颈源性头痛 (Cervicogenic Headache, CEH) 指由于颈椎或颈部软组织的器质性或功能性病损所引起的以慢性、单侧头部疼痛为主要表现的综合征[1]。其病机主要有解剖会聚学说、机械刺激与肌紧张致痛学说及炎性水肿学说[2,3,4], 针灸虽以其良好的镇痛效应在临床中广泛应用[5,6], 但取穴总体上差异性较大, 缺乏规范性。因此, 探寻一种切合CEH病机, 疗效明显而又规范的针灸治疗方案显得尤为必要。本研究基于经筋理论及软组织生物力学原理, 通过辨“点”从“筋”论刺, 以期为针灸临床治疗CEH提供新的思路。
1 颈源性头痛与经筋的关系
1.1 经筋的内涵
经筋的内涵目前仍无定论, 有关争论包括: (1) 经筋的实质是骨骼肌, 是筋肉、筋膜系统[7,8]; (2) 经筋的实质是神经组织, 是以周围和躯体神经为主, 富含部分中枢与植物神经功能的综合体[9]; (3) 经筋乃神经肌肉组织的统一体, 是具有张力本体感受的线性组织功能连续而成的复合体[10]。笔者认为, 把经筋单纯地归结于骨骼肌、筋肉、筋膜系统、神经组织或神经肌肉的统一体都过于片面, 把能罗列的所有软组织都归为经筋的内容, 实则夸大了经筋的内涵。事实上, 以挛急、反折、掣引、疼痛、转筋、强直、弛缓、关节活动不利或肢体偏废不用等为病理特征的经筋病与神经、肌肉、肌腱、韧带及肌筋膜病变时的反应极其相近, 因此, 经筋应是以这类组织为载体并具有显著局域性特征表现的复合结构系统。经筋病据其病因的差异性可呈现出神经、肌肉、肌腱、韧带及肌筋膜等某一组织或复合形式的病态表现, 如桡神经损伤为神经病变, 外踝扭伤为肌肉韧带损伤, 网球肘为肌肉-肌腱病变, CEH则是肌肉-肌腱-肌筋膜-神经的复合性病变等。
1.2 颈枕部经筋与颈源性头痛之关系
以斜方肌、胸锁乳突肌、头半棘肌、头最长肌、枕下小肌群 (椎枕肌) 及头夹肌为主的颈伸肌群是颈枕部经筋的主要内容, 其起止点与枕骨、颈椎的横突、棘突犬牙交错, 长时间屈颈姿势极易使肌群及起止点处肌腱、筋膜产生异常应力负荷而发生劳损、粘连及挛缩等病变。因此, 临床上多可C2～4横突应力集中的部位找到明确的阳性反应点[11]。其次, 枕大神经穿行半棘肌、头下斜肌, 在斜方肌起点上项线下方浅出, 穿行枕肌分布于枕部;枕小神经沿胸锁乳突肌后缘上升穿出头枕部深筋膜, 在枕外隆突、头夹肌腱膜附着区分支。长时间屈颈使颈枕部肌群紧张、痉挛的同时, 极易对穿行其中的枕大、枕小神经造成卡压而出现炎性水肿, 诱发头枕部放射痛, 是造成CEH发生最常见的原因[12,13]。另外, 肌肉-肌腱的结合处分布有大量的Golgi氏体, 游离末梢神经分布密集, 上述的不当姿势产生的持续性牵拉易兴奋Golgi氏体而出现“所过者支痛及转筋”。由此可见, 以颈枕部肌肉、肌腱、韧带、神经及肌筋膜为载体并具有显著局域性特征表现的颈枕部经筋病变是发生CEH的关键因素。因此, 抓住此关键病因, 选择合理干预措施进行靶点治疗, 无疑对临床治疗CEH具有重要意义。
2 从“筋”论刺颈源性头痛的理论依据及选穴
从“筋”论刺治疗CEH, 是从中医“经筋”理论及现代软组织生物力学角度出发, 通过详细的专科体查, 分析评估病变经筋的状态与特点, 以“点”为腧进行辨“点”论刺的一种治疗方法。其中, 辨“点”论治包括: (1) 以应力集中点为腧:枕颈部筋经起止处的筋膜、肌腱因应力较大成易发生劳损出现经筋的“结”“聚”现象, 是应力集中点[14], 是产生疼痛最常见的部位, 亦是取穴的关键点。 (2) 以阳性反应点为腧:阳性反应点包括了激痛点与压痛点。前者是肌纤维的运动终板区的敏感点, 压之可触发其他部位的疼痛;后者则具有明确定位性的疼痛感觉, 常位于软组织与骨骼的附着点。经筋病的阳性反应点与应力集中点可交叉并存, 但前者的范围包括且超越后者。