阿片类药物主要治疗中、重度疼痛，在美国国立综合癌症网络(NCCN)指南中，阿片类药物被用于治疗成人癌症疼痛。初期癌症患者约25%会出现癌痛，晚期癌症患者中有60%～90%经受不同程度的疼痛，其中30%的患者因持续性、强烈性疼痛而饱受折磨[1]。阿片类药物不会随着用药时间的延长而减弱镇痛效果，因此广泛用于治疗癌痛。阿片类药物引起常见的不良反应为胃肠道功能障碍，包括呕吐、腹痛、便秘等，在长期服用阿片类药物的患者中，41%的患者受阿片类药物不良反应的影响[2]。阿片类药物性便秘(opioid induced constipation, OIC)的特点是患者不会因长期用药而对阿片类药物引起的便秘产生耐受[3],严重影响患者的心理健康和生活质量，同时也给医生的进一步治疗及临床护理带来阻碍，甚至引起严重的并发症。西医治疗OIC的方法主要是使用非处方缓泻药，包括刺激性泻药、大便软化剂、容积性泻药及灌肠剂、阿片类药物拮抗剂等[4],其中部分药物长期使用会出现腹泻等不良反应[5],且长期用药会增加患者的经济负担。临床研究表明，针灸治疗OIC疗效显著，且具有良好的安全性[6]。本研究基于数据挖掘技术，对针灸治疗OIC的临床研究文献进行整理分析，为临床选穴提供参考。
1 资料与方法
1.1 文献检索
计算机检索中国期刊全文数据库(CNKI)、万方学术期刊全文数据库(Wanfang)、维普中文科技期刊数据库(VIP),检索时限为建库至2020年12月30日，检索主题词为“阿片类药物性便秘”“吗啡便秘”“芬太尼便秘”,分别与“针刺”“针灸”“电针”“毫针”“穴位”“腧穴”“艾灸”“灸法”“温针灸”“穴位贴敷”“穴位注射”“穴位埋线”进行组合检索。
1.2 纳入标准
①诊断明确为OIC。②以针灸(包括针刺、电针、艾灸、温针灸、穴位注射、穴位埋线、穴位贴敷)为主要干预手段，单独或结合其他治疗手段的中文文献。③文献类型包括随机对照试验、临床疗效观察、个案报道。④有公认的疗效评价标准且针灸疗效明确。⑤有明确的穴位处方。
1.3 排除标准
①重复发表的文献(仅保留发表日期最新的1篇)。②会议论文、学位论文类文献。③治疗手段为耳穴、腹针、腕踝针、头针等非腧穴疗法及穴位按摩等非针灸疗法的研究。④文章类型为动物实验、Meta分析、综述、评述。⑤不能获得全文的文献。
1.4 文献筛选与数据规范化
将从各数据库获得的文献导入Endnote中，先进行初步筛选，剔除重复文献；由两名研究员对文献题目和摘要做进一步筛选，排除会议论文、学位论文类文献及Meta分析、综述；最后仔细阅读，保留符合要求的文献，对比两名研究员的文献检索结果，如存在分歧，则由第3名研究员进行辨别。关于腧穴的名称、定位、归经规范，采用《经络腧穴学》作为规范标准[7]。
1.5 建立数据库与统计分析
将最后纳入的文献根据所需资料提取到Excel表格，具体梳理内容包括腧穴名称、归经、部位、特定穴，如1篇文献中出现两组以上的针灸处方，则分别录入，建立数据库。使用SPSS Statistics 25.0软件进行描述性分析，并用SPSS Modeler 18.0软件对腧穴进行关联分析。
2 结果
2.1 文献检索结果
共检索出220篇文献，其中CNKI、Wanfang、VIP分别检索到115、88、17篇文献。经纳入、排除标准筛选后，最终纳入41篇文献，筛选流程见图1,纳入文献见表1。
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图1 针灸治疗阿片类药物性便秘文献筛选流程 下载原图
