治疗前右颈总动脉分叉处粥样斑块B超图像
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西医诊断:颈动脉粥样硬化并斑块形成;中医诊断:眩晕 (肝郁脾虚型) 。
治疗方案:隔药灸脐法配合针刺。将柴胡、白芍、半夏、陈皮、白术、山药、川芎、香附各30 g, 丁香10 g, 研细末, 置玻璃瓶中待用。
操作步骤:小麦粉和温水制成直径5 cm、高约4 cm的面圈, 于中央挖一半径为1 cm的圆孔, 四周捏起高约1 cm的边, 嘱患者仰卧位, 将面圈置于脐上, 药末填平肚脐, 上置直径1.5 cm、高1.5 cm圆锥形艾炷灸之, 艾炷选用5年陈艾制成, 于艾炷上端点燃, 放置面碗正中, 待每壮艾炷余火将尽时, 即可更换下一壮, 一般每次治疗需5~6壮, 每次治疗1.5 h, 每周1次。
针刺穴位:风池、百会、印堂、太冲、人迎、颈夹脊、晕听区、太溪穴, 先嘱患者俯卧位, 颈夹脊穴快刺不留针 (针具长40 mm、直径为0.3 mm) 。然后嘱患者仰卧位针刺人迎穴, 针尖垂直于皮肤缓慢进针约20 mm, 避开颈动脉;仰卧位针刺太溪穴, 垂直于皮肤进针, 针刺深度约为30~35 mm, 行捻转补法约1 min、30次;余穴常规针刺, 行平补平泻1 min、30次, 留针30 min, 每周针刺1次。上述治疗1个月后, 患者上述症状明显减轻, 继治疗1年后 (每周治疗1次, 共治疗48次) , 患者复查颈部B超示:右侧颈总动脉分叉处回声良好, 粥样斑块基本消失;左颈总动脉分叉处延续至颈内动脉起始段斑块明显缩小, 为12.7 mm×2.4 mm, 见图3、图4。
于2016年6月28日、2016年9月26日各电话随访1次, 患者状态良好, 头晕症状基本消失。
主诉:头晕伴头部沉紧5个月, 加重1个月。
病史:患者5个月前无明显诱因出现头晕头痛, 1个月前因体力活动而加剧, 诉视物转动, 头部如物包裹感, 平素急躁易怒。为求中医诊疗, 特就诊于山东省中医院针灸门诊。查体:患者体型偏胖, 精神可, 触诊双侧颈动脉搏动减弱, 听诊颈根部及颈动脉经过的体表位置闻及血管杂音, 舌体胖大、色黯红、有舌缨线、苔腻, 左关脉大、右关脉弱、双尺脉弱。辅助检查:颈部B超示:右总颈动脉分叉处见6.2 mm×1.6 mm强回声, 左颈总动脉分叉处延续至颈内动脉起始段见16.3 mm×2.9 mm强回声, 见图1、图2。
图1 颈动脉粥样硬化并斑块形成患者治疗前右颈总动脉分叉处粥样斑块B超图像
西医诊断:颈动脉粥样硬化并斑块形成;中医诊断:眩晕 (肝郁脾虚型) 。
治疗方案:隔药灸脐法配合针刺。将柴胡、白芍、半夏、陈皮、白术、山药、川芎、香附各30 g, 丁香10 g, 研细末, 置玻璃瓶中待用。
操作步骤:小麦粉和温水制成直径5 cm、高约4 cm的面圈, 于中央挖一半径为1 cm的圆孔, 四周捏起高约1 cm的边, 嘱患者仰卧位, 将面圈置于脐上, 药末填平肚脐, 上置直径1.5 cm、高1.5 cm圆锥形艾炷灸之, 艾炷选用5年陈艾制成, 于艾炷上端点燃, 放置面碗正中, 待每壮艾炷余火将尽时, 即可更换下一壮, 一般每次治疗需5~6壮, 每次治疗1.5 h, 每周1次。
