中医药治疗疼痛临证举隅
疼痛是多种疾病的常见症状,也是患者个体的主观感受,可因人因病不同而致疼痛程度、疼痛性质不同。中医对疼痛的认知历史悠久,而中医多学科、多治疗方案的整合对疼痛的治疗有着巨大的作用。现笔者就近5年来采用中医药综合方法治疗疼痛的病例及体会介绍如下,以供同仁参者。
1 中药内服配合艾灸治疗胃癌根治术后之腹痛案
患者,女,23岁,2013年5月5日初诊。主诉:胃癌胃大部切除根治术后腹痛3个月余。刻下症:上腹痛,以胀痛为主,拒按,呃逆,乏力,无口渴口苦,无反酸、胃灼热,纳少,眠差,大便不化,每日1次,小便正常。舌质淡,苔白滑,脉沉缓。腹平软,剑突下压痛明显。胃镜示残胃炎、胃内大量食物残留。西医诊断:胃癌胃大部切除根治术后、残胃炎、食物储留;中医诊断:胃脘痛。给予附子理中丸合平胃散加味治疗。处方组成:炮附片10 g(先煎),党参片30 g,干姜10 g,麸炒白术20 g,炙甘草10 g,苍术15 g,厚朴15 g,陈皮15 g,炒麦芽30 g,炒稻芽30 g,5剂。每日1剂,水煎煮,早晚饭后30 min温服,配合中脘、神阙、足三里隔姜灸。2014年7月28日二诊:患者因复查胃镜来诊,诉初诊治疗后症状大减,因就诊不便,自行隔姜灸中脘、神阙、足三里等约半年余,期间有上腹胀痛,饱餐后明显,无口干口苦,纳眠可,大便软,每日1次,小便正常。舌淡,边齿痕,苔白,脉沉细。复查胃镜示残胃炎、吻合口炎。效不更方,继以原方3剂做丸药,缓而图之,并嘱其坚持艾灸。后随访未再复发。
按语:《素问·阴阳应象大论》云“阴成形,阳化气”,意为“阳动而散,故化气;阴静而凝,故成形”。目前诸多文献均已报道了肿瘤的形成与机体阳气受损、阳化气不足而阴聚成形有关[1,2]。该例患者为年轻女性,为阳气亏虚、阴寒内盛体质,加之术后气血大伤,脾土亏虚,土不制水而致腹痛。腹胀、呃逆、苔白滑、脉沉缓及大便不化均为阳虚湿阻、本虚标实之证,故辨证属脾胃阳虚,中焦湿寒。治以附子理中丸合平胃散扶阳散寒、健脾祛湿,加炒稻芽、炒麦芽消食、除有形之阴邪;并配合隔姜灸,借助艾灸与药物的双重作用,激发局部经气,以温阳健脾、逐寒除湿、行气通络止痛。
2 中药内服配合中药穴位贴敷治疗急性上呼吸道感染之身痛案
患者,女,26岁,2013年5月26日初诊。主诉:身痛1周,伴鼻塞。刻下症:周身酸痛,鼻塞鼻痒,头昏,咽痒欲咳,乏力,畏寒,无发热,无胸痛,口渴喜温饮,心悸,眠差,二便调。舌质淡胖,苔白腻,脉沉细弱。既往服用抗病毒口服液治疗3 d,症状无明显改善。患者平素易感,畏寒神疲,劳累后即感心悸。查血常规、心电图均正常。西医诊断:急性上呼吸道感染;中医诊断:感冒。给予麻黄附子细辛汤加味治疗。处方:麻黄10 g,炮附片10 g(先煎),细辛3 g,苍术15 g,2剂。每日1剂,水煎煮,早晚饭后温服,配合中药穴位贴敷大椎。贴敷药物组成:葶苈子10 g,芥子5 g,细辛5 g,肉桂3 g,麻黄5 g。诸药捣碎研粉,陈醋调匀后均匀涂抹于10 cm×15 cm大小的无纺布帖内,贴敷于大椎处,每日1贴,每贴4 h。共贴敷2 d。2013年5月27日二诊:诉身痛、头昏、鼻塞、咽痒等症已除,唯有乏力、畏寒同前,眠好转。舌质淡胖,苔白,脉沉细弱。嘱其外购中成药附子理中丸口服2个月,温中健脾,缓而图之。
