偏头痛是一种以单侧或双侧搏动性头痛为主要临 床表现的疾病， 是神经科和针灸科门诊常见病， 发作时 可伴有恶心、 呕吐、 畏光等症状。由于本病具有症状多 样、 反复发作、 难以根治的特点， 严重影响了患者的生 活和工作质量， 并且长期服药有引起药物滥用的风 险 ［1 ］ ， WTO 已将其定为最致残的慢性疾病之一 ［2 ］ 。畲 医针刺疗法属于畲医发痧疗法的范畴， 具有独特的理 论和治疗方法， 与传统的针刺疗法不同， 本疗法以痧点 为操作点， 手法采用挑刺法。本课题以畲医针刺疗法 治疗偏头痛， 以西药治疗为对照， 研究结果表明该疗法 在临床疗效方面均优于对照组， 并能显著改善病人的 脑血流动力学情况 ［3 －4 ］ 。现在前期研究的基础上通过 监测偏头痛病人脑干听觉诱发电位(BAEP)、 视觉诱 发电位(VEP)的变化， 观察畲医针刺疗法对患者神经 电生理的影响， 进一步探讨其治疗偏头痛的机理。
1 资料与方法
1． 1 一般资料
本研究患者均于 2016 年 10 月至 2018 年 1 月在 丽水市人民医院神经内科门诊就诊， 据纳入标准收集 病例 120 例， 随机分为治疗组和对照组， 每组各 60 例， 其中治疗组脱落 2 例， 实入组 58 例， 对照组脱落 3 例， 实入组 57 例， 病例脱落原因均为失访。经统计学分 析， 两组病例在性别、 年龄、 头痛程度、 病程方面差异无 统计学意义(P ＞ 0． 05)， 具有可比性， 具体详见表 1。 两组性别经卡方检验， χ 2 = 0． 115， P ＞ 0． 05;年龄经 t 检验， t = －0. 632， P ＞0． 05;病程经 t 检验， t = 0． 850， P ＞0． 05;头痛积分经 t 检验， t =1． 511， P ＞0． 05。
表 1 两组患者一般资料比较
组别 例数 性别
年龄(珋 x±s， 岁) 病程(珋 x±s， 年) 头痛积分(珋 x±s)
男 女
治疗组 58 19 39 41． 15 ±10． 53 6． 89 ±5． 14 14． 63 ±2． 97
对照组 57 17 40 42． 32 ±11． 52 6． 71 ±5． 52 13． 83 ±2． 80
1． 2 诊断标准
西医诊断标准:符合 2004 年国际头痛学会(ISH) 发布的 《国际头痛疾病分类》 (ICHD － 2)中无先兆偏 头痛或有先兆偏头痛的确诊标准 ［5 ］ 。畲医诊断标准: 根据雷后兴等在 2007 年出版的《中国畲族医药学》 ， 符合其中畲医 “头风痧” 的典型临床表现， 在此基础上 验痧筋、 试撮天突穴、 查痧点等试验中至少有 1 项阳 性 ［6 ］ 。
1． 3 纳入标准
①年龄 18 至 60 岁之间;②同时符合上述西医和 畲医诊断标准;③接受治疗前 1 个月内有头痛发作， 并 且未接受过其他与偏头痛相关的治疗;④能配合研究， 并签署知情同意书。
1． 4 排除标准
①年龄 ＜18 岁或 ＞60 岁;②妊娠或哺乳期妇女; ③合并其他严重原发病， 凝血功能障碍者;④近 1 个月 内接受过其他偏头痛相关治疗;⑤具有精神疾病或其 他原因导致不能配合本研究者。
1． 5 治疗方法