针刺穴位:风池、百会、印堂、太冲、人迎、颈夹脊、晕听区、太溪穴, 先嘱患者俯卧位, 颈夹脊穴快刺不留针 (针具长40 mm、直径为0.3 mm) 。然后嘱患者仰卧位针刺人迎穴, 针尖垂直于皮肤缓慢进针约20 mm, 避开颈动脉;仰卧位针刺太溪穴, 垂直于皮肤进针, 针刺深度约为30~35 mm, 行捻转补法约1 min、30次;余穴常规针刺, 行平补平泻1 min、30次, 留针30 min, 每周针刺1次。上述治疗1个月后, 患者上述症状明显减轻, 继治疗1年后 (每周治疗1次, 共治疗48次) , 患者复查颈部B超示:右侧颈总动脉分叉处回声良好, 粥样斑块基本消失;左颈总动脉分叉处延续至颈内动脉起始段斑块明显缩小, 为12.7 mm×2.4 mm, 见图3、图4。
于2016年6月28日、2016年9月26日各电话随访1次, 患者状态良好, 头晕症状基本消失。
按语:
颈动脉粥样硬化是以非炎性、退行性、增生性病变为主要表现的临床常见病。本案患者颈部超声见双侧颈总动脉内膜增厚伴粥样斑块形成, 粗糙的内膜、狭窄的动脉管腔造成血流动力学改变, 导致颅内相应部位的低灌注, 从而出现以头晕、头痛为主症的脑部缺血临床症状。
颈动脉粥样硬化是以非炎性、退行性、增生性病变为主要表现的临床常见病。本案患者颈部超声见双侧颈总动脉内膜增厚伴粥样斑块形成, 粗糙的内膜、狭窄的动脉管腔造成血流动力学改变, 导致颅内相应部位的低灌注, 从而出现以头晕、头痛为主症的脑部缺血临床症状。
中医学对于颈动脉粥样硬化无明确记载, 根据其所引起的症状分析, 本案患者属“眩晕”范畴。《内经》有言“诸风掉眩, 皆属于肝”, 眩晕起病与肝脏密切相关, 其病机主要为肝风内动、脑失所养。本案患者证属肝郁脾虚, 故脐灸以疏肝健脾为主。脐部被称为“先天之命蒂”“后天之气舍”, 与奇经八脉、十二经脉、五脏六腑有着密不可分的联系, 是调节机体功能、治疗全身疾病的重要切入点[1]。根据肚脐独特的生理构造和功能, 可用填药灸脐法治疗疾病。《临证指南医案·肝风》曰“肝为风木之脏, 因有相火内寄, 体阴用阳”, 故脐疗方中用柴胡升发清阳之气, 助肝用, 配合白芍养肝阴;本案患者有头重如裹感, 是痰湿围困的表现, 脾虚则痰浊内生, 上蒙清窍;土虚则木摇化风, 故用白术、山药、陈皮健补脾胃消痰水, 配合半夏增强燥湿化痰止眩之功, 川芎入厥阴经、为风药, 善治头面之疾, 再加丁香, 气浓味厚, 为引药, 诚如《理瀹骈文》所言“假猛药、生药、香药, 率领群药, 开结行滞, 直达其所”;小麦粉味甘、入脾经, 制成面圈, 可增强脐疗健脾胃的功效。人迎位于颈部, 属足阳明胃经, 颈部是气血上行头部的必经之路, 与诸经脉联系广泛而密切, 因其重要的位置及功能, 高树中教授称其为“颈关”, “颈关”不通则气血不能上荣于头面, 脑髓失养, 则发为眩晕, 针刺人迎可起到疏通“颈关”的作用;颈夹脊穴在第3颈椎至第7颈椎棘突下后正中线旁开0.5寸, 位于督脉与膀胱经之间, 督脉为阳脉之海, 膀胱经被喻为诸阳之属, 颈夹脊可沟通两经阳气, 故针刺颈夹脊可振奋阳气, 阳气鼓动气血上达于脑, 充养髓海使眩晕缓解或消失[2]。配合太溪, 以滋补肾水, 潜肝阳, 益精填髓;同时针刺眩晕的效穴晕听区增强止眩之功。
《丹溪心法》曰:“有诸内者, 必形诸外”, 本案患者出现眩晕是自身内部功能失调的外在表现, 因此应用隔药灸脐法在辨证论治的基础上整体调整脏腑功能, 从而使阴阳调和、气血俱旺;同时取针刺人迎、颈夹脊等近道治疗作用, 以疏通颈部经络, 便于气血上达脑府为助, 以求治疗效果达到最大化。治疗方法上从外治内, 肝脾通调、兼顾补肾, 则肝风得息, 脑髓得养, 眩晕自止。
来源：中国针灸 作者：孙世洁 周悦 贾晴晴 蔡佳奇 马玉侠