孤独症谱系障碍 (Autism spectrum disorders, ASD) 是一组以社会交往和交流障碍、狭隘兴趣与刻板行为为主要特征的神经发育障碍性疾病。中医无此病名, 多归于“语迟”“胎弱”的范畴[1]。近年各国ASD儿童的患病率呈上升趋势[2]。2008年美国0～8岁ASD儿童患病率为1/88, 2012年为1/68, 2018年为1/59[3]。国内专家共识, 我国ASD患病率约为1%, 0～14岁达200余万。
ASD病因不明, 专家们认为是遗传和环境共同导致本病的发生。中医学认为是先天胎禀不足, 肝肾亏损;后天失养, 气血虚弱所致[4]。ASD临床表现复杂, 除上述核心症状外, ASD的标准指南中指出饮食问题是ASD的经常共患病[5]。研究表明, 约80%ASD患儿有厌食、进食种类有限等行为, 约95%的ASD患儿拒绝接受新的食物, 约67%的ASD患儿存在食欲差的表现[6]。作者临床观察ASD患儿饮食问题多属于中医脾失健运型厌食, 多以食欲不振、厌恶进食、食而乏味为主;兼见胸脘痞闷、嗳气泛恶、大便失调、偶有食多后脘腹饱胀;舌多淡红、苔薄白或薄腻、脉有力[7]。长期厌食可使患儿贫血、营养不良及免疫功能低下等, 将会影响生长发育, 甚至社交行为、情绪、认知和成年的健康状况[8], 因此, 有效的康复方法对ASD共患脾失健运型厌食是非常必要的, 但国内还鲜见关于ASD患儿共患饮食行为问题的综合干预的报道。本研究针对ASD患儿共患脾失健运型厌食问题开展益气健脾推拿法联合康复训练为主的综合干预, 为改善ASD患儿饮食问题、情绪、社交等提供指导和依据。
1 临床资料
1.1 一般资料
入选2016年10月—2018年8月黑龙江中医药大学附属第二医院康复中心收治孤独症共患脾失健运型厌食患儿52例, 按就诊时间随机分为治疗组与对照组, 每组各26例。治疗组中男22例、女4例, 对照组中男24例、女2例。两组患儿资料经统计学分析, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。见表1。
表1 两组基本情况比较
1.2 诊断标准
1.2.1 ASD诊断标准
符合《美国精神障碍诊断统计手册》第5版 (DSM-V) ASD诊断标准[9]。
1.2.2 脾失健运型厌食的辨证标准
参照《中医儿科学》拟定标准: (1) 主症:食欲不振、厌恶进食、食而乏味; (2) 次症:胸脘痞闷、嗳气泛恶、大便失调、偶尔多食后则脘腹饱胀; (3) 舌脉:舌淡红、苔薄白或薄腻、脉尚有力。辨证需满足上述主症及两项以上次症辅以舌脉[7]。
1.3 纳入标准
(1) 符合ASD诊断标准和脾失健运型厌食的患儿; (2) 48≥年龄≥18月者; (3) 患儿监护人有一定的沟通能力, 有较强依从性; (4) 家长知情同意, 并签署知情同意书, 能坚持康复训练、推拿治疗8周者。
1.4 排除标准
(1) 不符合ASD且脾失健运型厌食者; (2) 合并有癫痫, 药物治疗未能控制者; (3) 患有精神分裂症、选择性缄默、儿童抑郁症; (4) 经胃镜、上消化道钡餐、生化或影像等理化检查发现有器质性消化系统疾病所致厌食者; (5) 近2周内使用过相关治疗药物; (6) 年龄<18个月或>48个月者; (7) 家长未签署知情同意书者。
1.5 脱落与剔除标准
(1) 实验期间进行其他治疗干扰本研究结果者; (2) 治疗过程中患儿或家长中途退出者; (3) 治疗期间出现严重不良反应或并发症, 不能继续治疗者。
2 治疗方法
对照组采用康复训练治疗, 治疗组在对照组基础上联合益气健脾推拿法治疗。
2.1 康复训练
根据ASD患儿共患脾失健运型厌食问题的个体情况由康复科医生、营养科医生及康复主管治疗师为其制定个性化的康复训练方案。
2.1.1 训练内容
