中医辨证治疗过敏性紫癜137例
过敏性紫癜是以小血管炎为主要病变的系统性血管炎,临床特点为血小板不减少性紫癜,常伴关节肿痛、腹痛、便血和蛋白尿等并发症,本病预后良好,但易复发。笔者近3年来运用中医辨证治疗过敏性紫癜获效满意,现总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
选取2015—2017年孝义市中医院收治的137例过敏性紫癜住院患儿,其中男72例,女65例;年龄4～7岁45例,8～14岁88例,15～17岁4例;病程2～23 d;风热伤络型75例,血热妄行型50例,湿热蕴结型12例;单纯皮肤型79例,腹型29例,混合型24例,肾型5例;尿常规检查:尿蛋白3例,尿潜血5例。患儿血小板及出凝血时间均在正常范围。
1.2 诊断标准
①西医诊断标准:多为急性起病,各种症状可以不同组合,出现先后不一,以皮肤紫癜为主要症状,少数患儿以腹痛、关节炎或肾脏症状首先出现,起病前1～3周常有上呼吸道感染史,可伴有低热、食欲不振、乏力等全身症状[1]。②中医诊断标准:参考《中医儿科学》中相关标准进行诊断[2],主症为皮肤、黏膜出现瘀点、瘀斑,对称性分布,次症为常伴关节疼痛,腹痛,严重者可出现鼻衄、齿衄、呕血、便血等,起病急骤,发病前常有感染等诱因。
1.3 纳入标准
年龄3～18岁;符合上述中西医诊断标准;血小板计数及出凝血时间正常,尿常规出现蛋白尿和血尿。
1.4 排除标准
血小板减少引起紫癜者;紫癜引起颅内出血者。
2 治疗方法
2.1 急性期分型论治
(1)风热伤络型
起病较急,皮肤紫癜色较鲜红,腰以下呈对称性分布,略高于皮肤,或有痒感;伴有发热、腹痛、关节肿痛、尿血等症状。舌尖红,苔薄黄,脉浮数。治以疏风清热,凉血止血。方用银翘散加减:金银花8～10 g,连翘8～10 g,浙贝母8～10 g,淡竹叶6～10 g,薄荷4～6 g(后下),牡丹皮6～10 g,赤芍8～10 g,紫草8～10 g,防风6～8 g,乌梅6～10 g,炙甘草2～3 g。腹痛者,加白芍10～15 g;便血者,加地榆炭8～10 g,槐花8～10 g;皮肤瘙痒者,加地肤子8～10 g,白蒺藜8～10 g;关节肿痛者,加桑枝8～10 g,防己6～10 g,川牛膝8～10 g;尿血者,加小蓟10～15 g,白茅根10～15 g。
(2)血热妄行型
起病较急,皮肤出现瘀点瘀斑,色泽鲜红或紫红,或伴鼻衄、呕血、便血、尿血,同时见心烦、口渴、便秘或有发热,或伴腹痛,或伴关节肿痛。舌质红、苔黄、脉数有力。治以清热解毒,凉血止血。方用犀角地黄汤加减:水牛角10～15 g,紫草8～10 g,牡丹皮6～10 g,赤芍8～10 g,生地黄8～10 g,乌梅8～10 g,防风6～8 g,炙甘草2～3 g,茜草8～10 g,陈皮4～6 g。腹痛者,加白芍10～15 g,木香4～6 g;便血者,加地榆炭8～10 g,槐花8～10 g;关节肿痛者,加防己8～10 g,川牛膝8～10 g,薏苡仁10～15 g;尿血者,加小蓟10～15 g,白茅根10～15 g;便秘者,加大黄片3～6 g。
(3)湿热蕴结型
皮肤散在紫癜,伴有腹痛、腹胀,或有关节肿痛,口苦口黏,头重身倦,大便黏滞,纳呆,甚则便血。舌质红,苔黄腻,脉滑数。治以清化湿热,宁血化斑。方用四妙散加减:苍术8～10 g,黄柏8～10 g,川牛膝8～10 g,薏苡仁10～15 g,紫草8～10 g,仙鹤草8～10 g,牡丹皮6～10 g,赤芍8～10 g,乌梅8～10 g,防风6～8 g,陈皮4～6 g,炙甘草2～3 g,三七粉3～6 g(冲服)。腹痛腹胀者,加白芍10～15 g,厚朴4～6 g,木香4～6 g;关节肿痛者,加防己6～10 g,薏苡仁10～15 g,川牛膝10～15 g。
2.2 中医外治疗法
取生地黄、赤芍、地榆、蒲黄等中药等量研末,加入温水调为糊状外涂患病部位,用温水浸泡过的绷带包裹涂药部位,最后用塑料薄膜覆盖,保留3 h,每日1次,3～5 d为1个疗程。适用于紫癜急性期属热证、实证者。
2.3 恢复期
腹痛、关节肿痛消失,皮肤紫癜消退,但紫癜易反复出现,面色不华,纳食一般,二便正常。舌质偏红,苔白或白厚,脉沉滑。治以调脾和中,化湿祛瘀。方用调脾和中汤[3]加减:藿香6～8 g,栀子6～10 g,竹茹4～6 g,陈皮4～6 g,茯苓8～10 g,白术8～10 g,佛手4～6 g,牡丹皮6～8 g,赤芍8～10 g,苏子8～10 g,炒麦芽8～10 g,炒谷芽8～10 g,鸡内金3～6 g,炙甘草2～3 g,薏苡仁8～10 g。皮肤紫癜反复出现者,加三七粉3～6 g(冲服),乌梅8～10 g,防风6～8 g;偏气虚,身疲乏力者,去栀子、竹茹,加黄芪6～10 g;舌苔白厚者,加石菖蒲4～6 g。
