术后谵妄指发生于外科手术后24～72 h的一种可逆的、具有波动性的急性精神紊乱综合征,表现为意识水平降低、注意力不集中等[1]。该病临床较为常见,在老年住院患者中发生率为10%～30%,大手术后出现谵妄者超过50%[2]。其病理机制尚不明确,目前为止仍无较好的治疗方法[1],临床主要采用对症处理等综合治疗和观察[3],但疗效不甚理想。据统计,谵妄患者院内死亡率为10%～65%,其出院后1个月及6个月的死亡率分别为14%及22%[4]。笔者曾应用调胃承气汤合抵当汤治疗术后谵妄,效果显著,且药简价廉,经济实用,现报道如下。
1 典型病例
患者,女,83岁,2018年12月1日就诊。患者因股骨颈骨折于郑州市骨科医院行手术治疗,术后1 d出现胡言乱语,认知障碍,不知饥饿,睡眠障碍,神志不清,昼夜如此,无发热。行头颅CT检查未发现脑梗死、脑出血病变,诊断为“术后谵妄”。既往有老年痴呆病史5年,糖尿病病史5年,无高血压病病史。专家会诊无较好的治疗方法及建议。予以镇静安眠药艾司唑仑片1片口服治疗无效,后改为阿普唑仑片1片口服治疗后,患者连续睡眠3 d,期间不进食,醒后病情依旧。遂前来求诊。刻下症:平素大便干结,近日大便未排,小便正常,无发热。舌苔黄厚。患者术后谵妄,考虑其由瘀热互结所致,治宜活血化瘀、清热通腑。给予调胃承气汤合抵当汤(抵当丸)治疗。处方:大黄9 g,桃仁10 g ,水蛭6 g,芒硝10 g(后下),炙甘草6 g。服药3剂后,胡言乱语消失,纳眠可;服6剂后术后谵妄基本治愈,胡言乱语及认知障碍消失,饮食、睡眠及大便均恢复正常,老年痴呆病情较前也有好转。
2 讨论
术后谵妄发病率高,可导致患者死亡,老年人术后更易诱发谵妄。研究表明,高龄是术后谵妄发生的独立危险因素,>65岁老年患者术后谵妄发生率较年轻患者高4～10倍,>75岁的患者较65～75岁患者高3倍。在痴呆基础上发生术后谵妄的患者预后更差,认知功能下降更快,住院时间更长,死亡率增加[1]。本例患者属于在老年痴呆基础上发生的术后谵妄。张仲景在《伤寒杂病论》中对此类疾病进行辨证论治,对病因病机及治疗方法给出了明确解释,现笔者将其应用于临床,仍效如桴鼓,让人叹为观止,敬之、仰止。
本案患者股骨颈骨折术后1 d出现胡言乱语,不大便,手术后有离经之瘀血,瘀血与肠中糟粕无法排出体外,二者在体内互结,成瘀热互结之局。瘀热互结,扰乱神明,神明无主故出现谵妄,治疗宜活血化瘀、清热通腑。《伤寒杂病论》第106条:“太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,当先解其外。外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤。”[5]桃核承气汤为调胃承气汤(大黄、芒硝、甘草)加桃仁、桂枝而成。郝万山老师讲解桃核承气汤时曾言:“方中用调胃承气汤泄热通腑兼活血化瘀,桃仁活血化瘀兼通大便,桂枝辛温开瘀结。既祛热又通腑就要用调胃承气汤。”《伤寒杂病论》第124条:“太阳病六七日,表证仍在,脉微而沉,反不结胸,其人发狂者,以热在下焦,少腹当鞕满,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也。抵当汤主之。”[5]《伤寒杂病论》第126条:“伤寒有热,少腹满,应小便不利,今反利者,为有血也,当下之,不可余药,宜抵当丸。”[5]抵当汤、抵当丸两方皆由桃仁、大黄、水蛭、虻虫4味药物组成,仅药量、药物剂型不同而已。《伤寒杂病论》中治疗瘀热互结的处方有桃核承气汤、抵当汤和抵当丸,皆用于治疗感染表邪,表邪入里化热,与体内瘀血互结所致的瘀热互结之证。本例患者无外感,不发热,但舌苔黄厚、大便干结、不大便为有热之象;又因为股骨颈骨折手术后必伴有瘀血,故术后出现谵妄,属瘀热互结证。患者属高龄,且有老年痴呆病史,机体免疫力差,对感染的反应性较差,虽临床无发热症状,也不完全排除术后感染的可能。现代研究发现,术后谵妄与感染有密切关系,如姜昕等[4]认为,易感染患者与各种危险因素相互作用,易导致老年患者发生谵妄。薛占霞等[6]指出,炎性因子对脑组织的作用与术后谵妄的发生应受到关注,术后谵妄通常发生于术后1～4 d,这也是术后炎症发作的高峰期,提示谵妄发生与炎性因子的作用有关。本例患者病机为瘀热互结,根据异病同治的原则,故可采用调胃承气汤合抵当汤(抵当丸)治疗。桃核承气汤中有桂枝,患者舌苔黄厚,恐其助热;抵当汤、抵当丸祛瘀有余,恐其清热不足,遂用调胃承气汤祛热通腑,抵当汤破血逐瘀,两方合用共奏祛瘀热互结之效。考虑患者年龄大,药物代谢能力差,所开药物剂量均偏小,水蛭、虻虫均为3 g,桃仁10 g,大黄9 g,芒硝10 g(后下),炙甘草6 g。后因药店无虻虫,恐其祛瘀力量不足,将水蛭增加至6 g。患者服药后疗效显著。该方可以看作由桃核承气汤去桂枝加水蛭组成,考虑患者舌苔黄厚,故去桂枝不用,与导师党中勤教授谈及此病例,他认为也可加桂枝,以加强祛瘀效果。文献显示,桃核承气汤治疗术后谵妄具有确切疗效[7,8],证实了导师党中勤教授的观点。调胃承气汤合抵当汤加减及桃核承气汤加减治疗术后谵妄,都是根据患者临床病情随症加减,其病机皆为瘀热互结,治疗原则为清热通腑、活血化瘀。本法治疗术后谵妄,可在临床推广应用。
参考文献
[1]闫良婷,刘春兰.老年患者术后谵妄研究进展[J].河南医学研究,2018,27(10):1805-1806.
[2]张上上.自拟通窍活血汤治疗骨折术后并发谵妄的临床观察[J].四川中医,2014,32(6):120-121.
[3]赵华国,梁延海.术后谵妄预防和治疗的探讨[J].中国冶金工业医学杂志,2014,31(1):99.
[4]姜昕,张艳春,韩香淑.老年患者发生术后谵妄的临床研究[J].中国医药导报,2010,7(10):12-13.
[5]李培生,刘渡舟.伤寒论讲义[M].上海:上海科学技术出版社,1985:68-71.
[6]薛占霞,高永山.术后谵妄的研究进展[J].神经药理学报,2014,4(4):20-27.
[7]黄聪,苏寅,李杰,李荣,等.桃核承气汤治疗老年人骨折术后谵妄的疗效分析[J].中国中医骨伤科杂志,2014,22(10):62-63.
[8]乔正茂.桃核承气汤在防治老年骨折术后谵妄的临床观察[J].光明中医,2017,32(24):3523-3524.
来源：中医外治杂志 作者：姚自凤 党中勤 梁慕华