感觉统合课:针对触觉防御的患儿采用威尔巴格按摩-关节挤压方案, (1) 触觉刷快速的刷过全身 (除外腹部和脸) ; (2) 两两关节挤压; (3) 轻拉手指和脚趾末端。针对前庭觉防御的患儿采取不同方向的跳跃、双侧平衡性运动、身体旋转运动等, 使患儿获得自信心, 增加进食的动机和能力。口肌训练课:采用层次式训练方式, 口部肌肉练习 (颚骨练习、唇肌练习、舌肌练习) 等, 让患儿锻炼口部肌肉的自我控制能力, 模仿治疗师示范的动作、语音等。结构化教学法:包括3种结构化, 一是环境结构化;二是活动顺序的结构化;三任务完成的结构化, 使患儿有组织有目的的训练。应用行为分析法:针对食欲差、厌食行为进行分析。分解进食任务并实施强化训练, 奖励任务的完成。家庭饮食指导课:营养科医生对患儿家长进行饮食行为教育、健康食物分析、营养素补充方面知识的普及;发放营养知识手册。
2.1.2 训练频次
家庭饮食指导课:2次/天, 180 min/次, 上午、下午各1次, 共2天。其他课程:2次/天, 20 min/次, 上午、下午各1次, 12次/周, 共治疗8周。
2.2 益气健脾推拿治疗
2.2.1 推拿选穴
补脾经:拇指桡侧缘由指端向指根直推, 约500次。运内八卦:以手掌中心为圆心, 圆心至中指根距离的2/3为半径之圆为内八卦, 顺时针运约300次。掐揉四横纹:手拇指甲依次掐患儿第2至5指近掌第1指间关节横纹, 后拇指揉之, 各掐5～7次, 后按揉约1 min。清胃经:手拇指桡侧面循大鱼际桡侧赤白肉际离心方向直推, 约300次。揉板门:拇指桡侧从拇指根部向腕横纹直推, 约200次。摩腹:掌面顺时针摩腹部, 约5 min, 频率100～120周/min。揉中脘、足三里各约100次。捏脊:自上而下捏脊7～10遍。劳宫:握拳屈指时中指尖处, 揉200次。二马:手背第4、第5掌骨小头间, 揉200次。天河水:前臂正中宗筋至洪池 (曲池) 成一直线, 向心方向推200次。
2.2.2 推拿频次
2次/天, 30 min/次, 12次/周, 共治疗8周。
2.2.3 推拿准则
均取左侧穴位。操作要求柔和、平稳、轻快、着实。推拿时用滑石粉做介质。
3 疗效观察
3.1 观察指标
3.1.1 厌食症疗效标准
参照《中医病证诊断疗效标准》[10]中厌食症的标准制定。痊愈:食欲显著增强, 食量增加;好转:食欲好转, 食量略有增加;未愈:食欲未见改善。
3.1.2 症状体征分级量化标准
参照2002年试行版《中药新药临床研究指导原则》[11]拟定。
3.1.3 孤独症儿童行为检查量表 (ABC) 、儿童孤独症评定量表 (CARS)
ABC量表包括交往、感觉、语言、躯体运动与生活自理5个因子, 大于67分即可诊断;CARS量表总分6分, <30分为正常, ≥30分为孤独症[12]。
3.2 统计方法
所有数据均采用SPSS22.0统计软件进行数据处理, 计数资料采用χ2检验, 计量资料采用t检验, 等级资料采用Ridit分析。P<0.05表示差异有统计学意义。
3.3 结果
3.3.1 两组患儿厌食临床疗效比较
治疗8周后两组患儿临床症状较治疗前均好转, 说明两组治疗方法均有疗效。两组疗效比较, 治疗组总有效率为76.9%, 对照组为42.3%, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 说明治疗组治疗脾失健运型厌食症总体效果优于对照组。见表2。
表2 两组患儿厌食临床疗效比较[例 (%) ]
3.3.2 两组症状体征积分比较
治疗前两组症状体征积分比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。治疗8周后症状体征积分均有下降 (P<0.05) , 说明两组治疗方法均有疗效。两组间比较, 治疗组低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 说明治疗组在降低脾失健运型厌食症体征积分方面优于对照组。见表3。
表3 两组治疗前后症状体征积分比较
3.3.3 两组CARS、ABC评分比较
治疗前两组CARS、ABC评分比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。8周治疗后CARS、ABC两组评分均有下降 (P<0.05) , 说明两组治疗方法均有疗效。两组间比较, 治疗组均低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。说明治疗组在改善ASD的总体表现方面优于对照组。见表4～5。