表1 针灸治疗阿片类药物性便秘纳入文献表 导出到EXCEL
纳入文献 研究类型 例数 辨证分型 针灸疗法 腧穴
蔡智慧[8] 临床疗效观察 31 未提及 穴位贴敷 神阙、双侧涌泉
邓海燕[9] 随机对照试验 39 未提及 穴位贴敷 神阙
董广辉[10] 临床疗效观察 42 未提及 穴位贴敷 神阙
丰银平[11] 临床疗效观察 30 未提及 穴位贴敷 神阙
丰银平[12] 临床疗效观察 30 未提及 穴位贴敷 神阙
符爱霞[13] 临床疗效观察 40 未提及 穴位贴敷 天枢、大肠俞、支沟、大横
龚黎燕[14] 临床疗效观察 75 实证 经皮穴位电刺激 关元、气海、双侧天枢、双侧足三里、双侧上巨虚、双侧肝俞
虚证 经皮穴位电刺激 关元、气海、双侧天枢、双侧足三里、双侧上巨虚、双侧肾俞、双侧三阴交
关 丽[15] 随机对照试验 36 未提及 穴位贴敷 神阙
郭 丽[16] 随机对照试验 60 未提及 穴位贴敷 神阙、天枢、气海、关元
韩 杲[17] 随机对照试验 35 未提及 穴位贴敷联合艾灸 神阙、足三里、三阴交
蒋益兰[18] 随机对照试验 30 未提及 针刺 天枢 、支沟、上巨虚、足三里、三阴交、气海
黎群足[19] 随机对照试验 41 未提及 艾灸 天枢、大横、中脘、气海、足三里
李 刚[20] 随机对照试验 65 未提及 针刺 天枢、 足三里、 照海、内关
李金昌[21] 临床疗效观察 30 未提及 穴位贴敷 神阙、中脘、天枢、大横、关元
李 丽[22] 随机对照试验 30 未提及 穴位贴敷 神阙、中脘
廖惠莲[23] 随机对照试验 100 未提及 穴位贴敷 神阙
林翠丽[24] 随机对照试验 41 未提及 热敷联合穴位贴敷 神阙、天枢
林勇凯[25] 随机对照试验 22 未提及 穴位贴敷 天枢、支沟、足三里、三阴交、内庭、关元、气海
刘安家[26] 随机对照试验 38 未提及 穴位贴敷 神阙
刘 蓉[27] 随机对照试验 33 未提及 穴位贴敷 神阙
鲁叶云[28] 随机对照试验 49 未提及 穴位贴敷 神阙
吕 雷[29] 随机对照试验 46 热秘 电针 大肠俞、肺俞、中脘、天枢、支沟、足三里、上巨虚、合谷、百会、内庭
气秘 电针 大肠俞、肺俞、中脘、天枢、支沟、足三里、上巨虚、合谷、百会、中脘、太冲
气虚 电针 大肠俞、肺俞、中脘、天枢、支沟、足三里、上巨虚、合谷、百会、脾俞、气海
血虚 电针 大肠俞、肺俞、中脘、天枢、支沟、足三里、上巨虚、合谷、百会、足三里、三阴交
阳虚 电针 大肠俞、肺俞、中脘、天枢、支沟、足三里、上巨虚、合谷、百会、 神阙、关元
马永剑[30] 临床疗效观察 30 未提及 针刺 足三里、四关穴(太冲、合谷)
秦孟娴[31] 随机对照试验 50 未提及 穴位注射 足三里、大肠俞、天枢
邵婷婷[32] 随机对照试验 25 未提及 穴位贴敷 神阙、天枢、中脘、双侧足三里
唐 欣[33] 随机对照试验 37 未提及 穴位贴敷 神阙
王红彩[34] 随机对照试验 42 未提及 穴位贴敷 神阙
王文雯[35] 随机对照试验 30 未提及 针刺 天枢、足三里、上巨虚、中脘、曲池、大肠俞、次髎、脾俞、肾俞、支沟、百会
王 瑶[36] 随机对照试验 76 未提及 穴位贴敷 神阙
夏 超[37] 随机对照试验 50 未提及 穴位贴敷 神阙
徐海燕[38] 随机对照试验 36 未提及 针灸 天枢、大肠俞、上巨虚、支沟、照海
徐海燕[39] 随机对照试验 40 未提及 针灸 大肠俞、气海、关元、足三里、三阴交
许钦燕[40] 临床疗效观察 40 未提及 电针 中脘、天枢、气海、上巨虚、足三里、照海