2.4 对症治疗
腹痛剧烈,静脉滴注琥珀酸氢化可的松5～8 mg/(kg·d),短期应用可缓解腹痛,伴呕吐、便血者给予禁食、补液支持治疗。
2.5 饮食起居调护
注意休息,病情稳定后逐渐增加活动量;忌异体蛋白饮食;注意保暖,防止感冒;远离过敏原,排除寄生虫感染、支原体感染、幽门螺杆菌感染等。
3 疗效观察
3.1 疗效评定标准
治疗2个月后,参照《中医病证诊断疗效标准》评定疗效[4]。治愈:紫斑紫点及全身症状消失,尿常规(尿蛋白、潜血)恢复正常;好转:紫斑紫点明显减少,全身症状减轻,尿常规(尿蛋白、潜血)有所改善;未愈:紫斑紫点、全身症状及尿常规(尿蛋白、潜血)均无变化。总有效率为治愈率、好转率之和。
3.2 结果
治愈120例,好转12例,未愈5例,总有效率为96.35%。
4 讨论
紫癜是小儿常见的出血性疾病之一,临床特征以血液溢于皮肤、黏膜之下,出现瘀点瘀斑,压之不褪色为主,常伴有鼻衄、齿衄,甚至出现呕血、便血。本病属于中医血证中的“紫斑”“葡萄疫”“肌衄”等范畴,起病较急,西医治疗多采用抗过敏、降低血管通透性、抑制血小板聚集、注射肾上腺皮质激素、应用免疫抑制剂等,但易反复发作且不良反应较多。中医药治疗过敏性紫癜有一定的优势和特色,只要辨证准确,遣方用药精当,常收效满意。笔者根据多年临床经验,将紫癜按急性期和恢复期分型诊治,急性期以实证为主,恢复期以虚实夹杂为主。急性期常见证型有风热伤络型、血热妄行型、湿热蕴结型,属热证、实证,其病机为感受风热毒邪,湿热蕴结,热毒郁蒸肌肤与气血相搏,灼伤血络以致血不循经,溢于肌肤而发为紫癜。如《严氏济生方·血病门》曰:“夫血之妄行也,未有不因热之所发,盖血得热则淖溢,血气俱热。”故治疗风热伤络型予以疏风清热,凉血止血,采用银翘散加减治疗;血热妄行型予以清热解毒,凉血止血,采用犀角地黄汤加减治疗;湿热蕴结型予以清化湿热,宁血化斑,采用四妙散加减治疗。叶天士言:“入血就恐耗血动血,直须凉血散血。”小儿形气未充,为稚阴稚阳之体,脏腑娇嫩,不耐寒热,外邪易袭;且小儿为纯阳之体,感邪后易从阳化热化火,故临床中以风热伤络型、血热妄行型较为常见。本研究在急性期辨证口服中药的同时,加用中药局部涂药,可促进皮肤紫斑的消退,一般涂药3～5 d皮肤紫斑基本消退。本病易反复发作,湿瘀是缠绵不愈、反复发作的主要因素[5]。小儿脾常不足,加之父母过于溺爱,过食生冷、肥腻之品,损伤脾胃,脾失健运,水湿内停。《幼科发挥》言“离经之血,虽清血,鲜血,亦是瘀血”。故恢复期以虚实夹杂为主,治疗以调脾和中汤加减治疗。方中藿香芳香醒脾;鸡内金运脾健脾;栀子、竹茹清热化痰;牡丹皮、赤芍凉血活血散瘀;白术健脾燥湿;薏苡仁、茯苓健脾利湿;炒麦芽、炒谷芽焦香入脾,磨脾消食;陈皮、苏子理气降胃气。全方共奏健脾和胃、化瘀祛湿之效。脾胃为后天之本,气血生化之源,脾主四肢肌肉,脾胃壮实,四肢安宁,脾胃虚弱,百病蜂起。恢复期通过调理脾胃,增强患儿抵抗力,使正气存内,邪不可干,防止紫癜复发。现代药理学研究表明,乌梅有抗过敏作用[6];三七、赤芍有抗血小板聚集、改善微循环的作用[7];牡丹皮有抗炎和免疫调节作用[8]。故在辨证治疗基础上常联合上述药物,以促进紫癜消退,防止紫癜复发,临床疗效满意。
参考文献
[1]王卫平.儿科学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2013:190-192.
[2] 汪受传.中医儿科学[M].2版.北京:中国中医药出版社,2007:237-238.
[3]宋明锁.宋明锁小儿脾胃病学[M].北京:学苑出版社,2018:96-98.
[4] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京:南京大学出版社,1994:77.
[5]姚力,董幼祺.董幼祺治疗小儿过敏性紫癜经验[J].浙江中医杂志,2013,48(8):554-555.
[6]阮毅铭.乌梅的化学成分及药理作用概述[J].中国医药导刊,2008,10(5):793-794.
[7] 高学敏.中药学[M].北京:中国中医药出版社,2007:148,297.
[8]龙世林,陈雅.牡丹皮药理作用及临床研究进展[J].中国药业,2007,16(3):63-64.
来源：中医外治杂志 作者：马生莲 白寿强 范丽婷