表4 两组治疗前后CARS评分比较
表5 两组治疗前后ABC评分比较
4 讨论
ASD的饮食问题可能与以下几个方面有关: (1) 口腔感知障碍, 有研究指出69%～95%的ASD儿童存在感官异常, 表现为自我刺激、异常的感官兴趣、异常的感官探索或回避行为[13]; (2) 重复刻板行为在进食方面泛化的表现; (3) 胃肠道功能失调导致饮食异常, ASD患者的肠道菌群组成改变, 多样性较低, 有益的细菌 (如双歧杆菌、普雷沃特拉和脱硫弧菌) 不足, 短链脂肪酸减少[14,15]; (4) 营养素缺乏可导致异常的饮食行为更严重[15,16]。
中医认为, 饮食问题属于“厌食“不思食”“恶食”“不饥不纳”“食滞”等范畴, 作者认为多归属于脾失健运型的厌食。与先天及后天因素均有关, 先天因素:先天禀赋不足, 脾胃薄弱, 后天失于调养;后天因素有三: (1) 喂养不当:未能按时添加辅食, 或恣意偏食零食、冷食, 损伤脾胃, 产生厌食; (2) 情志失调, 神气怯弱, 易受惊恐, 情志失常、乘脾犯胃; (3) 他病传脾, 小儿发病容易, 传遍迅速, 若履患他病, 延误伤脾。临床中以脾失健运型为多见, 小儿脾常不足, 运化功能薄弱, 饮食不当、偏食挑食、情志失调等均易损伤脾胃, 病在脾, 脾失运化, 不知肌饿, 食后难以消化, 胃不受纳, 食欲不振, 食则易饱, 食谷不化, 积滞内停, 气机不利, 日久即导致脾胃虚弱, 脾失健运, 气血生化无源, 产生不思饮食、食欲不振、食量减少, 甚则形体消瘦、营养不良等症状。
中医认为, 后天之本脾胃功能失常, 百病丛生。若后天之本恢复, 脾胃消化、吸收水谷精微功能正常, 则诸症尽消。推拿治疗小儿厌食症, 虽手法施于体表, 但可达到调理脏腑, 平衡阴阳, 调整全身机能的作用。补脾经、清胃经能健脾助运, 消食导滞, 改善食欲不振、食量减少等症状;顺运内八卦、掐揉四横纹能理气顺气, 和中健脾;摩腹法直接施于腹部, 调整脾胃气机, 温中和胃, 理气消食。背部捏脊, 因施于督脉和膀胱经, 可达疏通经气、振奋阳气、调和脏腑之功;揉劳宫、二马可滋肾阴, 温肾阳, 助消化;清天河水可清热利尿;揉板门、揉中脘健脾运脾和胃;揉足三里运脾和胃。诸穴合用, 标本兼治, 缓急兼顾, 旨在健脾和胃、行气消食, 改善脾胃失调状态, 提高食欲, 增加食量, 最终达阴平阳秘的状态, 则其他各种症状逐渐恢复。有饮食问题的ASD患儿社交障碍、行为异常更明显, 影响患儿生活自理和融入社会的能力[17]。
笔者发现通过调整脾胃功能, 不但能解决单纯的饮食问题, 而且ASD的其他临床症状都有好转。饮食问题和社会交往障碍、异常行为的相关性可能与“微生物-肠-脑轴 (Microbiota-gut-brain, MGBA) ”作用关系密切。Ka?ucna-Czaplińska等[18,19]认为, 益生菌能够通过调增肠道菌群的数量及结构来治疗孤独症, 使ASD患儿不但饮食问题减轻, 而且社会交往、情感和认知等都明显提高, 刻板行为减少, 这可能与MG-BA有关。
综上所述, 推拿结合康复训练治疗ASD脾失健运型厌食的临床疗效明显, 无论是在脾失健运型厌食的总体疗效、体征积分, 还是ASD的整体症状的改善, 都优于单纯的康复训练组。笔者认为, 两种方法相辅相成, 相互促进, 一方面推拿方法调理脾胃, 使脾胃运化功能正常, 增强食欲和食量, 全身整体机能改善, 则减少刻板行为、情绪和行为问题等;另一方面康复训练改善刻板行为及其他因素导致的饮食问题, 使食量、进餐次数、进餐时间等正常, 促进脾胃运化功能的正常。小儿一般服药较为困难, 推拿疗法作为一种非药物疗法, 操作简单、安全有效, 被称为“绿色疗法”, 容易被患儿家长接受, 形成多种方法综合治疗的局面, 对ASD患儿的全面恢复具有积极作用, 所以值得临床推广。
来源：针灸临床杂志 作者：张春艳 朱路文 王艳 赵晓倩 唐强