针刺治疗注意缺陷多动障碍取穴规律探究
注意缺陷多动障碍(attention deficit disorder with hyperactivity,ADHD)是一种常见的神经发育障 碍性疾病,常发生于儿童期,尤其是学龄期,其主要临 床症状是活动过多、冲动任性和注意力不集中 [1-3] 。国 内流行病学调查显示,ADHD 的患病率约为 3.0%～ 6.3% [4] ,并且有不断上升的趋势。研究表明,ADHD 患者 常共患其他精神障碍性疾病,且危险度较高 [5] 。 对儿童 学习成绩、生活质量等造成深远影响 [6-7] ,大约有 50% 的 ADHD 患者症状可持续到成人阶段 [8] ,易发展为反社 会人格、 品行障碍、 药物或酒精滥用和青少年犯罪 [9-10] 。 本病对儿童的智力开发和身心健康造成了极大的不良 影响,越来越受到家庭和社会的关注。
目前由于 ADHD 的发病原因及机制尚未阐明,各种 治疗药物在本病治疗中均有一定的局限性。本病西医 治疗药物以哌甲酯为首选,但其可能诱发抽动,并有食 欲减退、 心率增加、 停药后反跳等不良反应 [11] ,因此中 医治疗成为患者家长的更优选择。针刺即通过对体表 穴位的刺激,达到调节气血运行、 调整脏腑功能的目的, 进而使经络通畅,脑髓得充,脑络得养;同时也避免了 患者临床服药困难、 易产生药物不良反应等不足,在临 床上常单独应用或与其他治疗方法联合使用,取得较 好疗效。本文汇总 30 年来相关文献,总结分析针刺治 疗 ADHD 的选穴规律。
1 资料与方法
1.1 数据来源
计算机检索中国知识资源总库(CNKI)、中文科技 期刊数据库(VIP)、中国生物医学文献数据库(CBM)、 万方数据知识服务平台,主题词或关键词为“针 刺”“多动”,检索时间范围为 1985 年 1 月 1 日 至 2016 年 12 月 31 日。
1.2 文献纳入标准
①临床疗效观察类文献;②明确诊断为患有 ADHD 的儿童;③以传统针刺或电针,或针刺联合中药或西药 口服、耳穴贴压、行为疗法、心理干预、推拿、闪罐 为主要治疗手段。
1.3 文献排除标准
①综述型文献、个人经验总结型文献、个案报道 型文献、理论研究型文献;②病例数少于 10 的临床疗 效观察型文献;③除 ADHD 外伴见其他疾病。
1.4 统计学方法
检索结果为文献全文,阅览全文后,根据预设统计 项目提取文献的题名、发表时间、作者、研究机构、 期刊、 针刺穴位、 穴位归经等内容,对文献进行计量学 分析。
2 结果
2.1 纳入文献基本情况
剔除重复文献,共检出 94 篇。所检文献凭据纳入 和排除标准筛选后,最后纳入 42 篇。42 篇文献中,患 者发病年龄为 3～17 岁,平均年龄(6±2)岁;病程为 6 个月至 6 年,平均病程(1.2±2.6)年。42 篇文献中设 置对照组的文献 26 篇(61.9%);未设置临床对照组的 文献 16 篇(38.1%)。 排名前 3 位的发表期刊分别为 《上 海针灸杂志》(8 篇,19%)、《针灸临床杂志》(4 篇, 9.5%)、《中国针灸》(3 篇,7.1%)。42 篇文献中有明 确诊断标准的27篇,其中以美国精神病学会第4版 《诊 断与统计手册:精神障碍》 (DSM-Ⅳ)为诊断标准的文献 有 23 篇(85.2%),此外尚有以第 3 版 《中国精神疾病分 类与诊断》(CCMD-3)、国际疾病分类(ICD-10)、《儿 童多动症全国诊断标准》等作为诊断标准文献。从所 选文献看,ADHD 诊断标准不统一,其中 DSM-Ⅳ为应用 最为广泛的诊断标准,其通过具体的、 明确的临床症状 对患者注意力和言行举止两方面进行评分诊断,不足 在于主观性较强。
