李可老中医擅长运用“托透法”治疗疑难杂病、急危重症，喜用麻黄附子细辛汤等方药开门逐盗，将邪气从少阴之至里托透至太阳之肌表，这是伏邪致病的基本治疗大法[1]。笔者从事针灸临床10余年，基于针药理论同源的认识，运用李可“托透法”指导针灸临床，治疗伏邪所致病证收效良好。今不揣己见，以飨同道。
1 “托透法”理论溯源
“托透法”是中医外科治疗疮疡的常用方法，分为托法和透法。托法又分补托法和透托法[2]。补托法以补益为主，以托为次；透托法以透托为主，以补益为次。透法是指引邪外出，或者由深出浅，由里达外，祛除邪气的方法[3,4]。“托透法”在中医经典著作中早有论述，《素问·阴阳应象大论》曰：“冬伤于寒，春必病温。”首次提出伏邪致病的原因。《素问·疟论》云：“此病藏于肾，其气先从内出之于外也。”《素问·阴阳应象大论》言：“善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏。”《灵枢·本脏》言：“三焦、膀胱者，腠理毫毛其应。”关于“托透法”的古代医家论述多见于中医外科著作，如元·齐德之《外科精义》言：“凡为疡医不可一日无托里之药。”明·李梴《医学入门》谓：“毒因外感发者，内无便溺阻隔，外有六经形证……宜托里微汗以表散之。”明·申斗垣《外科启玄》曰：“痈疽之发，外之内者，邪必攻内，自然之理，当用托里汤液。”[4]清·喻嘉言将托透法运用于中医内科疾病的诊疗，提出解表治痢法，其在《医门法律·痢疾门》中记载：“邪从里陷，仍当使邪由里而出表。”李可对伏邪致病有独特见解，认为机体正气先虚，外淫六邪侵袭，无力鼓邪外出，邪气留而不去而深伏，此为伏邪；治疗当扶正气，引伏邪外透则病愈[5]。据此，李可倡导“邪之入路即邪之出路”,提出“托透法”[6]。“托透法”旨在通过开腠理之法托透埋伏在深层即三阴的伏邪——包括全部或部分风、寒、暑、湿、燥、火六气。无论邪气是内生还是外侵，如伏邪或四季时邪夹秽浊之气伤人，在治疗时，均以托透为法，使邪有出路[6]。李可将“托透法”广泛运用于疑难杂病及急危重症的治疗，取得了显著的疗效。
2 针灸“托透法”的认识
针药理论同源于中医辨证体系，但在应用方面，药物配伍方法与腧穴穴性的选取也有所区别。药物治疗疾病阴阳偏盛是以偏纠偏，腧穴对疾病寒热虚实的调治则具有双向调节作用[7]。药物运用方面，中医外科在治疗疮疡时常用黄芪、当归、甘草、皂角刺等药物，这些药物包含了托和透的治疗思想[8]。李可在运用“托透法”方面擅长使用麻黄附子细辛汤、五虎汤等方药托透伏邪，治疗各种疑难杂病及急危重症，这超出了中医外科对托透法运用的一般理解。针灸作为中医学的一部分，理论侧重于经络学说。刘炜宏等[9]按照循证针灸等级病谱原则整理得出68种针灸优势病种，可以说针灸治病范围广泛，涵盖了临床各科。针灸治病范围与中药治病范围相似，虽然选取穴位的原则与遣方用药方面存在一定的差异，但并不妨碍腧穴在纠正寒热虚实方面发挥其固有的作用。无论针灸还是中药，调治的是人体气血阴阳的虚实盛衰，以期达到阴平阳秘的目的。针药治病目的相同，理论同源，故笔者认为只要腧穴间相互配伍恰当，并运用适宜的针灸补泻手法，可以达到类似于药物调治阴阳气血的功效。