《灵枢·经筋》云:“治在燔针劫刺, 以知为数, 以痛为输”, 又云:“欲得而验之, 按其处, 应在中而痛解”。说明对该处筋膜组织进行松解, 能使局部组织张力释放, 神经减压, 对缓解疼痛具有重要意义[15]。 (3) 以神经刺激点为腧:神经刺激疗法是以局部解剖学及神经电生理为基础的一种治疗方法, 临床运用广泛[16]。研究表明, 颈丛皮支浅出颈筋膜的集中点 (神经点) , 枕大神经、枕小神经分布和支配区域与CEH的发病部位高度吻合, 当颈枕部伸肌群因长时间屈头颈劳损、受寒刺激筋挛时, 极易对上述部位和神经造成卡压而诱发症状[17]。卡压点往往就是神经损伤之病灶点与刺激点, 通过详细的专科体查寻找病变神经的刺激点为腧, 选择合理的针具施予适度的刺激以松解肌痉挛对神经的卡压, 无疑对治疗有积极的意义。笔者前期的临床研究表明, 在颈源性耳鸣的治疗中, 笔者以经筋的“结”“聚”点、应力集中点与阳性反应点为主穴辨“点”论治颈源性耳鸣的疗效优于常规针刺治疗及药物治疗[18]。由此, 确定从“筋”论刺CEH辨“点”选穴如下: (1) 应力集中点:a.玉枕穴与天柱穴连线的中点;b.风池穴与翳风连线的中点。 (2) 阳性反应点:c.率谷穴;d.颞肌肌腹中点。 (3) 神经刺激点:e.后枕部上项线枕外隆突敏感点;f.胸锁乳突肌上1/3后缘敏感点;g.C2横突结节间沟敏感点。配穴为阳陵泉。
操作:以0.30 mm×40 mm规格一次性无菌针灸针常规消毒后行患侧治疗, 留针25 min。其中, a、b点以毫针垂直皮肤快速直刺1.2寸;c点率谷穴与皮肤呈30°向同侧前方进针0.8寸;d点颞肌肌腹中点与皮肤呈30°向下斜刺0.5寸;e后枕部上项线枕外隆突敏感点向下斜刺1.2寸;f胸锁乳突肌上1/3后缘敏感点及g颈2横突结节间沟敏感点直刺1.2寸。a、b、e、f及g点进针后均行提插捻转手法, 角度90～180°, 深度0.3～0.5 cm, 频率为60～90次/min, 以产生局部酸、胀、重且向后枕部扩散为度, 行针30 s;c、d针感较强, 仅行捻转手法, 角度20～30°, 以重、胀为度, 频率及行针时间同前。
3 对从“筋”论刺的思考
临床中, 为使从“筋”论刺达到良好的治疗效果, 临证时, 需要结合患者的实际病情进行细致的专科体查, 分析评估病变经筋的状态与特点, 以“点”为腧论治, 因此, 操作时需注意: (1) 注重对“点”的定位与选择。在辨病的基础上, 以经筋理论为指导, 借助功能解剖学知识及软组织生物力学原理, 寻找关键点是辨“点”论治的前提。 (2) 注重对针具的选择。颈枕部肌群众多, 感受器分布密集且血供丰富, 治疗时需考虑针具规格、韧性等因素以利针刺手法的实施及针刺效量的最大化。 (3) 注重针刺手法及其效量关系。针刺手法及其效量关系是产生疗效的关键。《黄帝内经·灵枢·官针》云:“恢刺者, 直刺旁之, 举之前后, 恢筋急, 以治筋痹也”。通过辨“点”施针, 可对筋“结”“聚”点或条索状物施予恢刺, 使气至病所以温经散结;对较深的“点”, 通过多角度不同方向的恢刺筋骨附着区加强针感, 配合小幅度的提插捻转使气至病所, 针感循经筋传导更佳。 (4) 注重患者的反应。不同的个体针感有差异, 治疗时需据患者的实际感受因人制宜, 施针时针感强者可稍弱之或适当间隔治疗时日, 积极做好针感致痛与病痛之间的解释工作。
综上, 本研究从经筋理论及软组织生物力学的角度, 基于CEH的病因病机, 提出辨“点”论治与从“筋”论刺的取穴思路与治疗方法, 以期为针灸临床治疗CEH提供简洁而又实用的治疗方案。
参考文献
[1] Antonaci F, Sjaastad O.Cervicogenic Headache:A Real Headache[J].Curr Neurol Nerosci Rep, 2011, 11 (2) :149-155.
