穴位特异性对幽闭恐惧症疗效的影响
幽闭恐惧症属于心理疾病，是对狭小、封闭空间 所表现出的恐惧反应。 当患者被幽闭在限定空间时会 出现一种病态恐惧感，表现为胸闷、压抑、气短、心 慌、 心情烦躁、 呼吸困难等， 属于场所恐惧症的一种， 在磁共振检查中时有发生，患者往往不能完成检 查 ［1］ 。 以往文献 ［2］ 报道， 幽闭恐惧症患者占 1%~10%， 目前以心理护理干预辅以镇静药物为主要措施， 但临 床上部分患者往往因过分关注自身疾病的情况， 导致 心理干预疗效不佳。现代临床研究 ［3 - 4］ 表明，针刺疗 法在调节焦虑等精神情绪类疾病方面独具优势， 常以 宁心安神作为治疗原则，笔者也在之前实践中发现， 针刺对幽闭恐惧症患者有较好的即时疗效 ［5］ 。 但学术 界普遍认为针刺具有安慰剂效应，有学者 ［6］ 认为针 刺作用可分为特异性与非特异性两大部分， 特异性部 分主要是穴位、针具选择、手法、刺激强度与时间， 非特异性因素包括患者的认可度、医生的暗示、治疗 环境和社会文化环境影响等针灸安慰剂效应及疾病 自然转归、平均数回归、非平行干预等非心理因素。 关于穴位的特异性， 目前国内外有较多针刺与假针刺 的对照研究，但大多限于疼痛、血流动力学、神经影 像领域 ［7］ ， 本课题以非器质性且易于观察疗效的心理 疾病幽闭恐惧症作为研究的疾病， 在保证针灸安慰剂 效应和其他非心理因素尽可能一致的情况下， 探究本组取穴方法的有效性及针刺宁心安神作用是否存在 穴位特异性，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
选取 2017 年 1 月至 2018 年 1 月就诊于黑龙江中 医药大学附属第一医院行磁共振检查出现幽闭恐惧 症且心理护理干预无效的患者 160 例，以 1∶1∶1∶ 1 比例按随机数字表法分为穴位组、非经非穴组、穴 位对照组和空白对照组，每组 40 例，4 组均无患者 脱落。各组患者性别、年龄、病程比较差异均无统计 学意义（均 P ＞0.05） ，组间具有可比性。针刺结束后 由第三方人员在确保患者主观性的情况下用维克森 林医师信任量表（WFTPS）中文修订版 ［8］ 对各组患 者进行评分，3 个干预组比较差异无统计学意义（均 P ＞0.05） ，与空白对照组比较，均有统计学意义（均 P ＞0.05） ，详见表 1。
1.2 诊断标准
参考 《中国精神障碍分类与诊断标准》 第 3 版 ［9］ 场所恐惧症（幽闭恐惧症）的诊断标准：符合恐惧症 的诊断标准， 害怕对象主要为某些特定环境， 如闭室、 黑暗场所等， 其关键临床特点是过分担心处于这些情 景时没有即刻能用的出口，并排除其他恐惧障碍。
1.3 纳入标准
①符合上述诊断标准者；②能正确理解、填写研 究中用到量表者；③自愿参与配合本试验，签署知情 同意书者。
1.4 排除标准
①合并严重的疾病、精神病患者；②因经济、检 查必要性等其他因素不愿做检查者； ③拒绝接受针刺 治疗者。
1.5 病例中止和剔除标准
①入组后未按规定试验方案完成治疗者； ②自行 退出或因严重晕针等不良事件，无法继续者。
2 治疗方法
2.1 穴位组
取穴：照海、太冲、灵道、内关、神门、膻中、 百会、风池。操作：嘱患者仰卧位、闭目，常规消毒 后，选用 0.30 mm×40 mm 毫针，照海、灵道、神门、 内关、太冲直刺 15 mm，膻中向下、百会向后平刺 15 mm，风池向鼻尖方向斜刺 15 mm。
2.2 非经非穴组
取穴：穴位组穴旁（外、前或上侧）0.5 寸处（百 会取左前 0.5 寸） 。操作：同穴位组。
2.3 穴位对照组
