浅谈“小儿百病积为先”理论在儿科疾病中的应用
黄甡,教授,河南中医药大学第一附属医院主任医师,河南中医药大学硕士研究生导师,师从全国名老中医李发枝教授、黄明志教授,从事中医儿科临床诊疗工作近30年,对儿科疾病有独到的见解和治疗方法。黄甡教授认为小儿脏腑娇嫩,脾常不足,加之现代生活条件优越,小儿饮食常不能节制,导致脾胃失调,脾胃病生,百病蜂起。黄甡教授通过多年临床观察,总结出“小儿百病积为先”的理论。笔者有幸师从黄甡教授,现将黄甡教授的理论思想及在小儿疾病中的指导应用浅述于下,以飨同道。
1 小儿百病积为先
1.1 理论来源
积即食积,食积首见于张从正《儒门事亲》。食积的含义是食不消化,在《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》言:“手足逆寒,腹满,甚则溏泄,食不消化也。”《婴童百问》云:“小儿有积滞……此由饮食无度,多餐过饱,饱后即睡得之,是为食积。”《诸病源候论》言小儿食积的病因:“宿食不消,由脏气虚弱,寒气在于脾胃之间,故使谷不化也。宿谷未消,新谷又入,脾气既弱,故不能磨之,则经宿而不消也。”小儿脏腑娇嫩,形气未充,脾常不足。《素问·灵兰秘典论》云:“脾胃者,仓廪之官,五味出焉。”《幼科发挥》云:“胃主受纳,脾主运化,脾胃壮实,四肢安宁,脾胃虚弱,百病蜂起,故调脾胃者,医中之王道也。”《温病条辨·解儿难》有小儿“肌肤嫩,神气怯,易于感触”的易感特点。在论治小儿疾病时常常顾护脾胃,黄甡教授认为食积是儿科发病的重要因素之一,食积日久亦可引起他病。如《幼幼集成》中:“伤食一证,最关利害,如迁延不治,则成积成癖,治之不当,则成疳成痔。”黄甡教授认为小儿对水谷精微的需求相对成人更为急迫,脾胃为气血生化之源,若小儿肺、脾不足,小儿易被乳食所伤,乳食腐熟不及,则水谷精微输布障碍。
1.2 致病特点
食积内存,首伤脾胃,小儿体弱,护顾不周常引发他病。脾胃一伤,先天元气不得水谷精微滋养,则病之所由生,引起患儿纳差、厌食等。脾为肺之母,肺金感邪,子病及母,则水谷精微不能上输于肺,导致患儿经常发生感冒、咳嗽等。脾为气血生化之源,脾病及心,气血乏源,心神不得濡养,循环不畅而引起夜惊、不寐等疾病。肝为刚脏,喜条达,主疏泄,其功能正常运转依赖脾胃健运,肝脾失调可引起患儿经常性叹气、性格暴躁、腹胀等。肾为后天之本,脾病日久,肾水侮土,可发生流清涕、遗尿、恶寒等症状。现代研究表明,食积影响机体的免疫调节,从而使IgA生成量减少,当机体免疫功能减弱时,则导致疾病的发生[1]。脾病日久,常兼夹食积、水湿、瘀血等多种病理因素,多由脾失升清所致[2]。这与现代研究小儿食积主要涉及胃肠功能的变化、血生化的作用、免疫功能的影响、微量元素的变化等基本一致[3]。临床诊疗中紧抓食积的基本病机,以健脾益胃为重点,广泛用于治疗各种儿科常见病,如咳嗽、发热、厌食、便秘、盗汗等。
2 “小儿百病积为先”对临床的指导应用
2.1 小儿外感,夹积常见
咳嗽初期病位在肺,然《素问·咳论》云:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”对于小儿而言更是如此,食积咳嗽标在肺,本于胃,食积内停,胃气上逆而作咳。《医宗金鉴·幼科杂病心法要诀》有食积生痰、热邪灼肺导致咳嗽的论述。食积日久,脾胃功能受损,脾不能运化水湿,水湿聚为痰饮,上犯于肺而作咳。《素问·咳论》曰:“久咳不已则三焦受之,三焦咳状……此皆聚于胃,关于肺。”小儿脾常不足,乳食不能自节,每伤及脾胃,导致运化功能失常,以致食滞中焦,积而不化,气机不畅,郁而化热,肺亦被伤。肺为娇脏,肺失清肃,不能固卫肌表,则感邪而病,积食内蕴日久可导致发热。研究表明,食积因素可导致机体免疫力低下,血清免疫球蛋白IgM、肺组织中的分泌型免疫球蛋白sIgA含量明显下降,在感染流感病毒时不能快速做出免疫应答[4],与中医“肺气虚”的病机吻合。《古今医鉴》曰:“小儿脾胃,本自柔脆,食之过多,损伤脾胃。脾胃即伤,则不能消化水谷;水谷不化,则停滞而发热;发热既久,则损伤元气。”在临床治疗中应四诊合参辨证施治,抓住“食积为本,发热为标”的本质,方可使“积消热祛”[5]。此外,在治疗食积发热病证时,配以羌活、防风、白芷、升麻等轻灵之药,不仅疏风散寒解外邪,又考虑到风药升散,能助脾气上升,调节气机,有利于醒脾燥湿,以助脾之运化。
