管氏眼病六明穴针刺治疗垂体瘤术后外展神经麻痹案
颅内占位性病变和颅内手术易损伤外展神经。外展神经麻痹会引起眼外肌麻痹，临床表现为斜视、复视、头晕头痛、代偿性头位等，影响患者正常的生活和工作[1]。本文介绍采用管氏眼病六明穴针刺治疗垂体瘤术后外展神经麻痹验案1则。该患者垂体瘤反复发作，经多次手术治疗，术中未出现外展神经及动眼神经损伤，而术后逐渐出现外展神经麻痹。笔者以管氏眼病六明穴针刺为主，结合电针治疗该患者，取得满意疗效，现将治疗过程介绍如下。
1 病案举隅
患者，女，39岁，2021年8月19日初诊。
主诉：头痛10余年，复视头晕1个月。
现病史：患者于10余年前无明显诱因出现反复头痛，未出现视物模糊及视野缺损等视力障碍。因产后两年仍有泌乳，于2011年查颅脑磁共振成像示垂体瘤反复出血，随即行微创手术治疗，术式为经鼻垂体瘤切除术。10年来患者持续复查，其间垂体瘤复发两次，均未出现视力障碍。患者共行3次手术治疗，第3次手术于2021年7月15日在北京协和医院神经外科进行，术式为“神经内镜扩大经鼻入路侵袭性复发无功能性垂体腺瘤切除+鞍底重建术”。术中取出肿瘤物，填充止血。术后当天患者清醒，眼球各方向活动正常，视力无影响，视物无异常。第2日后逐渐出现右眼复视，右眼球外展活动受限，右侧眼睑肿胀下垂。考虑患者为术区吸收性明胶海绵吸收膨胀致神经受压，予以甲钴胺营养神经治疗，后患者出院。出院1个月后，患者右眼睑肿胀、下垂改善，但仍有右眼球外展活动受限，右眼复视。为求进一步康复治疗，遂至昆明市中医医院康复科就诊。入院症见：头晕，偶有头痛，视物有重影，睁双眼时头晕不能行走，闭眼时头晕可缓解，需使用遮盖物遮盖右眼后，方能步行及进行日常活动；右眼球仅能进行向上、向下及内收活动，无法外展；睡眠欠佳，饮食正常，大小便正常；唇暗，舌质暗红，苔白厚腻，脉弦滑。查体：神志清楚，语言流畅，体形肥胖，无眼睑下垂，双瞳孔等大同圆，对光反射存在。右眼球向上、向下、内收运动正常，但无法外展；瞳孔中心位于眼眶中心，不能向外侧移动；眼底、眼压检查均正常。左眼以上检查均正常，余颅神经检查(-)。西医诊断：外展神经麻痹(侵袭性复发性垂体瘤手术后)。中医诊断：风牵偏视。证型：痰瘀阻络。治法：化痰祛瘀，疏经通络。治疗以管氏眼病六明穴(上睛明、下睛明、鱼腰、球后、内明、外明穴)针刺为主，辅以电针治疗。管氏眼病六明穴针刺方法：患者取仰卧位，患侧取穴，采用0.16 mm×25 mm毫针(苏州市华伦医疗用品有限公司)针刺。①上睛明。定位：目内眦向上0.3寸。刺法：进针前医者嘱患者闭目，用左手向外推患者眼球，将眼球推向最外侧后用手固定，避免针刺伤眼球。进针时，针尖沿眼眶外缘刺入，刺入速度宜缓慢，深度为13～20 mm。眼部穴位进行针刺时，不宜做大幅度提插捻转。②下睛明。定位：上睛明下约0.6寸，目内眦向外下0.3寸。刺法：同上睛明。③鱼腰。定位：位于额部，瞳孔直上，眉毛中。刺法：针尖向外平刺10～13 mm。④球后。定位：位于面部，眶下缘外1/4与内3/4交界处。