1． 5． 1 治疗组 采用畲医针刺疗法， 取穴:风池 (双侧) 、 太阳 (患侧) 、 头维 (患侧) ， 每次治疗选择 1 个做为主穴。查 痧点:在腧穴周围 2 ～3 cm 范围内， 取厚度约 3 mm 的 生姜片由上往下顺刮 7 ～ 10 遍， 若皮内出现乍隐乍现 的蚊咬状红点， 甚至明显的紫点， 即为痧点。操作:以 痧点为操作点， 75% 酒精常规消毒， 刺手拇、 食指持三 棱银针针柄， 以中指末节指腹罗纹面抵住针身， 中指指 尖置于操作点固定， 露出米粒长的针尖， 在皮肤上快速 挑刺3 ～5 次， 针刺深度约2 mm， 挑出血丝， 挤血8 ～10 滴。隔日 1 次， 10 天为 1 个疗程， 连续治疗 2 个疗程， 疗程间隔 2 天。
1． 5． 2 对照组 采用西医药物治疗， 根据《中国偏头 痛诊断治疗指南》 ［7 ］ ， 采用指南推荐药物。缓解期用 药:盐酸氟桂利嗪 (西安杨森制药有限公司生产， 5 mg/粒)， 用法:10 mg， 每天1 次口服;发作期用药:布 洛芬(北京太洋药业有限公司， 0． 1 g/粒)。轻中度头 痛者， 口服 2 粒， 重度头痛者口服 4 粒， 以 10 天为一疗 程， 连续治疗 2 个疗程， 疗程间隔 2 天。
1． 6 观察指标
1． 6． 1 头痛积分 根据《中药新药临床研究指导原 则》 ［8 ］ ， 记录患者的头痛发作次数、 程度、 持续时间、 伴 随症状， 以上 4 项单独积分， 总分为 4 项相加， 评分标 准如下。①头痛发作次数:最近 1 月内， 发作 5 次(包 含 5 次)以上记 6 分， 3 ～ 4 次记 4 分， 2 次或以下记 2 分;②头痛程度:发作时必须卧床休息记 6 分， 影响工 作记 4 分， 不影响工作记 2 分;③头痛持续时间:疼痛 持续时间大于 2 天记 6 分， 持续 12 h 至 2 天记 4 分， 12 h以内记 2 分;④伴随症状:有 3 项或以上伴随症状 记 3 分， 2 项记 2 分， 1 项记 1 分。 1． 6． 2 电生理监测 选用丹麦产 ＲEF 9031G1361 肌 电 － 诱发电位仪， 监测工作由专人负责进行。正常值 标准以 《临床诱发电位学》 ［9 ］ 为基础结合本单位自身 数据得出。
脑干听觉诱发电位(BAEP):记录Ⅰ、 Ⅲ、 Ⅴ波波 幅、 峰潜伏期 (PL) 及 Ⅰ ～ Ⅲ、 Ⅲ ～ Ⅴ 峰间潜伏期 (IPL)。BAEP 异常标准:①各波 PL 或 IPL 大于正常 值;②Ⅲ ～ Ⅴ与Ⅰ ～ Ⅲ的 IPL 比值(Ⅲ ～ Ⅴ/Ⅰ ～ Ⅲ) ＞1;③各波波形消失或波幅Ⅴ/Ⅰ值 ＜ 1;以上 3 项具 备 1 项即可认定为异常。
视觉诱发电位(VEP):主要记录 P100 波幅和潜伏 期。VEP 异常标准:①潜伏期大于正常值;双侧对比 波幅下降 ＞50%， 波形分化不良或消失;②以上两项具 备 1 项即可认定为异常。
1． 7 疗效评定
临床疗效评价标准根据《中药新药临床研究指导 原则》 ［8 ］ ， 临床疗效分为痊愈、 显效、 有效和无效。痊 愈:疗程结束后， 头痛停止发作， 1 月内无复发;显效: 疗程结束后， 病情明显改善， 头痛积分减少大于 50%; 有效:疗程结束后， 头痛积分减少在 20%至 50% 之间; 无效:疗程结束后， 病情无缓解甚至加重， 头痛积分减 少小于 20%。
1． 8 统计学分析
采用 SPSS19． 0 统计学软件， 计数资料选择卡方检 验， 计量资料采用 t 检验， 组内比较和组间比较分别选 配对样本 t 检验和独立样本 t 检验， 等级资料或不符合 正态选择秩和检验。以 P≤0． 05 为差异有统计学 意义。
2 结果
2． 1 两组疗效比较
治疗组总有效率 84． 48%， 对照组总有效 率 75． 44%， 临床疗效经统计学秩和检验， Z 值 = －2． 058， P ＜0． 05， 差异有统计学意义， 治疗组优于对照组。见 表 2。