取穴：商丘、太白、列缺、鱼际、太渊、华盖、 头维、天窗。操作：嘱患者仰卧位、闭目，常规消毒 后，选用 0.30 mm×40 mm 毫针，商丘、太白、列缺、 鱼际、太渊、天窗直刺 15 mm，华盖向下、头维向后 平刺 15 mm。
表 1 各组幽闭恐惧症患者一般资料比较
组别 例数
性别/例 年龄/岁 病程/年 WFTPS中文修订版
评分（分， x s ） 男 女 最小 最大 平均 （ x s ） 最短 最长 平均（ x s ）
穴位组 40 12 28 23 59 39±7 2 16 8±5 45±2 1）
非经非穴组 40 14 26 25 57 38±9 3 17 10±6 44±3 1）
穴位对照组 40 11 29 25 56 37±8 3 16 9±3 44±4 1）
空白对照组 40 12 28 26 61 39±8 2 15 8±5 27±4
注：与空白组对照组比较， 1） P ＜0.05。
腧穴定位均按照中华人民共和国国家标准《腧 穴名称与定位》 （GB/T12346-2006） 统一执行， 定位、 度寸使用骨度分寸法。嘱患者清淡饮食休息后于检 查前 45 min 来针灸科室进行针刺。针刺均由同一医 师执行，进针时速刺，留针 30 min，每 10 分钟行针 1 次，以捻转手法为主，针刺手法尽可能一致，同 时避免患者晕针。 出现晕针等不良情况予以记录 （视 其情况能否继续治疗） ， 行针后出针休息片刻去检查 室观察效果。
2.4 空白对照组
患者仅就诊，不进行针刺，嘱患者清淡饮食、休 息充分，直接去检查室。
研究人员准备沟通中可能出现的问题， 由同一医 师进行，保证医师态度及沟通表达相近。 同磁共振科室及患者充分沟通后， 预约相应检查 时间，避免患者等待。
3 疗效观察
3.1 观察指标
状态焦虑问卷（S-AI） ［10］ ：主要用于评定即刻的 或最近某一特定时间或情景的恐惧、紧张、忧虑和神 经质的体验或感受， 可用来评价应激情况下的状态焦 虑， 切合幽闭恐惧症出现症状时即时感受特点。 该问卷 共 20 项，其中负性情绪、正性情绪项目各占 10 项。 每题 4 个选项：1 完全没有，2 有些，3 中等程度， 4 非常明显。正性情绪项目采用反向计分，满分 80 分，分数越高反映被试者当前焦虑症状的严重程 度越高。事先向患者讲解该问卷，确保患者理解每一 项含义， 分别在治疗前和治疗后的磁共振检查结束时 填写。
3.2 疗效评定标准（自拟）
显效： 恐惧感消失或基本消失， 平静地完成检查； 有效： 恐惧感减轻， 呼吸稍有不适， 能坚持做完检查； 无效：恐惧感仍存在，呼吸不适，无法完成检查。并 于治疗后 1 个月电话随访患者情况。
3.3 安全性观察
当患者在磁共振检查或电梯中出现严重的不安、 大汗淋漓、呼吸困难时立即停止检查，并记录未完成 案例。
3.4 统计学处理
采用 SPSS 22.0 统计软件进行分析，计量资料以 均数±标准差（ x s ）表示，同组治疗前后比较采 用配对样本 t 检验，多组比较符合正态性和方差齐性 用方差分析，不符合正态性或方差齐性用非参数检 验；计数资料以构成比表示，采用 2 检验，不符合 正态性或方差齐性时采用非参数检验， 以 P ＜0.05 为 差异有统计学意义。
3.5 治疗结果