2.2 针刺规律
42篇针刺治疗ADHD文献中,单一运用针刺治疗方 法的有 22 篇(52.4%),针刺联合其他疗法的有 20 篇 (47.6%)。 其中联合西药的有2篇(10%),中药8篇(40%), 结合推拿、行为疗法、注意力训练、脑电生物反馈、 耳穴贴压、闪罐等其他疗法 8 篇(40%),另有 1 篇同时 运用针刺联合口服中药、耳穴贴压治疗 ADHD。研究针 刺联合其他治疗方法,特别是联合口服中药的文献较 多,表明针刺联合中药在临床运用广泛,其可充分发挥 中医辨证论治的优势,控制症状、 调整阴阳与调理体质 相结合。
单用针刺疗法的文献中有 15 篇以针刺前后为对 照(68.2%);有 3 篇以西药组为对照(13.6%),且其中 有1篇说明针刺的远期疗效高于西药组,有1篇说明西 药组的不良反应多于针刺组;有 3 篇以中药组为对照 (13.6%);有 1 篇以心理治疗为对照(4.5%)。针刺与耳 穴贴压结合治疗 ADHD 的文章中,有 1 篇以西药治疗为 对照,其观察组与对照组疗效无差异,但治疗组复发率 低。 有 1 篇针刺联合耳穴与中药组对照,除疗效显著外, 远期预后优于对照组。 目前针刺治疗 ADHD 的文献有对 照组运用不准确或缺乏对照组的弊端,造成文献质量 不高。对针刺及其他中医疗法治疗 ADHD 研究,选择准 确的对照组、运用科学的研究方法是提高研究水平的 基础。
42 篇文献中有 12 篇运用 Conners 行为量表评估 ADHD治疗效果(28.6%),有3篇运用康奈尔儿童多动症 诊 断 行 为 量 表 评 价 治 疗 效 果 (7.1%),1 篇 运 用 Achenbach 儿童行为量表(CBCL)评价疗效(2.4%),5 篇 应用 DSM-Ⅳ中关于 ADHD 诊断的 18 项注意力分散和多 动症状评价疗效(12.0%),有 1 篇运用 SPECT 脑灌注显 像评价治疗效果(2.4%),1 篇运用事件相关电位 P3 评 价疗效(2.4%),3 篇运用 《中医病证诊断疗效标准》 《儿 童多动症全国诊断标准》等其他疗效诊断标准评价疗 效,16 篇未明确疗效诊断标准(38.1%)。关于 ADHD 疗 效评价方法在所选文献中未有统一标准, Conners 行 为量表为使用频率较高的评价方法。多数评价方法通 过观察患者症状对照量表进行评分,2 篇文献运用辅 助检查评价疗效,相比量表评分方法更为客观,为 ADHD 的疗效评价的研究开辟了新途径。
42篇文献中通过中医辨证选穴的有16篇(38.1%), 基于不同兼症进行穴位加减的有 9 篇(21.4%)。 辨证为 湿热内蕴、 痰火扰心 11 篇(27.5%),肾阴不足、 肝阳偏 旺 8 篇(20.0%),心脾气虚 5 篇(12.5%),肝肾阴虚 4 篇 (10.0%),脾虚肝亢 2 篇(5.0%),心肝火旺 2 篇(5.0%), 心脾两虚 2 篇(5.0%),脾肾阴虚、 心火炽盛、 心肾不交、 肝郁气滞、 心肾阴虚、 肝风内动各 1 篇(2.5%),辨证情 况见表 1。本病“实证重在治风与痰,虚证重在补肾柔 肝”,病程早期多属实证,发病与“风”“痰”密不可 分,或肝亢动风,或痰热生风,风痰相搏,合而为病。42 篇文献中,针刺治疗ADHD取穴归经情况见表2,42篇文 献中针刺选穴及频次见表 3。