严 妍[41] 随机对照试验 54 未提及 艾灸 天枢、神阙、关元
杨 茉[42] 随机对照试验 31 未提及 穴位贴敷 神阙
姚艳丽[43] 随机对照试验 20 未提及 针灸 足三里、四关穴(太冲、合谷)
张锋利[44] 随机对照试验 33 未提及 电针 天枢、足三里
张洁文[45] 随机对照试验 30 未提及 穴位贴敷 神阙、中脘、天枢、大横、关元
章 黎[46] 随机对照试验 39 未提及 穴位包埋 足三里、天枢、大肠俞、腹结
郑 超[47] 随机对照试验 24 未提及 穴位贴敷 神阙
钟斯婷[48] 随机对照试验 42 未提及 艾灸 天枢、关元、神阙
2.2 描述性结果
(1)腧穴使用频率分析结果
最终纳入41篇文献，获取46组穴位处方，涉及25个腧穴，腧穴使用总频次为182次。使用频次前8位的腧穴累积频次为127次，占总频次的69.78%(127/182),排名前3位的穴位分别是神阙、天枢、足三里，占总频次的40.11%(73/182)。见表2。
表2 针灸治疗阿片类药物性便秘腧穴使用频率表 导出到EXCEL
序号 腧穴 频次(次) 频率(%) 归经 部位
1 神阙 26 14.29 任脉 腹部
2 天枢 25 13.74 足阳明胃经 腹部
3 足三里 22 12.09 足阳明胃经 下肢
4 中脘 12 6.29 任脉 腹部
5 大肠俞 11 6.04 足太阳膀胱经 背部
6 支沟 11 6.04 手少阳三焦经 上肢
7 关元 10 5.49 任脉 腹部
8 上巨虚 10 5.49 足阳明胃经 下肢
9 气海 9 4.94 任脉 腹部
10 三阴交 7 3.85 足太阴脾经 下肢
11 合谷 6 3.30 手阳明大肠经 上肢
12 大横 6 3.30 足太阴脾经 腹部
13 照海 5 2.75 足少阴肾经 下肢
14 百会 4 2.20 督脉 头面部
15 太冲 3 1.65 足厥阴肝经 下肢
16 脾俞 3 1.62 足太阳膀胱经 背部
17 肾俞 2 1.10 足太阳膀胱经 背部
18 内庭 2 1.10 足阳明胃经 下肢
19 肝俞 2 1.10 足太阳膀胱经 背部
20 内关 1 0.55 手厥阴心包经 上肢
21 肺俞 1 0.55 足太阳膀胱经 背部
22 腹结 1 0.55 足太阴脾经 腹部
23 曲池 1 0.55 手阳明大肠经 上肢
24 次髎 1 0.55 足太阳膀胱经 背部
25 涌泉 1 0.55 足少阴肾经 下肢
注：频率=频次/182×100%。
(2)特定穴分析结果
针灸治疗OIC的25个腧穴中，有24个腧穴属于特定穴，其中有6个腧穴具有多重属性，分别为足三里(五输穴、下合穴)、中脘(募穴、八会穴、交会穴)、关元(募穴、交会穴)、照海(八脉交会穴、交会穴)、太冲(五输穴、原穴)、内关(络穴、八脉交会穴)。使用频次最高的特定穴为募穴(47次),其次为交会穴(41次)和五输穴(39次)。用穴数量高低排序前3位分别是交会穴和五输穴(各6个)、背俞穴(5个)、募穴(3个)。见表3。
表3 针灸治疗阿片类药物性便秘特定穴使用情况 导出到EXCEL
序号 特定穴 频次 个数 腧穴
1 募穴 47 3 天枢、中脘、关元
2 交会穴 41 6 中脘、三阴交、百会、关元、大横、照海
3 五输穴 39 6 足三里、支沟、曲池、涌泉、太冲、内庭
4 下合穴 33 2 足三里、上巨虚
5 背俞穴 21 5 大肠俞、脾俞、肾俞、肺俞、肝俞
6 八会穴 12 1 中脘
7 原穴 10 2 合谷、太冲
8 八脉交会穴 4 2 内关、照海
9 络穴 1 1 内关