在“托透法”指导针灸临床方面，笔者认为，腧穴间相互配伍，并施以针灸补泻手法，达到补益气血、增强元气的作用，可理解为托法；腧穴间相互配伍，并运用针灸补泻手法，打开六经、三焦腠理肌肤通道，将风、寒、暑、湿、燥、火六邪外透，可理解为透法。实际上，托法与透法在针灸取穴上有时并不能绝对区分，很多腧穴的双向调节作用包含了托和透的作用。目前，针灸方面的研究更多倾向于腧穴机制方面的研究。腧穴机制研究主要从神经解剖学、神经影像学和组织学方面进行探讨，认为腧穴配伍发挥的是协同增效作用，腧穴配伍不仅是多个单穴作用的单纯叠加，而是通过激活整体功能，以增强某种功效，从而实现对疾病的特殊治疗作用[10]。研究表明，针灸刺激穴位激发机体自身调节系统，通过多环节、多靶点调控机体功能[11],这与中药整体调节的机制相似。张欣等[12]发现在家兔足太阳膀胱经循行部位施以手法，能够升高局部皮肤主要组织相容性复合体Ⅱ(MHC-Ⅱ)、细胞表面共刺激分子CD80的含量，进而提升免疫功能，对针灸治疗有一定的启示。研究发现，针刺健康人足三里穴，分别采用补法和泻法的操作，可使胃脘部皮肤温度产生不同效应，即补法升温，泻法降温[13],这表明同一腧穴运用不同的针刺手法效果完全不同。笔者查阅相关文献发现，关于论述“托透法”在针灸等非药物疗法方面的应用研究非常少，以药物应用研究及腧穴作用机制研究为主。笔者认为，同一腧穴运用不同的针刺手法疗效也大不相同，不同的腧穴相互配伍发挥协同增效的作用，这些研究结论为运用“托透法”指导针灸腧穴配伍提供了理论依据。
基于以上缘由，笔者认识到临床中运用“托透法”指导针灸具有可行性，即在针灸临床中选取具有特定功效的腧穴相互配伍并实施补泻手法以达到类似于中药托透伏邪的功效。
3 托透法穴位的配伍
关于腧穴扶益元气功效的论述，早在《扁鹊心书》中就有记载，其言：“人于无病时，常灸气海、关元、命门、中脘，虽不得长生，也可得百年寿。”可见，神医扁鹊在当时已经认识到上述四穴具有增强元气、延年益寿的功效。笔者认为，十四经脉中，足三里、神阙、关元、气海、太溪、肾俞等腧穴有益气血、扶正气的功效，针灸这些腧穴可起到托法的功效；风池、阳池、丰隆、列缺、阴谷、大椎等腧穴采用适宜的补泻手法，则有透邪达表之功，可理解为具有透法的功效。笔者将具有托法功效的腧穴与具有透法功效的腧穴相配伍，结合个人临床体会及腧穴的现代研究进一步探讨“托透法”在指导穴位配伍方面的应用，分享如下。
3.1 常用腧穴配伍
①气海配阴谷、风池。功效：固护元气，透邪达表。气海为元气之海，是肾之元精化气所存之处。《铜人腧穴针灸图经》记载该穴：“治脏气虚惫，真气不足，一切气疾久不瘥，悉皆灸之。”《针灸资生经》云：“以为元气之海，则气海者，盖人元气所生也。”阴谷位于腘窝内侧，为足少阴肾经合穴，五行属水。《灵枢·邪客》曰：“肾有邪，其气流于两腘之间。”气虚外感患者，针刺阴谷后，面颊部少阳经循行部位易出汗，汗出过后，患者外感症状可得到明显缓解。笔者分析针刺阴谷后患者的反应发现，针刺阴谷首先激发肾经经气，汗出提示该穴可启动少阴元气并透邪外出，使邪气由里达表。风池也具有透邪发表之功。《伤寒论》第24条言：“太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。”《伤寒论类方汇参》载：“因风邪凝结于太阳之要路，则药力不能流通，故刺以解其结。盖邪风太甚，不仅在卫而在经，须刺之以泄经气。”[14]笔者据此并结合临床，参悟风池有透邪发表之功。因此，气海配阴谷、风池，既可固护元气，又可透邪达表，功似麻黄附子细辛汤之效。②阳池配丘墟。功效：枢转三焦、膜原的寒热气结。阳池为手少阳三焦经原穴，五行属火。