表 2 两组疗效比较 (例)
组别 例数 痊愈 显效 有效 无效 总有效率
治疗组 58 18 16 15 9 84． 48%
对照组 57 9 15 19 14 75． 44%
2． 2 两组 BAEP 异常率比较
偏头痛患者存在 BAEP 异常， 尤以Ⅰ ～ Ⅲ/Ⅲ ～ Ⅴ 异常最为多见。治疗前两组异常率经统计学分析， 差 异无统计学意义， 具有可比性(P ＞ 0． 05);治疗前后， 两组异常率组内比较， 差异均有统计学意义(P ＜ 0. 05)， 说明两种疗法均能降低 BAEP 异常率;治疗后 异常率组间比较， 差异有统计学意义(P ＜0． 05)， 说明 与对照组相比较， 治疗组能更好的降低患者 BAEP 异 常率。见表 3。
表 3 两组 BAEP 异常率比较 ［ 例(%)］
组别 例数 治疗前 治疗后
治疗组 58 36(62． 07) * 10(17． 24) ▲#
对照组 57 37(64． 91) 20(35． 09) ▲
注:与对照组比较， * P ＞0． 05， # P ＜0． 05;与治疗前比较， ▲ P ＜0. 05
2． 3 两组 VEP 异常率比较
偏头患者存在 VEP 异常， 表现为 P100 潜伏期延 长和波幅降低。治疗前两组异常率经统计学分析， 差 异无统计学意义， 具有可比性(P ＞ 0． 05);治疗前后， 两组异常率组内比较， 差异均有统计学意义(P ＜ 0. 05)， 说明两种疗法均能降低 VEP 异常率。治疗后 异常率经组间比较， 差异有统计学意义(P ＜0． 05)， 说 明与对照组相比较， 治疗组能更好的降低患者 VEP 异 常率。见表 4。
表 4 两组 VEP 异常率比较
组别 例数 治疗前 治疗后
治疗组 58 35(60． 34%) * 11(18． 97%) ▲#
对照组 57 34(59． 65%) 22(38． 59%) ▲
注:与对照组比较， * P ＞0． 05， # P ＜0． 05;与治疗前比较， ▲ P ＜0． 05
2． 4 治疗组不同病程 BAEP、 VEP 异常率比较 BAEP、 VEP 的异常比例随病程延长而增高， 同时 病程越长， 治疗后的异常率也越高。病程在 1 个月内 的患者， 经治疗后， BAEP、 VEP 异常率均恢复正常， 5 年以上病程的患者， BAEP、 VEP 异常率基本不可逆， 说 明神经功能存在不可逆损伤。见表 5。
3 讨论
偏头痛是临床上的一种常见病， 表现为一侧或两 侧剧烈的发作性、 搏动性头痛， 可伴有畏光、 呕吐等症 状， 流行病学研究显示患病率女性高于男性， 女性为 3． 3% ～32． 66%， 男性为 0． 7% ～ 16． 1%。本病的具 体发病机制尚不明确， 现有多种学说， 其中三叉神经血 管反射学说、 血管源学说是研究偏头痛发病的主流学 说 ［10 －11 ］ ， 而两个学说之间并不是孤立的， 而是相互联 系和影响的。三叉神经血管反射学说综合了神经、 血 管、 递质 3 种因素， 认为三叉神经血管调节系统存在功 能缺陷， 散布在硬脑膜上的三叉神经无髓 C 纤维受到 刺激时， 释放血管活性物质， 刺激神经产生炎症， 促使 神经致敏， 导致神经过度兴奋， 进而影响血管功能， 引 起疼痛的发作 ［12 ］ 。血管源学说认为偏头痛的发作是 由血管的舒张、 收缩功能紊乱引起的， 在先兆期， 颅内 动脉收缩， 脑动脉痉挛缺血， 发作期主要累及颈外动 脉， 血管扩张， 引起波动性头痛 ［13 ］ 。国内宋鲁平等学 者研究也发现偏头痛患者有脑血流的异常， 认为改善 患者的脑血流动力学情况， 对治疗偏头痛有较大意 义 ［14 ］ 。