(3)腧穴归经分析结果
25个经穴分布于9条正经及任督二脉上，使用频次前3位的分别是足阳明胃经(60次，32.97%)、任脉(57次，31.32%)、足太阳膀胱经(22次，12.09%)。见表4。
(4)腧穴分布分析结果
腧穴分布比较平均，但头面部较少。分布部位前两位分别为胸腹、下肢，分别占总频次的47.80%、26.37%。见表5。
表4 针灸治疗阿片类药物性便秘腧穴归经统计表 导出到EXCEL
经脉 腧穴(使用频次，次)
腧穴应用数量占比
腧穴应用频次占比
个数(个) 百分比(%)
次数(次) 百分比(%)
足阳明胃经 天枢(25)、足三里(22)、上巨虚(11)、内庭(2) 4 16 60 32.97
任脉 神阙(26)、中脘(12)、关元(10)、气海(9) 4 16 57 31.32
足太阳膀胱经 大肠俞(11)、脾俞(2)、肾俞(2)、肝俞(1)、肺俞(5)、次髎(1) 6 24 22 12.09
足太阴脾经 三阴交(6)、大横(4)、腹结(1) 3 12 11 6.04
手少阳三焦经 支沟(10) 1 4 10 5.49
手阳明大肠经 合谷(7) 1 4 7 3.85
足少阴肾经 照海(3)、涌泉(1) 2 8 4 2.20
督脉 百会(6) 1 4 6 3.30
足厥阴肝经 太冲(3) 1 4 3 1.65
手厥阴心包经 内关(1) 1 4 1 0.55
手阳明大肠经 曲池(1) 1 4 1 0.55
注：腧穴应用数量占比=个数/25×100%。腧穴应用频次占比=频次/182×100%。
表5 针灸治疗阿片类药物性便秘腧穴分布情况 导出到EXCEL
部位 个数
(个) 百分比
(%) 频次
(次) 百分比
(%) 腧穴
胸腹
7
28.00
87
47.80
神阙、天枢、中脘、关元、气海、
大横、腹结
下肢
7
28.00
48
26.37
足三里、上巨虚、三阴交、照海、
太冲、内庭、涌泉
腰背
6
24.00
22
12.09
大肠俞、脾俞、肾俞、肺俞、
肝俞、次髎
上肢 4 16.00 19 10.44 支沟、合谷、内关、曲池
头面 1 4.00 6 3.30 百会
注：腧穴应用数量占比=个数/25×100%。腧穴应用频次占比=频次/182×100%。
(5)辨证分型分析结果
41篇文献中，共有两篇文献涉及辨证分型。1篇将便秘分为虚秘和实秘，另1篇分为热秘、气秘、气虚秘、血虚秘、阳虚秘。中医认为，便秘主要与大肠相关，病理性质概括为寒、热、虚、实，四者又以虚实为纲。肿瘤患者正气亏虚，功能失调，气滞血瘀，痰结毒聚，本质为本虚标实。治疗OIC时，要考虑原发疾病即肿瘤的发病特点，辨证与辨病相结合进行治疗。
(6)干预方法分析
41篇文献中，有25篇运用了穴位贴敷，其中仅应用穴位贴敷23篇，穴位贴敷联合艾灸1篇，穴位贴敷联合热敷1篇，穴位经皮电刺激1篇，艾灸3篇，穴位注射1篇，穴位包埋1篇，采用针刺或电针10篇。
2.3 关联分析结果
采用SPSS Modeler 18.0对处方中腧穴进行关联分析，选取支持度≥30%,置信度≥80%的关联群列表(见表6)。可以看出在支持度均为50%的基础上，上巨虚(前项)-天枢(后项)的置信度为100%,即上巨虚、天枢同时出现的概率为50%(支持度),当处方中出现上巨虚时，天枢同时出现的概率是100%。将全部腧穴制作穴位关联网络图(见图2)以观察针灸治疗OIC的腧穴使用情况，调整关联度得出精简演变网络图(图3～5)。针灸治疗OIC的核心穴位处方为大肠俞、中脘、上巨虚、足三里、气海、支沟、天枢。
