热结旁流证症状的记载首见于《伤寒杂病论》,明·吴又可在《瘟疫论》中最早提到“热结旁流”一词,文中言:“热结旁流者,以胃家实,内热壅闭,先大便秘结,续得下利纯臭水,全然无粪,日三四度,或十数度,宜大承气汤。”
1 热结旁流证形成的病因病机
外感热病,胃肠热结,燥屎结于距肛门较远的部位,而肠中少量水液从旁流出肛门,故自利臭水,色纯青,全无粪便;或实邪阻滞肠道,化燥生热,燥热迫津下趋,使其沿肠道燥屎之空隙而下,出现结者自结、下者自下的现象。“旁流”是现象,“热结”是本质。现代医学急腹症中的不完全性肠梗阻属于中医热结旁流证。梗阻的原因多由于粪块长时间在直肠嵌顿,水分被吸收,粪块越来越干硬,压迫和刺激直肠黏膜,使黏膜水肿、糜烂,黏液和分泌物增多,而从嵌塞的粪块两侧流出肛外。
2 旁流证类鉴别
临床上有热结旁流证、寒结旁流证。寒结旁流证多见于阳虚体弱之人,阳虚而阴寒内生,留滞于肠胃而凝阴固结,或感受寒邪,饮食所伤,过食生冷,导致寒结阳明而发生“自利清水”,表现为粪块嵌塞于直肠腔内难以排出,但有少量水样粪便自肛门流出,形成假性腹泻,其治疗与热结旁流证的治疗方法相反,可用大黄附子汤等温下法治疗[1]。
现代医学中的“大肠粪石症”,从病机上讲与热结旁流证相似,只是表现形式不同,临床常表现为大便油滑难控、大便失禁等非便秘的典型表现,实质上有些是热结便秘的一种特殊情况。这类患儿的证候可以理解为中医的热结旁流证[2]。
3 热结旁流证的治疗
3.1 中医治疗
关于热结旁流证的治疗,《伤寒杂病论》中有:“少阴病,自利清水,色纯青,心下必痛,口干燥者,可下之,宜大承气汤。”《瘟疫论》中有:“热结旁流者……宜大承气汤。”《温病条辨》云:“阳明温病,纯利稀水无粪者,谓之热结旁流,调胃承气汤主之。”明确了本病的治疗原则为攻下泄热通腑,根据临床证候不同应用承气汤类方。临床中燥、实、痞、满、坚俱备者,宜用大承气汤加减治疗。若以痞、满、实为主,宜用小承气汤加减治疗;若以燥、坚、实为主,而痞满不甚者,宜用调胃承气汤加减治疗。
3.2 西医治疗
西医认为热结旁流证多见于不完全性肠梗阻,认为不能在没有排出粪块的情况下先口服泻下药物,因为口服泻下药物可能会使肠内容物快速下泻,造成堵塞,使上方肠腔内的压力急剧增高,从而加重肠梗阻症状。此时可先采用灌肠治疗,采用普通开塞露或长柄甘油灌肠剂[3]解除粪便积滞后,可视情况采用大承气汤、小承气汤及调胃承气汤口服,防止粪便再次嵌塞。
4 典型病例
(1)患儿,女,3岁,2017年8月2日初诊。
3 d前患儿因饮食不节又受风寒出现发热,不咳嗽,呕吐、腹泻1次,在家口服感冒退热消炎药物3 d,无效来诊。症见发热,恶心,腹部稍胀,腹痛不明显,大便3 d未解,小便少。查体:体温38.6 ℃,呼吸23次/分,脉搏92次/分。神志清,精神差,时有烦躁不安,咽喉部充血明显,心肺听诊无明显异常,腹部稍胀,无包块,无肠型,压痛不明显,马氏点阴性。查血常规:白细胞计数12×109 /L,中性粒细胞78%。西医诊断为上呼吸道感染。治疗方法:头孢曲松钠1.0 g加地塞米松3 mg静脉滴注,每日1次;双黄连口服液遵医嘱服用。治疗2 d。8月4日二诊,患儿乃发热,体温波动在38.3～39.5 ℃,病情加重,饮食少,时有呕吐,腹部胀,腹痛,大便呈清水样从肛门流出,量少,每日5次。查体:体温39.3 ℃,精神萎靡,心肺听诊无明显异常,肌肤烫热,口唇干燥,腹部胀,有包块,有压痛,马氏点阴性。舌红少津,苔黄干厚,脉数。中医诊断:热结旁流证。治法:急下存阴,通腑泄热。给予大承气汤加减治疗。处方:大黄5 g(后下),芒硝6 g(冲服),枳实9 g,甘草片6 g。每日1剂,加水200 mL,煎30 min,取药液50 mL,待温顿服。服后约1 h,患儿喷射性泻下燥屎数枚,混合水样大便,奇臭难闻。泻下后,患儿精神转佳,腹胀消失,诸症减轻,当日热退,能进饮食,后以四君子汤加减治疗,2剂痊愈。
(2)患儿,男,2岁,2005年4月16日初诊。
患儿4 d前无明显原因出现发热,咳嗽,流鼻涕,当地卫生室予以感冒退热药物治疗2 d后,仍有发热,咳嗽,曾采用肌内注射头孢唑啉钠治疗2 d,无效来诊。症见患儿发热咳嗽,腹部胀,呕吐3次,伴有腹痛,4 d未排大便,今日有清水样大便从肛门流出,量少,每日6～7次,小便少。查体:体温39.3 ℃,呼吸24次/分,脉搏102次/分。营养发育正常。神志清,精神差,时有烦躁,咽部充血明显,心肺听诊无明显异常,腹部胀,有包块,压痛明显,马氏点阴性。腹部X线透视有少量液平,怀疑肠梗阻,转入小儿外科会诊。医师详细询问病史查体后,立即进行肛诊检查,在检查过程中突然有燥屎、粪块数枚混合大量水样大便喷出,恶臭难闻。随后腹胀、腹痛消失,当日热退,精神转佳,能进饮食,疾病痊愈。
5 小结
热结旁流证在临床中比较少见,如果不加以仔细审辨,往往易被误诊误治。临证时一定要详细询问病史,全面了解病情,四诊合参。对于小儿患者,正确的诊断治疗尤为重要。案例1中,患儿素体阳热亢盛,外感风热之邪,内有宿食积滞,又延误治疗,因而形成热盛、津伤、肠内燥结,继而出现热结旁流证,急用大承气类方治疗,以苦寒攻下实热,峻下热结,乃腑气通,病证愈。案例2中,患儿的病因病机与案例1中相同,未用大承气汤类方苦寒攻下,而是在做肛诊时运用手指刺激直肠,使肠蠕动加强,从而导致燥屎粪块混合大量水样大便排出,使腑气畅通,疾病获愈。对于在做肛诊时没有触摸到燥屎粪块,考虑燥屎梗阻部位偏高的热结旁流证患儿,应予以承气汤类攻下较为适合。中医承气汤类攻下法及外科的灌肠疗法,均可根据具体情况应用于临床,两者不可偏废。如果在两者都可以应用的情况下,笔者认为承气汤类攻下为首选。
参考文献
[1]施小平.《伤寒论》固瘕证实质探析[J].山东中医杂志,2004,24(6):328-329.
[2]史仁杰.对中医古籍中若干肛肠病证之认识[J].江苏中医药,2009,41(3):61-62.
[3]彭军良.长柄甘油灌肠剂灌肠治疗粪便嵌塞36例报道[J].中国民族民间医药,2010,19(21):128,132.
来源：中医外治杂志 作者：吴德广