（1）各组患者治疗前后状态焦虑问卷（S-AI）评 分比较 4 组患者治疗前 S-AI 评分比较差异均无统计学意 义（均 P ＞0.05） ，具有可比性。穴位组、非经非穴组、 穴位对照组治疗后S-AI评分均较治疗前降低 （ P ＜0.05， P ＜0.01） ，空白对照组治疗前后差异无统计学意义 （ P ＞0.05） ；治疗后，穴位组、非经非穴组、穴位对 照组 S-AI 评分低于空白对照组（ P ＜0.05， P ＜0.01） ， 穴位组 S-AI 评分低于非经非穴组和穴位对照组（均 P ＜0.05） ； 治疗前后差值比较， 穴位组、 非经非穴组、 穴位对照组 S-AI 评分差值均高于空白对照组（均 P ＜0.01） ，穴位组 S-AI 评分差值高于非经非穴组、 穴位对照组（均 P ＜0.05） ，非经非穴组 S-AI 评分差 值高于穴位对照组（ P ＜0.05） 。提示 3 种取穴均可改 善症状， 但穴位组取穴症状改善程度明显优于其他两 组取穴，非经非穴组改善程度优于穴位对照组。详见 表 2。
表 2 各组幽闭恐惧症患者治疗前后状态焦虑
问卷(S-AI)评分比较 （分， x s ）
组别 例数 治疗前 治疗后 治疗前-治疗后
穴位组 40 69.4±5.2 43.1±4.2 2）5） 26.4±3.2 5）
非经非穴组 40 67.4±4.2 57.3±6.5 2）3）5） 10.3±2.4 3）5）6）
穴位对照组 40 70.1±6.1 66.4±7.6 1）3）4） 4.4±2.7 3）5）
空白对照组 40 69.4±4.9 69.2±4.8 0.2±0.1
注：与本组治疗前比较， 1） P ＜0.05， 2） P ＜0.01；与穴位组比 较， 3） P ＜0.05；与空白对照组比较， 4） P ＜0.05， 5） P ＜0.01；与穴 位对照组比较， 6） P ＜0.05。
（2）各组患者临床疗效比较 经治疗 1 次后， 穴位组总有效率较非经非穴组、 穴位对照组、空白对照组高，差异有统计学意义 （ P ＜0.01， P ＜0.05） ；穴位组总有效率高于非经非 穴组、穴位对照组（均 P ＜0.05） ；非经非穴组与穴 位对照组比较，差异无统计学意义（ P ＞0.05） 。见 表 3。1 个月后随访，穴位组患者表示治疗后一段时 间内，在电梯、车厢等环境中的恐惧症状亦有不同 程度改善。
表 3 各组幽闭恐惧症患者临床疗效比较 例
组别 例数 显效 有效 无效 总有效率/%
穴位组 40 21 16 3 92.5 2）
非经非穴组 40 2 8 30 25.0 1）3）
穴位对照组 40 0 7 33 17.5 1）3）
空白对照组 40 0 2 38 5.0
注：与空白对照组比较， 1） P ＜0.05， 2） P ＜0.01；与穴位组比 较， 3） P ＜0.05。
4 讨论
恐惧症属于中医学“卑惵” “惊悸” “恐证”的范 畴， 中医认为惊恐与肝、 肾、 心有关， 《素问》 载 “肾…… 在志为恐” “肝气虚则善恐，夜卧易惊” 。由于肾藏精 位于下焦， 肾精化为肾气之后， 势必要通过中上二焦， 才能布散全身。人在恐惧状态下，上焦的气机闭塞不 畅，精气却而不上行，反而令气下走，使肾气不得正 常地布散，恐惧感因而产生，故肝气郁结、肾气不足 为本病主要病因病机。幽闭恐惧症作为恐惧症的分 型， 具有空间特点。 肝喜条达而恶抑郁， 肝开窍于目， 肾其色为黑， 黑暗幽闭的空间与双目闭合的过程使得 肝失疏泄更甚，全身气机郁结，影响肾气正常布散， 发为惊恐。 “照海主善惊， 悲不乐” “太冲主互引善惊” “灵道治心痛，悲恐” ，针刺肾、肝、心经的穴位， 可激发肾气、疏肝解郁、安神定志，改善患者即时的 恐惧感，结合其他宁心安神取穴作为穴位组取穴。 本试验希望研究腧穴的特异性， 而近年来国内外 的学者对合适的假针刺方法持有不同的观点 ［11］ ，目 前在观察穴位特异性的研究中， 对照组的选穴大致可 分为 3 类，非穴位、微针、安慰针 ［7］ 。