目前亦有学者的研究结果显示偏头痛的发作 与大脑皮层兴奋性增高有关， 皮层兴奋性升高导致神 经元容易去极化， 从而触发三叉神经血管反射系统， 进 而影响血管的舒缩功能， 最终导致头痛发作 ［15 －16 ］ 。综 上所述， 偏头痛应为神经功能失常和颅内外血管运动 异常导致的神经血管性疾病， 发作期神经功能异常是 基础， 在此基础上继发出现血流和血管舒缩功能异常。 目前偏头痛的临床治疗遵循改善患者神经、 血管功能 这一原则， 但单用药物效果不理想， 并且具有复发率 高、 副作用较大等缺点， 因此寻找具有明确疗效并且复 发率低的疗法具有较大的临床意义。
畲医学是畲族人民在生产、 生活中总结出来的， 属 于祖国医学大家庭， 同时又具有鲜明的民族特征。畲 医学具有独特的理论体系， 痧症疗法是其最具代表性 的治疗方法， 畲医学认为只要人体出现不适反应， 均可 按痧症治疗， 给予发痧疗法。畲医发痧疗法种类繁多， 不同的畲医往往有不同的操作方法， 但均以外治法为 主， 本课题组成员通过走访、 调研的形式， 对发痧疗法 进行了挖掘， 总结出了头风痧、 绞肠痧、 闷痧等 108 种 痧症， 挖掘和整理了针刺、 刮痧、 挑痧、 撮痧和焠痧等发 痧疗法 ［17 ］ 。畲医针刺疗法与传统中医学针刺疗法不 同， 畲医针刺不强调穴位， 而是以“痧点” 为操作点， 手 法采用挑刺法， 通过挑刺可使局部血管破裂， 造成局部 出血和淤血， 可改善血液循环， 打通气血， 促进新陈代 谢， 进而达到痧毒外泄、 邪去正安的效果， 在一些疼痛 性疾病的治疗方面具有较好的疗效。
本课题的前期研究结果显示畲医针刺疗法治疗偏 头痛疗效明确， 近期、 远期疗效均优于西医对照组， 且 能明显改善患者脑血流动力学情况 ［4 ］ 。本研究在前 期研究结果的基础上， 进一步验证临床疗效， 并通过 BAEP、 VEP 检查， 观察治疗前后患者神经电生理变化， 为畲医针刺疗法治疗偏头痛提供电生理依据。研究结 果显示:①畲医针刺疗法治疗偏头痛近期总有效率为 84. 48%， 痊愈率和总体疗效优于对照组。②偏头痛发 作期可出现 BAEP、 VEP 异常， 异常率与其他相关研究 差别不大 ［18 －20 ］ 。BAEP 可以反映偏头痛患者脑干缺 血的程度和脑干神经核团血流灌注状态的变化， BAEP 异常提示偏头痛发作期存在脑干功能异常。VEP 可 以记录枕叶皮质对外界各种视觉刺激产生的电活动， VEP 可以准确的评估枕叶皮质兴奋性， VEP 异常说明 偏头痛患者存在枕叶皮质兴奋异常。治疗后患者 BA- EP、 VEP 异常率明显降低， 且降低幅度治疗组优于对 照组， 说明畲医针刺疗法能明显改善患者脑干功能， 降 低患者枕叶皮层兴奋性， 改善患者神经电生理情况。 但是随着偏头痛病程的延长， 患者的 BAEP、 VEP 异常 率逐渐增高， 且病程大于 5 年以上的患者 BAEP、 VEP 异常情况基本不可逆， 说明随着病程的延长慢性偏头 痛可出现不可逆的神经电生理改变， 出现永久性的神 经功能损伤。
综上所述， 畲医针刺疗法治疗偏头痛的近期疗效 优于西药治疗， 且能改善患者脑动脉血流动力学情况 以及降低发作期 BAEP、 VEP 异常率， 改善神经电生理 功能。其作用机制可能是调整颅内动脉舒缩功能， 改 善颅内血流， 影响神经递质的传递， 改善脑干功能， 降 低皮层兴奋性， 从而达到治疗偏头痛以及改善神经电 生理功能的目的。
来源：针灸临床杂志 作者：蓝丽康 袁彬 鄢连和 陈伟康 雷四英 张巧玲