按语:患者平素易感、畏寒、劳累后心悸、舌质淡胖及脉沉细弱,均体现了患者阳气虚之体质,周身酸痛、头昏、白腻苔等症状乃外感寒湿引起,故辨证属阳虚外感。治以麻黄附子细辛汤温经解表,加苍术燥湿健脾解表;并选用葶苈子、芥子、细辛、肉桂、麻黄等药物贴敷于大椎,具有宣肺解表止痛、温阳祛湿通络之效。大椎为人体阳经之汇,通过局部刺激可益气壮阳,以助解表止痛,外感得解后以附子理中丸培土生金。
3 刺络放血配合中成药内服治疗急性痛风性关节炎之关节疼痛案
患者,男,49岁,2015年11月24日初诊。主诉:左侧跖趾关节红肿痛2 d。刻下症:跛行入诊室,痛苦貌。左侧跖趾关节红肿、疼痛,呈撕咬痛,夜间痛甚,局部皮肤暗红,口微渴,无口苦,无发热畏寒,纳可,眠差,大便正常,小便偏黄。舌质暗红,苔薄黄,脉弦滑略数。触诊局部波动感明显,皮温高。既往有急性痛风性关节炎、高尿酸血症病史,长期服用别嘌醇片及金水宝胶囊。西医诊断:急性痛风性关节炎;中医诊断:痹证。局部常规消毒后,采用三棱针于左侧太白刺络放血,每日1次,共2次。每次均引出白色絮状物混合暗红色血液约15 mL,后以中成药四妙丸巩固治疗1个月,并嘱其停用他药,饮食有节。疗程结束后电话告知诸症皆除。随访至今,痛风未再发作。
按语:谢建祥等[3]认为急性痛风性关节炎的中医病机为湿浊毒邪滞留血中,痰瘀痹阻经络;现代医家朱良春亦指出,痛风多有先天禀赋不足或年迈脏气日衰,若加饮食不节,可导致脏腑功能失调,脾肾清浊代谢紊乱,水谷不归正化,浊毒内生,积渐日久,或偶逢外邪相合,终必瘀结为害[4]。故本病急性发作期治其标,以三棱针于太白刺络放血。刺络放血疗法基于“血气不和,百病乃变化而生”“盛则泻之,菀陈则除之”。太白乃足太阴脾经之原(输)穴,具有祛邪扶正补虚的功效,该穴刺络放血不仅能快速祛除瘀积于局部的湿浊瘀毒之邪,还能通达三焦原气,调节脏腑经络功能,从而发挥维护正气、抗御病邪的作用。疾病缓解期则以四妙丸健脾祛湿清热治其本而收效。
4 中药内服配合火针治疗带状疱疹之右胁疼痛案
患者,女,55岁,2016年10月19日初诊。主诉:右胁部群集性水疱、疼痛6 d。刻下症:右胁部群集性疱疹、灼痛,口苦,口渴喜凉饮,无发热畏寒,纳可,眠差,二便调。舌质淡红,苔黄腻,脉弦数。西医诊断:带状疱疹。中医诊断:蛇串疮。给予龙胆泻肝汤治疗。处方:龙胆草10 g,黄芩片15 g,栀子10 g,川木通10 g,车前子15 g(包煎),当归10 g,生地黄30 g,泽泻15 g,柴胡20 g,炙甘草10 g,3剂。每日1剂,水煎煮,分2次空腹凉服。配合毫火针多针浅刺阿是穴(疱疹处),使皮损部位完全暴露,并用无菌棉签挤净疱液。2016年10月21日二诊:治疗后排出极臭之糊状便,每日2～3次,疼痛大减,无口苦,口渴喜凉饮减轻。舌质淡红,苔薄黄,脉细略弦。查疱疹已结痂,给予一贯煎养阴柔肝巩固疗效。处方:生地黄30 g,北沙参15 g,当归10 g,枸杞子30 g,麦冬15 g,川楝子15 g,5剂。每日1剂,水煎煮,分2次餐后凉服。2017年2月6日其子因病来诊,诉患者治疗后诸症皆除,未再发作胁痛。