由于针灸在我 国长期应用于临床，患者对针刺的认识已然普及，笔 者认为浅刺的微针及未进入皮肤的安慰针针刺方法 可能导致认可度不佳， 故对照组选取非穴位作为对照 方法， 且保证针刺各组之间仅有取穴不同 1 个组间差 异因素。其中非经非穴组取穴位组穴位旁 0.5 寸处， 观察非穴位与穴位之间的疗效差异； 中医学将恐惧症 称为“恐证” ，认为其与心、肝、肾关系密切 ［12］ ，肺 经、脾经及其表里经与恐证相关性较小，故穴位对照 组选取肺经、 脾经及其表里经上与穴位组处相应节段 且查阅相关医籍教材没有安神相关记载的穴位， 以观 察穴位与穴位之间的疗效差异；空白对照组观察就 诊产生的心理安慰与心理安慰联合针刺之间疗效的 差异。
幽闭恐惧症是磁共振检查中常见的疾病， 目前主 要治疗措施是心理辅导，提高患者对事物的认知能 力，扩大认知视野，判定恐惧源必要时辅以镇静药 物 ［2］ 。有研究 ［13］ 表明，患者的健康状况、认知度和 年龄都与幽闭恐惧的发生有关。患者在患病后，往往 过于关注自己，身心变得极为敏感，周围任何刺激因 素都会引起患者的紧张与不安， 导致患者对心理沟通 的认知度也因此下降。而针灸在我国是一种认可度 较高的治疗方案， 从 WFTPS 中文修订版的结果来看， 3 个针刺组评分均明显高于空白对照组，提示患者对 医师针刺治疗有着较高的信任度。相比西医学，针灸 治疗将人视为形、 气和神合一的整体， 要求医者察形、 察神， 《灵枢·九针十二原》言： “粗守形，上守神。 神乎神，客在门” ， 《灵枢·师传》曰： “人之情，莫 不恶死而乐生，告之以其败，语之以其善，导之以其 所便，开之以其所苦，虽有无道之人，恶有不听者 乎？” 等均强调了医患之间沟通信任在治疗过程中的 重要性。
幽闭恐惧症属于心理疾病，有一定主观成分，且 针刺 1 次获得较好疗效，其安慰剂效应值得探讨。有 文献 ［14］ 分析表明，针刺优于及不优于安慰针临床疗 效各占 37.93%，因此需要考虑安慰针强大的安慰作 用。但也有学者 ［15］ 认为，安慰剂效应其实只是对于 一小部分研究领域而言， 而不符合那些颇为复杂的传 统治疗干预措施， 而其是通过更复杂的方式去促进人 体进行整体性的自我修复。 本组研究结果针刺干预疗 效均优于空白对照组，从 WFTPS 评分看，针刺给予 患者获得的信任度相近， 可以认为 3 个针刺组有着相 近的安慰作用，而空白对照组明显低于各针刺组，提 示干预方式可能通过影响患者信任度影响治疗结果。
穴位组疗效明显优于非经非穴组和穴位对照组， 正如 《灵枢·终始》言“适虽言快，病未去也” ，提示穴 位组取穴方法是一种较好的取穴方法。 非经非穴组治 疗虽在症状改善上优于穴位对照组， 而临床疗效两者 无明显差异， 并不能说明穴旁取穴一定优于穴位对照 组取穴。两组对照组针刺除了安慰剂作用，尚无法肯 定其是否存在针刺治疗作用，而中医理论认为脾主 思，思胜恐，肺主治节，调节全身气、血、津液及脏 腑生理功能，可能对恐惧起到治疗作用。另外非经非 穴组疗效近于甚至优于穴位对照组， 可能是由于十二 皮部、十二经别、十五络脉等十二经脉附属的部分， 扩大了刺激有效的部位。从当前研究结果来看，穴位 特异性较安慰剂效应起到了更为关键的作用， 提示针 刺安神作用可能存在特异性， 同时也提示本组研究的 取穴方案是一种安全有效的治疗方案。 但也存在一些 问题， 如试验分组上未能做到安慰剂作用与针刺治疗 作用完全分离， 以至于无法确定两组对照组是否存在 针刺的治疗作用， 两组对照组之间可能存在的疗效差 异也无法解释，同时也存在研究样本量较少的问题， 对于这些问题将进一步研究。
来源：中国针灸 作者：李之豪 邹伟 于学平