2.2 小儿内伤,多积作祟
(1)厌食
厌食是儿科常见病,研究表明厌食可能与体内微量元素锌不足有关。锌元素通过唾液内含锌蛋白作用在味觉,缺乏锌者口腔黏膜上皮增生角化不完全,易脱落阻塞味蕾小孔,从而影响味觉,导致小儿出现厌食[6]。中医认为厌食患儿大多数由于家长缺乏育儿知识,过度宠溺幼儿,饮食不加节制,从而脾胃转运失司,受纳失常,以致食欲不振,日久形成厌食。《素问·痹论》说:“饮食自倍,肠胃乃伤。”若厌食日久不愈,营养不足,可继发疳证、营养不良、贫血等疾病。《灵枢·决气》云:“何谓血?岐伯曰:中焦受气取汁,变化而赤,是谓血。”这与研究表明儿童厌食缺乏微量元素不谋而合[7]。食积内停,脾阳不展,气血生化乏源,在论治此病时应注重标本同治,在消积健脾的基础上加补益气血之品,如当归、熟地黄、黄芪、太子参等。同时应补消结合,如“壮者先去其积而后扶胃气,衰者先扶胃气而后消之”[8]。家长在养育幼儿时应遵古人“乳贵有食,食贵有节,饮食自倍,脾胃乃伤”之言。
(2)便秘
研究认为,便秘的发病机制主要与脑-肠轴异常和胃肠动力障碍、Cajal间质细胞异常及激素异常、神经递质异常、排便动力学紊乱等密切相关[9]。小儿脏腑娇嫩,脾胃柔弱,若进食过多,脾胃运化不及,常可导致宿滞而成便秘。小儿便秘虽多为实证,但若一味采取通下之法往往会伤及脾胃,脾胃本就失于健运,再用寒凉攻伐无异于饮鸩止渴,此时应采取润下之法,在健脾消积的基础上合用润肠通便药,若便秘日久,脾气渐虚,亦可加入健脾升气药。《医方集解》曰:“有病大小秘者,用通利药而罔效,重用升麻而反通。”研究表明,补中益气汤对正常小鼠的免疫功能没有明显增强作用,但对脾虚小鼠的免疫功能有显著增强作用[10],符合中医“虚则补之”的治则。肺与大肠相表里,小儿食积便秘日久,在治疗时可配伍治肺之药,如瓜蒌、薤白、葶苈子等,以清泄肺之郁热。李晓菲等[11]通过实验研究证实,食积虽病位在胃、肠,但KM小鼠肺组织中SP、VIP含量均出现不同程度的减少,在生理关系上,肺、胃、肠相互协调;在病理状态下,SP、VIP相应的调控机制受到影响,引发疾病。
(3)腹痛
随着生活水平的提高,小儿食积腹痛的发病率也逐渐升高。患儿恣食肥甘厚味,导致饮食停滞胃肠,腑气不畅。中医认为六腑以通为用,不通则痛,加之有形糟粕阻于胃肠,胃气失于和降,大肠传导失职,从而引起便秘,证多属实。《伤寒杂病论·辨阳明病脉证并治》云:“病人不大便五六日,绕脐痛……此有燥屎也,所以然者,本有宿食故也。”在消积健脾的基础上常加枳实、大黄等通腑泄热止痛。枳实的化学成分主要为黄酮类和挥发油类成分,有理气行滞、祛痰消积的功效,橙皮苷、新橙皮苷具有胃排空和推进小肠的作用[12]。对于积滞日久伤阴的患儿可合用增液汤,以增液行舟,润肠通便。
(4)盗汗
盗汗多以阴虚多见,但小儿盗汗绝不能仅从阴血不足立论[13]。《伤寒杂病论·辨阳明病脉证并治》曰:“阳明病,脉浮而紧者,必潮热……必盗汗出。”汪昂在《医方集解》言:“脾虚、胃热……产褥等证,皆能令人出汗。”黄甡教授认为小儿食积日久郁而化热,热迫汗出,其又属纯阳之体,夜眠则阳入于阴,内有积热内蕴,故汗出以入夜为著;再者食积日久,郁热化火,子病及母,心神被扰,故认为治疗小儿盗汗应多从食积热盛病机出发。在辨证论治基础上,对夜间哭闹患儿加蝉蜕、灯心草、乌药、槟榔等清心泄热。同时嘱咐家长禁止患儿在治疗期间食用高蛋白、高热量食物,避免加重病情。
3 小结
食积在儿科疾病的发病中占有重要地位,如《症因脉治》明确提出“食积咳嗽”“食积腹痛”等。黄甡教授在中医儿科临床工作中发现,由于生活条件的提高,食积逐渐成为引发儿科疾病的常见原因。黄甡教授以“小儿百病积为先”为理论指导,在立法的同时兼以运用消积健脾,每获良效。此外,黄甡教授特别注重未病先防的观念,防病重在顾护脾胃,《金匮要略》云:“夫治未病者,见肝之病,知肝传脾,当先实脾。”脾胃为后天之本,为气血生化之源,脾胃健运与否,直接影响疾病的转归和预后。
来源：中医外治杂志 作者：张亚松 黄甡