朱燕中[15]认为该穴可温化三焦脏腑之寒湿，可通利气水之通道。《针灸甲乙经》载：“汗不出，颈痛，阳池主之。”笔者临床观察针刺阳池后，患者出现周身舒适的温暖感，结合《难经·六十六难》中“三焦者，原气之别使”,总结该穴确有温化通利之功。丘墟为足少阳胆经原穴，可激活本经经气，具有“少火生气”之力。两穴配伍，可枢转三焦、膜原的寒热气结，功似柴胡之效。③阴陵泉配列缺。主治一切痰湿水饮之邪。阴陵泉属足太阴脾经合穴，五行属水，可治疗脾失运化水湿病证。《伤寒论》载“太阳之为病，头项强痛而恶寒”,《四总穴歌》曰“头项寻列缺”,列缺属肺经络穴，依“肺主皮毛，太阳主一身之表”之理，笔者善针灸该穴治疗颈肩不适，患者患处微汗出后症状明显改善，因此认为列缺有宣肺解表之功。二穴配伍，可增强手、足太阴经经气贯通之力，宣透内伏之痰湿、水饮邪气。
3.2 腧穴的现代研究
目前，腧穴的现代研究以单个腧穴的疗效观察或腧穴配伍研究为主。在单个腧穴疗效观察方面，有研究指出针灸具有促进胃肠排空、调控胃电节律、减少炎症细胞因子释放、调节内脏敏感、缓解焦虑抑郁状态等作用，其中针灸足三里可调和脾胃，缓解腹部不适，调畅全身气机[16]。潘海燕等[17]发现，针刺太溪、阴谷可改善慢性肾脏病患者肾动脉血流缺血状态，延缓肾单位的破坏速度，提高肾小球滤过率，促进肾小管的排泄作用，保护残存的肾单位。总之，某些腧穴能够增强机体功能，恢复气血阴阳，增强元气，可以理解为具有托法功效。具有透法功效的腧穴也有很多，有学者发现针刺大椎可兴奋发汗中枢，促进汗液排泄，扩张汗腺和皮肤血管而退热，此时大椎发挥了打开肌肤腠理、透邪解表的功效[18]。风池为风邪蓄积之所，针刺该穴可有效激发经气，具有调节脏腑、息风潜阳、祛邪通络之功[19]。贺煜竣等[20]认为风池作为祛风要穴，可治疗一切外风与内风相关的疾病。王亚军等[21]发现针刺列缺后相表里的手太阴肺经与手阳明大肠经上的穴位温度都明显上升，血管舒张，局部血流量加大，局部组织代谢旺盛，表明针刺列缺具有开腠理、激发表里两经经气的作用。在腧穴配伍机制的研究方面，如刘汉平等[22]发现在提高运动疲劳大鼠骨骼肌线粒体及肝脏的抗氧化酶活性、减少自由基损伤、提高运动耐力等方面，针刺足三里、中脘效果明显优于针刺足三里单穴。在分子生物学机制的研究中，李鑫举等[23]研究认为，针刺单穴可以激活或负激活相应脑区，腧穴配伍可激活特定区域脑功能区，增强某种功效，减弱其他作用，且其代谢产物及与调控生理功能相关的物质会发生特异性改变，但其具体机制尚未阐明。无论传统针灸认识，还是腧穴的现代研究，均表明人体某些腧穴确有扶正气、开腠理、透邪解表的功效；将两个或两个以上功效或作用完全相近或相同的腧穴配伍，可产生协同增效的作用[24]。
综上所述，根据不同病机，灵活配伍腧穴，组合出具有类似中药“托透法”功效的穴位组合，施以适宜的补泻手法，可达到托邪外出的目的。这是笔者初步尝试运用李可“托透法”指导针灸临床的思维方法。
4 验案举隅
4.1 案例1
患者，女，65岁，2020年6月14日就诊。主诉：左眼睑不自主阵发性抽动两年余。现病史：患者两年前无明显诱因出现左眼睑不自主非节律性抽动，阵发性发作，发作时间不规律，每次发作持续时间短，发作时伴随眼睑紧闭。寻求中西医调理(具体用药不详)后效果欠佳。近来左眼睑不自主抽动，昼夜频繁发作，影响睡眠。纳可，二便调，舌淡，苔薄白，脉沉无力。西医诊断：面肌痉挛。中医诊断：面风。针刺首选左侧太溪与关元，补法留针；次选左侧阴谷、右侧风池，泻法留针。留针30 min后，左眼睑抽动消失。1周后患者复诊，诉针刺治疗1次后夜间左眼睑抽动未发作，睡眠转佳，白天抽动频次大大减少，程度明显减轻。
