陈文霞从鼻论治儿科疾病经验总结
陈文霞教授系河南中医药大学第一附属医院儿科重症医学科主任,师从名老中医丁樱教授,从事儿科临床工作20余年,勤于治学,学验俱丰,师古而不泥古。笔者有幸跟师侍诊,对陈文霞教授临证经验略有所悟,现简述其要,以飨同道。
1 从鼻论治上气道咳嗽综合征
1.1 理论依据
上气道咳嗽综合征(upper airway cough syndrome,UACS)也称为鼻后滴流综合征,通常定义为鼻、鼻窦、咽部等疾病所致分泌物倒流至鼻后、咽喉等部位引起的以慢性咳嗽为主要表现的临床综合征[1]。本病占慢性咳嗽病因的14.1%,是慢性咳嗽的常见病因[2]。中医认为,本病属于“久咳”“久嗽”“鼻窒”“鼻渊”“喉痹”等范畴,病程缠绵,经久不愈,给小儿造成身体和心理上的痛苦。陈文霞教授认为,本病病机多与风、火、痰有关,主要在痰,风邪夹杂他邪,由口鼻而入,肺上通鼻窍,外合皮毛,咽喉为肺之门户,风邪袭肺,肺卫阳气困遏,致鼻窍不利,出现鼻塞、流清涕症状。肺为华盖,为水之上源,夹肺气不利,通调水道功能失调,津液失布,聚湿生痰,风与痰结滞于咽喉,随晨起、夜卧体位变化而出现规律性咳嗽、咯痰症状。陈文霞教授强调本病重在治痰,既强调导致“久咳”病机的“痰”,又重视作为病理产物的“痰”。《黄帝内经》指出“鼻为肺窍”,故风、火、痰等病邪可通过口鼻犯肺致病,其病理产物“痰”便可通过鼻窍从体内排出。
1.2 临证方药
临证多见咳嗽,咯痰,以晨起、夜间为主,大便干,性情急躁,舌质淡红,苔厚腻。方选桑菊饮加减,由桑叶、菊花、苦杏仁、连翘、甘草、芦根、丝瓜络、蝉蜕、僵蚕、紫菀、黄芩、枇杷叶组成。若兼鼻塞者,加辛夷、白芷疏风通窍;兼咽痛者,可加射干、木蝴蝶清利咽喉;便干、腹痛者,加延胡索、香附、槟榔、枳壳理气止痛,行气通便。
2 从鼻论治儿童腺样体肥大
2.1 理论依据
腺样体作为鼻咽部的外周淋巴组织,具有促进免疫系统发育的作用,其体积与年龄成正相关,学龄前时期可达最大值,9岁以后逐渐缩小[3]。腺样体增大并出现临床症状时,为腺样体肥大,是儿童常见病[4]。腺样体肥大属于中医“乳蛾”“痰核”等范畴,陈文霞教授多从肺、肝、脾论治。肺为华盖,为水之上源,其位最高,鼻为肺窍,与外界相通,加之小儿肺常不足,故外邪入侵,肺先受之;小儿脾常不足,肺病犯脾,肺脾为病,水湿运化失职,化痰化饮而发病;小儿肝常有余,肝气升发太过,疏泄条达失职,易生气滞,久滞则生血瘀。肺、脾、肝交杂致病,归其病因病机为气滞、血瘀、痰结,治当理气化痰,活血化瘀。现代医学研究表明,变应性鼻炎为腺样体肥大的高危因素[3]。鼻、咽解剖位置相近,鼻部的过敏性物质反复刺激腺样体而加重腺样体肥大。陈文霞教授强调“既病防变”,重视早期鼻病的护理,从鼻论治儿童腺样体肥大,与“见肝之病,知肝传脾”有异曲同工之义。
2.2 临证方药
临证多见打鼾,鼻塞,张口呼吸,面色发灰,纳差,性情急躁,便干或黏滞,舌质红,苔腻。方选消瘰丸加减,由玄参、牡蛎、浙贝母、瓜蒌、夏枯草、赤芍、皂角刺、蒲公英、山慈菇、僵蚕、蝉蜕、甘草组成。玄参、牡蛎、浙贝母为君药,取化痰散结之意,取瓜蒌、夏枯草理气消肿,赤芍活血化瘀。诸药共奏理气化痰、活血化瘀之功。
3 从鼻论治儿童咳嗽变异性哮喘
3.1 理论依据
咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma,CAV)是一种特殊类型的哮喘,临床以咳嗽为主要表现,无明显喘息、气促等症状或体征,是慢性咳嗽的首要病因。本病属于中医“哮咳”“风咳”等范畴。《黄帝内经》记载“五脏六腑皆令人咳”,故治疗上应从肺入手,兼顾肝、脾、肾,强调发作期、缓解期、恢复期分期论治。由于患儿家长对本病认识程度不同,多于发作期就诊。小儿肺常不足,易感六淫外邪,属风为首,风性走窜,气道挛急而咳;脾肾不足,水湿运化障碍,生痰成饮,痰阻肺络,风痰相搏,发为风咳,甚或哮喘。发作期以消风理气、化痰止咳为主。现代医学研究对CAV的发病危险因素分析表明,过敏性鼻炎、过敏性皮炎、吸烟环境、遗传等鼻部疾患或鼻腔道、下呼吸道等多种疾病,会诱发气道炎症,阻塞气道而发病[5]。因此,陈文霞教授在本病发作期临证治疗中,既注重消风理气、化痰止咳之法,又重视鼻呼吸道护理,多给患者拍背排痰,联合雾化治疗解除气道痉挛,可获良效。