刺法：进针前医者嘱患者轻轻闭目，用左手向上推患者眼球，并固定眼球。右手进针，针尖方向朝向视神经孔，沿眶下缘从外下向内上，避免针尖划伤眼球，进针深度13～25 mm。⑤内明。定位：眶上缘内上角凹陷处，内上角向内上约0.6寸。刺法：嘱患者尽量向下看，同时针尖沿眶上缘进针，针刺方向朝眶尖方向刺入，深度20～30 mm。⑥外明。定位：眶上缘内侧，目外眦角向上约0.3寸。刺法：嘱患者眼睛尽量向下看并闭眼，医者用左手向内下推眼球至内下方并固定，针尖向眶尖方向沿眶上缘缓缓刺入，深度20～30 mm。另外，在太阳、翳明等穴位行电针治疗。上睛明与外明(外直肌位置)、太阳与翳明分别连接G6805-Ⅱ型电针，连续波55 Hz, 留针30 min, 其间嘱患者放松平躺。出针后，无论穴位出血与否均按压1～2 min。每日1次，每周5次，两周为1个疗程。
主诉：头痛10余年，复视头晕1个月。
现病史：患者于10余年前无明显诱因出现反复头痛，未出现视物模糊及视野缺损等视力障碍。因产后两年仍有泌乳，于2011年查颅脑磁共振成像示垂体瘤反复出血，随即行微创手术治疗，术式为经鼻垂体瘤切除术。10年来患者持续复查，其间垂体瘤复发两次，均未出现视力障碍。患者共行3次手术治疗，第3次手术于2021年7月15日在北京协和医院神经外科进行，术式为“神经内镜扩大经鼻入路侵袭性复发无功能性垂体腺瘤切除+鞍底重建术”。术中取出肿瘤物，填充止血。术后当天患者清醒，眼球各方向活动正常，视力无影响，视物无异常。第2日后逐渐出现右眼复视，右眼球外展活动受限，右侧眼睑肿胀下垂。考虑患者为术区吸收性明胶海绵吸收膨胀致神经受压，予以甲钴胺营养神经治疗，后患者出院。出院1个月后，患者右眼睑肿胀、下垂改善，但仍有右眼球外展活动受限，右眼复视。为求进一步康复治疗，遂至昆明市中医医院康复科就诊。入院症见：头晕，偶有头痛，视物有重影，睁双眼时头晕不能行走，闭眼时头晕可缓解，需使用遮盖物遮盖右眼后，方能步行及进行日常活动；右眼球仅能进行向上、向下及内收活动，无法外展；睡眠欠佳，饮食正常，大小便正常；唇暗，舌质暗红，苔白厚腻，脉弦滑。查体：神志清楚，语言流畅，体形肥胖，无眼睑下垂，双瞳孔等大同圆，对光反射存在。右眼球向上、向下、内收运动正常，但无法外展；瞳孔中心位于眼眶中心，不能向外侧移动；眼底、眼压检查均正常。左眼以上检查均正常，余颅神经检查(-)。西医诊断：外展神经麻痹(侵袭性复发性垂体瘤手术后)。中医诊断：风牵偏视。证型：痰瘀阻络。治法：化痰祛瘀，疏经通络。治疗以管氏眼病六明穴(上睛明、下睛明、鱼腰、球后、内明、外明穴)针刺为主，辅以电针治疗。管氏眼病六明穴针刺方法：患者取仰卧位，患侧取穴，采用0.16 mm×25 mm毫针(苏州市华伦医疗用品有限公司)针刺。①上睛明。定位：目内眦向上0.3寸。刺法：进针前医者嘱患者闭目，用左手向外推患者眼球，将眼球推向最外侧后用手固定，避免针刺伤眼球。进针时，针尖沿眼眶外缘刺入，刺入速度宜缓慢，深度为13～20 mm。眼部穴位进行针刺时，不宜做大幅度提插捻转。②下睛明。