按语:中医认为蛇串疮多因湿热邪毒蕴结,困阻肌肤经络而发为疱疹。此案疱疹分布于肝经循行部位,灼痛感、口干苦及舌脉均为湿热之象,故辨证属肝经湿热。急性疱疹期给予龙胆泻肝汤内服以清肝胆、利湿热、通络止痛,火针局部点刺阿是穴以热引热使郁发之。火针是集毫针、三棱针及灸法三者为一体的治疗方法,具有清湿热、除火毒、通经络、止疼痛的效果。研究发现,火针治疗带状疱疹可明显缩短带状疱疹急性期的疼痛时程,促进皮损愈合结痂,增加治疗后疼痛消失率,减少后遗神经痛的发生[5,6]。待湿热之邪从大便及局部清除后,患者即表现出一派肝阴不足之象,故予以一贯煎养肝阴、疏肝气、柔肝止痛。
5 针刺配合拔火罐治疗肋间神经痛之胁痛案
患者,女,26岁,2016年12月16日初诊。主诉:生气后左胁下痛3 d。刻下症:左胁下痛,呈挛痛或掣痛,急走、深呼吸、大笑及转身活动时痛甚,无畏寒发热,无口干口苦,纳眠可,二便调。舌质淡,苔薄,脉弦。左侧腋前线第9、10肋间隙压痛明显,按压左侧章门疼痛完全消失。既往体健。查消化系统及泌尿系统彩超均无异常。西医诊断:肋间神经痛。中医诊断:胁痛。给予毫针针刺左侧腋前线第9、10肋间隙阿是穴及左侧章门。阿是穴采用泻法疏通局部,每10 min行针1次,共行针3次;章门采用补法以荣养局部气血,行针频率同前,出针后给予拔火罐。治疗结束后患者诉疼痛大减,已能转身、深呼吸,唯有按压阿是穴尚有少许疼痛。嘱其注意休息,避免重体力活。次日清晨患者来电诉疼痛消失,未再治疗。1个月后因感冒就诊,诉经治后胁痛未再发作。
按语:患者因情绪不畅而发病,病程较短,无明显表里寒热之证,乃肝经气机郁滞不通所致,故辨证属气滞。循经触诊时发现阿是穴拒按,考虑局部气机郁滞不通,故以泻法疏导气机;章门属足厥阴肝经,是脾经的募穴,又是八会穴之脏会,五脏气血汇聚于此,章门喜按,故考虑肝经荣养不足,给予补法针刺章门,再继以拔火罐改善局部血液循环。
6 中药内服配合艾灸治疗腰椎间盘突出症、巧克力囊肿之腰痛、痛经案
患者,女,42岁,2017年1月16日初诊。主诉:腰痛2个月余,月经淋漓不净半个月。刻下症:腰酸痛如折,久站及劳累后加重,腹以下畏寒,乏力。末次月经2016年12月30日,淋漓未净,色暗红,量少,无口干口苦,纳眠可,二便调。舌质淡暗,舌下络脉曲张,苔薄白,脉沉细无力。平素月经第1～3 日痛经,热敷可稍减轻,痛甚则需服用止痛药。既往有腰椎间盘突出症、巧克力囊肿、痛经病史。西医诊断:腰椎间盘突出症、月经不调、巧克力囊肿。中医诊断:腰痛、痛经、崩漏。给予温经汤加味。处方:吴茱萸3 g,麦冬15 g,酒当归10 g,赤芍10 g,川芎10 g,党参片30 g,桂枝10 g,阿胶5 g(烊化兑服),牡丹皮10 g,甘草片10 g,法半夏15 g,续断片30 g,杜仲30 g,5剂。每日1剂,水煎煮,早晚饭后30 min温服,并配合艾灸肾俞、三阴交、地机等穴以补肝肾、调冲任、温经散寒止痛。2017年1月20日二诊:诉服药后腰痛大减,月经已净,无畏寒乏力。舌质淡暗,舌下络脉曲张,苔薄,脉沉细。予原方调整川芎、牡丹皮均为5 g,继续服用7剂,煎服法同前。2017年2月6日三诊:诉末次月经2017年1月31日,至今未净,色暗红,量少,少许腰痛乏力,无口干苦,纳眠可,二便调。舌质淡,苔薄,脉细。上方加熟地黄30 g,5剂。3 d后电话告知月经已净,劳累后少许腰痛,嘱其坚持艾灸1个月。