表6 针灸治疗阿片类药物性便秘腧穴配伍关联分析结果(支持度≥30%,置信度≥80%,提升度≥1)
图2 针灸治疗阿片类药物性便秘全部腧穴关联网络图 下载原图
3 讨论
便秘是阿片类药物常见的不良反应之一，晚期癌症患者素体虚弱，久病卧床，胃肠蠕动缓慢，加上运用阿片类药物，导致便秘，影响患者的生活质量，挫败患者的治疗信心，严重者甚至导致治疗的终止。
西医目前的防治措施为运用泻药、促胃肠动力药、阿片受体拮抗剂、微生物制剂等促进或辅助排便，但很多患者的便秘症状仍然得不到有效缓解，出现患者通过自行减药甚至停止服用阿片类药物，以期达到改善便秘的现象。针灸治疗为中医治疗OIC的特色，由于针灸治疗不良反应小、经济实惠，便于在临床推广。
结合表2结果可知，OIC的针灸治疗中用到最多的穴位是神阙，神阙位于脐部，是冲、任、督三脉的汇集之穴，是固元培本之要穴。中医认为便秘的病位在大肠，若大肠津液干涸，肠道失润，则排便异常，形成便秘。天枢是大肠的募穴，与背俞穴大肠俞相配合，俞募配穴用于治疗对应脏腑的疾患，远取大肠下合穴上巨虚，合治内腑。三穴同用，理肠通便。足三里是足阳明胃经的合穴，也是胃的下合穴，“肚腹三里留”体现了足三里是治疗脾胃系病证之要穴。中脘是胃经的募穴，八会穴的腑会，任脉与手太阳、手少阳、足阳明经的交会穴，重在调补胃腑，疏通脾胃气机。支沟是手少阳三焦经的经穴，有助于通调三焦气机，行气导滞，为通便之效穴。关元是小肠经的募穴，任脉与足三阴经交会穴，位于脐下，可疏通腹部气机，益气养血。气海为局部取穴，可益气调血。
OIC的治疗重视特定穴的运用，结合表3结果可知使用频次最高的特定穴为募穴，其次为交会穴和五输穴。选用的穴位数量排序前3位分别是五输穴和交会穴、背俞穴、募穴。五输穴中合穴占比较高，合穴用于治疗六腑病证，《灵枢》指出：“经满而血者，病在胃，及以饮食不节得病者，取之于合。”《难经》将合穴的主治特点概括为“合主逆气而泄”,胃的通降功能必须与脾主升功能相互配合，有助于提高小肠将食物残渣下输于大肠、大肠传导糟粕的功能。募穴是脏腑之气结聚于胸腹部的腧穴，《素问·阴阳应象大论》提出“阳病治阴”的观点，表明六腑病证多取募穴，如大肠病取天枢、胃病取中脘。交会穴是两经或数经相交的腧穴，不仅可治疗本经病证，还能兼治所交经脉的病证。
结合表4结果，可见针灸治疗OIC选穴频次较高的是足阳明胃经、任脉、足太阳膀胱经、足太阴脾经。任脉为阴脉之海，上行于正腹中，对全身阴经经气有总揽之功，对肠道津液亏损有益气生津的作用，从而调节气血。便秘的病位主要在肠，与脾、胃、肝等脏腑功能失调有关。脾胃是后天之本，气血生化之源。脾主升清，胃主通降，两者相互配合，有利于食物的消化吸收及残渣的排出。膀胱经为阳经之首，既可加强卫外之力，又可阻止正气外越，对于素体虚弱的肿瘤患者至关重要。治疗OIC时运用膀胱经的背俞穴体现了“从阴引阳，从阳引阴”的原则，俞募配穴治疗脏腑疾患又体现了前后配穴的治疗原则，更有利于脏腑功能的恢复，阴阳相交，从而使机体达到阴平阳秘的状态。
本研究结果基于现代临床文献的数据统计，纳入研究的文献质量可能影响研究结果，加上腧穴处方提取原则的限制，部分腧穴的频次可能存在偏差，因此仍需要多中心、大样本的随机对照试验对本研究结果进行验证。由于本研究得出的干预方法多为穴位贴敷治疗，所以穴方比较单一，关于针灸治疗OIC的选穴研究仍有许多工作有待挖掘，以期待更多治疗思路的出现。
来源：中国民间疗法
作者：莫溪桐 陈颖 储雯佳 孙建华 王宇航 南京中医药大学针灸推拿学院 国家卫生健康委计划生育药具不良反应监测中心 江苏省卫生健康发展研究中心 南京中医药大学附属医院