定位：上睛明下约0.6寸，目内眦向外下0.3寸。刺法：同上睛明。③鱼腰。定位：位于额部，瞳孔直上，眉毛中。刺法：针尖向外平刺10～13 mm。④球后。定位：位于面部，眶下缘外1/4与内3/4交界处。刺法：进针前医者嘱患者轻轻闭目，用左手向上推患者眼球，并固定眼球。右手进针，针尖方向朝向视神经孔，沿眶下缘从外下向内上，避免针尖划伤眼球，进针深度13～25 mm。⑤内明。定位：眶上缘内上角凹陷处，内上角向内上约0.6寸。刺法：嘱患者尽量向下看，同时针尖沿眶上缘进针，针刺方向朝眶尖方向刺入，深度20～30 mm。⑥外明。定位：眶上缘内侧，目外眦角向上约0.3寸。刺法：嘱患者眼睛尽量向下看并闭眼，医者用左手向内下推眼球至内下方并固定，针尖向眶尖方向沿眶上缘缓缓刺入，深度20～30 mm。另外，在太阳、翳明等穴位行电针治疗。上睛明与外明(外直肌位置)、太阳与翳明分别连接G6805-Ⅱ型电针，连续波55 Hz, 留针30 min, 其间嘱患者放松平躺。出针后，无论穴位出血与否均按压1～2 min。每日1次，每周5次，两周为1个疗程。
治疗1个疗程后，患者诉无头晕，无复视，视物无异常，日常工作生活无任何受限。查体：右眼球活动恢复正常，右眼球向外转动最大距离约16 mm。嘱患者尽力看向右侧，右眼瞳孔中心距目外眦最小距离约2 mm。分别于出院后1、2个月进行随访，患者诉未复发。
按语：垂体瘤发病率较高，常见于青壮年，是常见的鞍区良性肿瘤。该病病变后出现垂体激素分泌过量，继而引发一系列代谢紊乱表现，如肥胖、异常泌乳等[2]。垂体瘤增大会压迫视交叉，引发视野缺损及视力减退；亦会压迫侧方，影响海绵窦，压迫上方，影响下丘脑等蝶鞍区结构，导致相应部位出现严重功能障碍[3]。本案患者术前无异常眼球运动、视力无减退及视野无缺损，甚至手术完成当天眼球各方向活动正常，视物无异常，可排除因肿瘤侵袭进入海绵窦引起的外展神经损伤。本案患者垂体瘤反复发作，肿瘤较大，此次为第3次手术，术中采用吸收性明胶海绵填充止血，术后第2日才出现外展神经麻痹，多考虑为患者鞍区反复手术、创面较大、出血量较多、吸收性明胶海绵膨胀导致海绵窦被压迫，进而引起位于海绵窦底的外展神经受压且麻痹，出现相关的外展神经麻痹症状。外展神经起于位于脑桥的展神经核，为第6对颅神经，其纤维行于脑桥腹侧，从脑桥延髓沟内侧部出颅，向前越过颞骨岩尖及鞍旁，穿过海绵窦外侧壁，沿眶上裂进入眼眶后，在视神经外侧支配外直肌。该神经是在颅底走行最长的颅神经，最易出现损伤[3]。西医治疗神经损伤的方法，以营养神经为主，药用甲钴胺等，但尚无促进神经再生药物，且手术治疗损伤大，有再次损伤神经的风险。此外，外展神经为运动神经，支配外直肌，控制眼球向外侧运动，故外展神经麻痹常引起眼外肌麻痹，临床表现为斜视、复视、头晕头痛、代偿性头位等。大部分患者因复视、头晕而影响正常的生活和工作，甚至必须蒙上患侧眼，方能进行日常活动[4]。研究表明，针刺有效促进受损神经修复，改善神经功能[5,6,7,8]。近年来，亦有研究证明针刺对外展神经麻痹治疗有效，联合西医疗法可提高疗效[9,10,11]。