[2] Vincent MB.Headache and Neck[J].Curr Pain Headache Rep, 2011, 15 (4) :324-331.
[3]Bogduk N, Govind J.Cervicogenic headache:an assessment of the evidence on clinical diagnosis, invasive tests, and treatment[J].Lancet Neurol, 2009, 8 (10) :959-968.
[4] Blumenfeld A, Siavoshi S.The Challenges of Cervicogenic Headache[J].Curr Pain Headache Rep, 2018, 22 (7) :47.
[5]张凯, 刘宇, 将戈利.针刺治疗颈源性头痛疗效的系统评价[J].中国疼痛医学杂志, 2013, 19 (11) :643-647.
[6]陈军.齐刺颈夹脊穴为主治疗颈源性头痛疗效疗效观察[J].实用中医药杂志, 2018, 34 (1) :111-112.
[7] 薛立公.中国经筋学[M].北京:中国古籍出版社, 2009:25-26.
[8]程永.经筋实质、经筋病病机与执法探讨[J].湖南中医杂志, 2011, 27 (5) :97-99.
[9]秦玉革.《内经》经筋的实质是神经[J].中国针灸, 2006, 26 (2) :147-150.
[10]茹凯, 刘天君.“经筋”实质的系统科学研究[J].北京中医药大学学报, 2010, 33 (4) :230-231.
[11]朱清广, 房敏, 洪水棕.“经筋病”和“骨错缝”在颈椎病中的生物力学作用[J].北京中医药, 2010, 29 (1) :34.
[12]潘旭初, 宋涛, 林咸明.颈源性头痛解剖学成因分析及针灸取穴治疗思路探讨[J].广西中医药大学学报, 2014, 17 (3) :83-84.
[13]秦晓旋, 万琪.颈源性头痛患者头颈部肌肉触痛点针肌电检查的意义[J].江苏医药, 2015, 41 (13) :1534-1536.
[14]董有康, 姜云武, 王春林, 等.肌肉软组织病变应力集中点及阳性反应点针刺治疗机理初探[J].针灸临床杂志, 2011, 27 (3) :57-58.
[15]陈婕.《灵枢》针法结合刃针松解在颈源性头痛治疗中的应用[J].针灸临床杂志, 2015, 31 (4) :43-45.
[16]高怀云, 胡卡明, 熊晶晶.神经干刺激疗法临床研究进展[J].中医学报, 2012, 28 (7) :880-881.
[17]刘建勋, 林咸明.结合颈部解剖和十二经筋理论对颈源性头痛的治疗探析[J].实用中医内科杂志, 2011, 25 (9) :26-28.
[18]董有康, 王艺.从“筋”论刺治疗颈源性耳鸣的临床观察[J].中国针灸, 2016, 36 (4) :369-372.
来源：针灸临床杂志 作者：董有康 徐磊 李桂平 王舒