3.2 临证方药
发作期CVA患儿临床表现为咳嗽,多在晨起、夜间、活动后发作,痰多,纳欠佳,大便黏腻,舌苔白腻或黄腻。方选定喘汤加减,由蜜麻黄、白果仁、款冬花、姜半夏、桑白皮、紫苏子、苦杏仁、黄芩、甘草组成。随症加减:咳甚兼喘者,加蝉蜕、僵蚕、地龙、煅代赭石,取其走络、沉潜之性,共奏消风定喘之功;痰多者,加浙贝母、鱼腥草、栀子,取清肺化痰之意;大便黏滞者,加厚朴、白扁豆健脾化湿。
4 从鼻论治小儿肠系膜淋巴结炎
4.1 理论依据
小儿肠系膜淋巴结炎是一种影响肠系膜淋巴结、具有自限性特征的疾病,临床以脐周、右下腹疼痛为主要表现,彩超检查可见肠系膜淋巴结肿大,急性发作期可伴发热、呕吐等,缓解期腹痛时发时止,迁延难愈[6]。小儿肠系膜淋巴结炎属中医“腹痛”范畴,小儿脏腑娇嫩,防御功能较差,六淫外邪易从口鼻犯肺,而肺与大肠相表里,表邪犯里,脾胃运化功能失常,加之小儿饮食不知自节,易生食积、气滞、痰结、胃肠经络阻滞,不通则痛。陈文霞教授临证治疗遵《医学真传》“夫通则不痛,理也”,以通为用,辨其虚实寒热、在气在血,给予相应治疗。现代医学认为,小儿肠系膜淋巴结炎发病多与早期呼吸道细菌或病毒感染相关[7]。因此,未病期重视鼻的护理,发病期依据感染病原体不同,合理选用抗生素、抗病毒等药物联合中医辨证治疗是陈文霞教授治疗本病的常用之法。
4.2 临证方药
临证时患儿多表现为脐周、右下腹疼痛,拒按,时发时止,大便干,舌苔黄腻等。方选柴胡疏肝散加减,由柴胡、白芍、川芎、枳壳、陈皮、香附、延胡索、甘草组成。随症加减:若急性期伴发热者,加金银花、连翘、石膏、青蒿;缓解期兼食积者,加焦三仙、莱菔子;病程日久兼血瘀者,加当归、三七活血补血;郁久化热者,加牡丹皮、栀子清肝泄热。
5 从鼻论治过敏性紫癜
5.1 理论依据
过敏性紫癜(henoch-schonlein purpura,HSP)是学龄期儿童常见的以小血管炎为主要病变的全身性血管炎综合征,以非血小板减少性紫癜、关节痛、腹痛、胃肠道出血及肾损害为主要特征[8]。HSP属于中医“紫癜风”“葡萄疫”“斑毒”等范畴。陈文霞教授治疗HSP时强调脏腑分期论治,发病初期从肺论治,肺主一身之气,助心行血,助脉固摄。小儿肺常不足,肺气虚弱,行血固血失职,瘀血溢于脉外,而致紫癜。肺主皮毛,肺气虚,肺卫不固,风热邪毒内扰血脉,脉络受损,而致紫癜。肺失宣发肃降,加之小儿为纯阳之体,热病居多,发病初期还易夹杂发热、咳嗽、喘息、鼻衄、咽痛等症状,故此期治则除凉血止血外,还应注意疏风清热。现代医学研究表明,HSP的发生与前驱期因细菌、病毒、支原体诱发的感染、食物或药物过敏、吸入性过敏原相关[9]。故早期注意鼻部护理,避免前驱期呼吸道感染及吸入过敏原,以减少HSP发病。
5.2 临证方药
临证多见患儿皮疹散在或密集分布,可斑可疹,色红,压之不退色,或伴鼻塞、流涕,舌质红,苔薄白。方选银翘散合犀角地黄汤加减,由金银花、连翘、荆芥、淡豆豉、薄荷、芦根、水牛角、生地黄、赤芍、牡丹皮、紫草组成。随症加减:瘙痒明显者,加白鲜皮、地肤子、苦参等清热解毒祛风;皮肤紫癜迁延反复者,加忍冬藤、鸡血藤通络活血。
6 小结
上述5类疾病虽临证万象,但无论是中医脏腑理论,还是西医解剖学、病因学分析都与鼻息息相关。陈文霞教授从鼻论治的观点,不仅体现了中医整体观,而且突出了“未病先防,既病防变”的理论,可见从鼻论治的重要性,值得临床进一步研究。
来源：中医外治杂志 作者：王淑敏 陈文霞 周莎莎 张玉丹