外展神经麻痹可归属中医“风牵偏视”“目偏视”“神珠将反”等范畴。《灵枢·大惑论》记载该病表现为“目眩睛斜”“视歧见两物”,认为该病病机是正气虚损，外邪入袭眼部经络，导致筋肉废而不用，出现视物重影。此邪可为外感邪气，外邪之风中经络，使眼部经络气血运行受阻，出现眼局部肌肉痿废而不用；亦可为内邪，常为痰湿之邪，脾虚生痰，痰湿上扰，阻滞经络，导致气血运行不畅而眼络失养，眼肌不用。《医学心悟》记载“一目斜视……此皆肝气不和之证”,指出斜视病机为肝气不和，内风牵动眼周经络。除上述内外邪气外，气滞血瘀、经气壅滞也可导致眼部肌肉失养而废用。痰湿之邪久滞经络，导致气血运行不畅，形成瘀血，阻滞经脉，痰湿与瘀血结于眼周经络，导致眼球运转不灵、目珠偏斜、视物重影[12]。经络辨证是针灸治疗的核心基础，该病的发病部位在手少阳三焦经、足阳明胃经、足少阳胆经及足太阳膀胱经的循行之处[13]。本案患者素体肥胖，素有痰湿，不能排除因垂体瘤引起的激素代谢紊乱，同时患者垂体瘤反复出血、复发，经过多次手术，血溢脉外形成瘀血，瘀与痰互结阻于脑络及眼络，故出现偏视、复视。因此，针刺治疗该病应以健脾化痰、化瘀通络、疏通眼部经络为要。
管氏针灸6代相传，累积了丰富的临床经验，形成了特色鲜明的管氏针灸学术流派[14]。管遵惠行医50余载，在4代针灸家传渊源的基础上，创立多个经验穴，并在临床治疗中反复验证其疗效，屡起沉疴。管氏眼病六明穴属于管氏集合穴的一种，包括上睛明、下睛明、鱼腰、球后、内明、外明穴，其中鱼腰和球后为经外奇穴，上睛明、下睛明、内明、外明穴为经验穴。这6个穴位分布在眼眶的内外上下，联合治疗能加强对眼部疾病的治疗作用，加之采用电针疗法能直接作用于目筋、目络，兴奋麻痹的外展神经，提高眼外直肌肌力，增强目系约束之力，使眼球外展运动得以恢复。眼球运动自如后，复视症状消失。
2 小结
管氏集合穴是由管氏针灸临床实践而来，专门针对某一部位或某一种病证施治的方法，如管氏九宫穴治疗腰痛，管氏飞翅三穴治疗背肌筋膜炎，管氏益脑十六穴治疗脑病，管氏耳病六聪穴治疗神经性耳鸣，管氏眼病六明穴治疗眼部疾患等。管氏集合穴取主治作用近似但又穴性各异的特效腧穴，诸穴相辅相成，既可扩大治疗范围，又能增强疗效。管氏眼病六明穴分布于眼部上下内外，共同围绕病所，促进外展神经兴奋，提高眼外直肌肌力，增强目系约束之力等，同时体现了穴位的近治作用。手少阳三焦经、足阳明胃经、足少阳胆经及足太阳膀胱经均循行于眼部，管氏六明穴分布在眼周，刺之能起到疏通经络、行气活血的作用。本案例患者经多次手术治疗，垂体瘤仍复发，并且术中未出现外展神经及动眼神经损伤，而术后逐渐出现外展神经麻痹，实属罕见。患者在我院康复科行管氏眼病六明穴针刺治疗1个疗程后病愈，持续随访未复发。由此可见，管氏眼病六明穴对外展神经麻痹的治疗确有良效。
来源：中国民间疗法 作者：杨爽 郭翠萍 管遵惠 沈智蓉 李黛颖 李红英
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