按语:姜劲挺等[7]认为肾气虚损不固可导致腰椎间盘突出;赵瑞华等[8]认为肾虚是子宫内膜异位症发生的根本原因,血瘀是其基本病机。经血不循常道排出体外,反而逆行积聚于他处,久之成瘀,形成巧克力囊肿,结合患者腰酸痛不耐久站、畏寒乏力及舌脉等症可辨为肾虚夹瘀之体质,故辨证属肾虚不固,腰府失养,寒瘀阻滞。治以温经汤温经散寒止痛、养血祛瘀调经,加杜仲、续断以补肝肾、养腰府、强筋骨、调血脉。三诊加大量熟地黄以填精补髓、生血通脉。艾灸具有疏通经络、调和阴阳、扶正祛邪、逐寒湿、散肿结等作用,配合艾灸肾俞以培补肾元、温运血行,灸地机、三阴交以健脾补肝、调经止痛,三穴配伍,扶正祛邪而收效。
7 小结
笔者发现,按照八纲辨证,表里、寒热、阴阳、虚实均会出现疼痛的症状,无论外感六淫,还是内生寒、湿、热、瘀血及气机郁滞等实邪,又或者局部阴阳气血津液不足,均会导致机体某个部位甚至多个部位出现疼痛。“通”和“荣”是众多医家对疼痛比较一致的治疗大法。“通”即疏通,意即消除一切瘀堵之病理产物,使机体局部气血得以流畅、循行不息;“荣”即荣养,意即补足机体缺失之阴阳气血津液,使局部机体得到充分的濡养及温煦。然而每于临证之时,多以寒热错杂、虚实夹杂、本虚标实之证常见,故标本兼治实为治疗疾病之大法。机体局部出现有形之邪可观之触之,临床可采取针刺、刺络放血、拔火罐、中药穴位贴敷、艾灸等治疗手段,直捣病灶以通之;机体出现无形之邪可辨之论之,临床可采取中药内服调整机体阴阳偏颇,调理气血荣之,“通”“荣”兼顾,内调外治,方能效如桴鼓。
参考文献
[1]孟春芹,王瑞平.“阳化气,阴成形”与中医肿瘤关系探究[J].长春中医药大学学报,2016,32(6):1174-1176.
[2]夏克春,曾永蕾,郝皖蓉.从“阳化气,阴成形”来探讨恶性肿瘤的形成机制[J].世界中西医结合杂志,2015,10(4):573-574.
[3]谢建祥,舒小妹,赵凤达.白艾痛风灵治疗急性痛风性关节炎的临床研究[J].实用中西医结合临床,2011,11(5):8-10.
[4]姚祖培,陈建新.朱良春治疗痛风的经验[J].中医杂志,1989(3):16-17.
[5]孔美君.火针“火郁发之”法治疗急性期带状疱疹的临床研究[D].广州:广州中医药大学,2012.
[6]张晓,王强强.火针、电针结合排刺治疗带状疱疹急性期50例[J].浙江中西医结合杂志,2016,26(2):138-140.
[7]姜劲挺,宋贵杰.腰椎间盘突出症中医脏腑病机探讨[J].甘肃中医学院学报,2005,22(3):15-17.
[8]赵瑞华,唐仪.子宫内膜异位症相关不孕症中医治疗经验[J].北京中医药,2015,34(4):288-290.
来源：中国民间疗法 作者：舒小妹