按语：患者症状以左眼睑不自主、阵发性抽动为主，西医诊断为面肌痉挛，在现代医学界对该病发病机制仍存在分歧，主要观点有血管压迫、占位病变和面瘫治疗遗留的神经炎性反应导致等[25]。该病属于中医“面风”范畴，多由外邪侵入、正气不足导致，基本病机为外邪阻滞，壅遏筋脉或虚风内动[26]。该案患者病程长达两年，久病入络，必有伏邪；左眼睑不自主非节律性抽动属风动之象，风邪内动，伏邪作祟；脉沉无力，属元气亏虚；患者正气虚伴伏邪作祟，故予以“托透法”指导针刺以扶正透邪。本病治疗首选太溪与关元，太溪属足少阴肾经原穴，原穴与元气有关，“原”有本原、真元之义，原穴可以激发元气，调动人体正气以抵御病邪，故针刺太溪可激发少阴元气；关元位于任脉，为保健强壮要穴，两穴配伍，补法留针以增强元气，发挥托法的功效。次取阴谷与风池，阴谷属足少阴肾经水穴，刺激该穴可激发肾经经气，有托邪透表之功，一穴兼具托、透二法；风池可祛一切内外风邪，既可息风，也可解表通络。两穴配伍，泻法留针以发挥透邪达表、息风止痉的功效。四穴合用，可达到托透伏邪的作用。
4.2 案例2
患者，男，42岁，2020年10月22日就诊。主诉：鼻塞、流涕3 d。现病史：患者3 d前受凉后诱发鼻炎，出现鼻塞，流浓涕，伴有嗅觉迟钝、不灵敏，双耳有闭塞感，听力下降，头部有晕沉感。于当地私人诊所诊治(具体不详)后无明显好转，遂寻求中医治疗。患者有慢性鼻炎病史。刻诊：鼻塞，流浓涕，色白，伴有嗅觉迟钝、不灵敏，双耳有闭塞感，听力下降，头部有晕沉感，无发热，纳可，二便调，舌淡暗，苔薄白，脉细滑。西医诊断：慢性鼻炎(急性期)。中医诊断：鼻窒。针刺首选左侧太白，补法留针；次取左侧合谷、列缺，泻法留针；最后取右侧太冲、足临泣，行平补平泻手法，留针30 min。出针后，患者自觉神清气爽，耳闷、鼻塞消失，涕止，午餐可闻到菜香味。
按语：慢性鼻炎病因未明，多认为与急性鼻炎反复发作，鼻中隔偏曲，长期接触粉尘、有害气体及一些全身慢性疾病有关，是鼻腔黏膜下层的慢性炎症性疾病[27]。中医认为，鼻窒病因病机为肺脾气虚，邪毒久留鼻窍[28]。患者鼻炎复发，鼻塞，流浓涕，嗅觉迟钝，闻不到菜味，头脑晕沉，结合慢性鼻炎病史，考虑为内有伏邪，受外感风寒引动，浊阴壅堵清窍；双耳有闭塞感，右耳明显，听力下降，考虑为少阳枢机不利；舌脉提示元气不足。患者正气虚，内有伏邪，符合李可提出的“托透法”运用原则，予以“托透法”指导针刺治疗，达到激发元气、托邪透表的功效。依据“肺开窍于鼻”“手足太阴同经一气贯通”之理，针刺首选左侧太白。太白属足太阴脾经原穴，针刺用补法留针可激活太阴经元气以扶正。“面口合谷收，头项寻列缺”,本次治疗取左侧合谷、列缺，泻法留针，以达到宣肺解表、祛风通络的功效。考虑患者少阳枢机不利，取右侧肝经原穴太冲及胆经木穴足临泣配伍，托邪外出。诸穴配合，托透伏邪，疗效明显。
5 小结
李可“托透法”是治疗伏邪所致的疑难杂病的重要思维方法。运用该法指导临床针灸，选取具有特定功效的穴位组合，配合适宜的补泻手法，可达到类似中药托透的功效。针对伏邪致病，笔者运用李可“托透法”指导针灸治疗，取得了良好疗效，可见医理结合的重要性。
来源：中国民间疗法 作者：冯春
广西壮族自治区钦州市浦北县人民医院