42 篇文献中施针所选穴位取自督脉频次最高。 督 脉并于脊里,上风府,入脑,上巅,主治脏腑病、 神志病、 热病、头面五官病等,是治疗以多动、冲动、注意缺陷 为主要症状的 ADHD 的关键经脉。除督脉外,取穴高频 的经脉还有手厥阴心包经、 足厥阴肝经、 足少阳胆经。 手厥阴心包经主治心悸、 心烦等神志病症;足厥阴肝经 穴泻肝胆实火,足少阳胆经主治头面五官病及神志 病,ADHD 表现为湿热痰火之证较多,肝胆经穴常用作 肝胆湿热、肝风内动之注意缺陷多动障碍的配穴。应 用频次较高的穴位有太冲、内关、百会、四神聪。太 冲主治肝经风热病证,用于心肝火旺、 肝风内动、 肝胆 湿热之多动;百会、四神聪位于头部,主治神志病症, 为治疗 ADHD 的近端选穴和对症选穴;内关有凝气安神 的作用,调整心神,缓解多动、冲动之症。
3 讨论
注意缺陷多动障碍是一种异质性神经精神疾病, 尚无明确的病因学或病理学诊断依据,该病主要是医 生凭借患者临床表现、综合监护人对其症状的描述来 进行评估和诊断 [12] 。 由于发病机制尚未完全阐明,在治 疗上具有明显困难。 治疗 ADHD 常用的西药有精神兴奋 剂、-受体激动剂、精神阻滞剂、三环类抗抑郁剂。 首选药物为哌甲酯(利他林),长期疗效未明确,又表现 出较多的不良反应,限制了其应用 [13] 。 对于 ADHD 一病,古代医籍中未有专门的记载,据 此病的表现,可归于“健忘”“躁动”证之中,不少中 医典籍有类似论述及描绘,如“其神易动,其气易往” “烦躁煽动”“躁而不静”等临床表现与儿童注意缺 陷多动障碍相类似 [14-15] 。 中医学理论认为,ADHD 是因为 先天禀赋不足、 后天调护不当,或因外伤、 情志不畅等, 导致五脏功能失调。小儿本有“肝常有余,肾常虚”之 脏腑生理特点,如再有后天饮食不调,膏粱厚味则易伤 脾土,痰热生则心神受扰,肝风易动而发此病。《灵 枢·行针》:“重阳之人,其神易动,其气易往也。”与 本病的情绪不稳、活动过度的临床表现相似。
根据“盛则泻其有余,虚则补其不足”的治则,对 ADHD 的治疗应以平肝潜阳、调和阴阳为主,辅以养心 安神、健脾益气、化痰宁心、疏肝解郁等。中医疗法 具有辨证施治、因人制宜的特点,因此中医治疗 ADHD 逐渐成为安全有效又容易接受的方法。20 世纪 80 年 代初,有医家开始用针刺治疗 ADHD [16] 。针刺作为 ADHD 的一种治疗手段,其临床疗效在西方国家也逐渐得到 认可及推广,国外研究人员已经尝试采用针刺治疗 ADHD 患者并取得显著临床疗效 [17] 。 近 30 年来,针刺治 疗本病形成了较为全面和系统的理论及临床体系,取 得了较满意的疗效,具有一定的优势和发展潜力 [18-19] 。 因其疗效显著,同时避免了患者服药、 家长煎药的困难, 得到了医者和患者家庭的青睐。但由于患者年龄小, 针刺时常有哭闹,且需专业医师施治,难以保证治疗效 果,限制了其应用。
本研究数据表明,针刺治疗 ADHD 疗效确切,特别 是联合中药、 耳穴贴压或心理疗法等,对症状的缓解以 及长期疗效与对照组相比更优。 针刺治疗 ADHD 选穴遵 循近端选穴与远端选穴相结合,辨症与辨证相结合的 原则。近端选取百会、四神聪、印堂等穴位缓解多动 和冲动的神志病症,远端选取神门、 内关等穴同治心神 病变。 病程较长的患者常表现为肝肾阴虚之证,故配穴 上多用太溪、 肾俞、 肝俞培补肝肾,心脾气虚者选择足 三里、 三阴交补益心脾,痰火内扰者选择丰隆祛痰降火, 肝阳偏亢者选择太冲平肝熄风。除十四经穴和经外奇 穴外,方云鹏对头部特点穴位进行研究所得出的头皮 针特色疗法——方氏头针 [20] ,如记忆穴(在顶角隆突, 以人字缝间为顶点向左前下方和右下方分别画一直线, 与矢状缝分别成 60°夹角,在此两缝上,离人字缝尖 7 cm 处,一侧 1 穴,共 2 穴)、思维穴(思维中枢头皮投 影区,位于额骨隆突之间,眉间棘直上 3 cm 处)、伏象 头部(在冠矢点前,总长 3 cm 为伏象头颈部,头部为头 颈部前 2/3 处)、伏脏上焦(即为额正中线至左、右额 角间区域,每侧各分上、中、下三焦,总长 6.5 cm,上 焦长 3 cm)等,也对 ADHD 症状的治疗起到辅助作用。 所选文献中应用靳三针治疗 ADHD 的有 11 篇(26.2%)。 “靳三针” 以全国名老中医药专家靳瑞教授之名而设, 运用于临床治疗各类疾病,效果显著,深得众多针灸人 崇尚 [21] 。 靳三针在头部的穴组主要有四神针(百会穴前 后左右各 1.5 寸)、脑三针(脑户、脑空)、智三针(神 庭、本神)、定神针(前额的印堂穴上 5 分、双侧阳白 穴上 5 分)等。 作为主穴的各三针穴组,配以根据脏腑、 经络及兼证随证辨证的配穴,共同达到调整阴阳、 调节 脏腑经络功能的治疗效果 [22] 。
从所检索文献来看,针刺配合其他疗法治疗 ADHD 应用广泛,疗效与优势突出。 特别与口服中药、 耳穴疗 法配合,取长补短,发挥各自优势,加强治疗作用。 如口 服中药的特点在于整体调节、辨证论治,其有灵活性 大、 疗效可靠、 停药不易复发等优势,配合针刺治疗可 以重点改善特殊症状,加快治疗进程。 耳穴贴压法可作 用于身体各部分投射到耳的功能区,起到调节脏腑的 作用,易于被患者和家长接受, 《灵枢· 口问》 : “耳者, 宗脉之所聚也。 ” 运用耳穴贴压法时,可以嘱患者或家 长对耳穴每日多次进行刺激,操作方便,可保证发挥其 最大疗效。针刺治疗 ADHD 不仅可缓解症状,远期疗效 较对照组更优。 其不良反应较西药与中药都更少,所选 文献中仅有个别患者出现晕针的不良反应,处理简便, 不会造成身体损伤。 且有文献说明,出现晕针的患者针 刺治疗效果更优。
本文检索了30年来针刺治疗ADHD的文献,最后仅 纳入 42 篇。 由此说明针刺治疗 ADHD 的系统研究较少, 且大多数文献仍停留在较浅显阶段。 且针灸治疗 ADHD 的临床研究大部分均未能符合循证医学对科研的要 求 [23-24] 。从检索文献来看,对于针刺治疗 ADHD 的研究 方法目前多集中于与其他治疗方法的对比以及自身前 后对比,研究多缺乏严谨性,存在疗效标准不统一、对 照组选取不合理、 统计方法不明确或运用错误等问题, 导致文献质量不高,对针刺治疗 ADHD 研究不够深入。 ADHD 主要根据患者症状评价,导致客观性较低。有文 献根据事件相关电位 P3 出现率评价疗效 [25] ,为提高本 病诊断及疗效评价的客观性提供了思路。今后对针刺 治疗 ADHD 的研究,须加大样本量,细化诊断标准,选取 明确合理的对照组,严格遵循临床试验规范,运用合理 的数据统计方法进行研究。另一方面,针刺治疗 ADHD 的研究可以结合现代实验方法,探究其作用机制,进一 步为临床治疗 ADHD 提供科学的实验依据。
来源：上海针灸杂志 作者：宋宇尘 周荣易 韩新民 雷爽