在跨越几千年的针灸医疗实践中，由于气候特点、地域环境、时代背景、人口学特征以及生活习惯等诸多不同，形成了各种不同的针灸流派，产生出不同的学术观点，因此也呈现出针灸诊疗思维模式的多态性。它们有交叉，有重叠，也有冲突。但存在即合理。无论经络辨证、方药辨证，还是其他各式各样的辨治思路，各家学说均有其存在的理由，也自然有其相对的适用范围。
针灸临床患者多以某种主诉来就诊，困扰他们的可能是某些症状或指标的异常，抑或是西医学的某个或某些病名。作为一名针灸医师，面对不同患者、不同主诉，思维模式也有很多种可能。当我们面对“针灸临床应如何辨证论治”这样一个议题时，如果完全沉浸其中，很难窥得其全貌。若能暂时抽离出来，换个视角，也许会看到不同的风景。本文将从辨病/脉/部位/经络/脏腑/证/症、辨人、辨时空施治三个途径论述针灸临床的辨治思路。
辨病/脉/部位/经络/脏腑/证/症
辨病/脉/部位/经络/脏腑/证/症论治是大家熟悉的针灸临床辨治思路。其中最简单直接的是“对症治疗”和“辨病施治”，即症状/病名/病痛部位与针刺部位/针灸治疗方案直接对应，如以痛为腧的阿是穴，阑尾穴、胆囊穴、落枕点等经验穴，耳针、头针、手针、腹针、脐针、眼针、鼻针、舌针等微针系统，夹脊穴针刺、火针治疣、火针治静脉曲张等经验刺灸法。其次是基于对疾病相关性提取的辨经络、辨脏腑施治等。此外，还有辨脉之形、色、动后，进行针对性的刺脉，以平为期，即“凭脉补泻”。上述这些针灸辨治思路，虽然从不同的角度切入，但其关注点都在人体某个或某些受邪气影响的局部，辨识邪气/病态所在而施治，即辨治跟着邪气/病态走。这一途径很多专家都已进行过详细介绍，本文不再赘述。
辨人
辨人施治，是要辨识基于形、气、神呈现出来的人的整体状态，识别这个人本质上、生而自带的阴阳、五行能量的主导方向，即常态。其关注点在辨识人整体能量的主导方向上，即跟着正气/常态走，激发人体的自愈力。这一辨治思路更适用于机体自身代谢和调控失常所导致的多系统疾病以及精神心理障碍性疾病。这类疾病往往难以寻找到疾病产生的直接原因，而是多种因素相互影响、互为因果，并导致机体多系统代谢与调控失常而发病。由于疾病的复杂性，以单纯的直接对抗或补充治疗的医学思想难以从根本上解决多因素、多环节互为因果的病理过程，对于庞杂的症状群，针灸治疗时如循常规辨证/症/脉的途径，往往无从入手。此时如果换一个思路，删繁就简，从更接近事物本质的阴阳五行视角去看待形神合一的人，往往会有意外的收获。自然疗愈流派的五行针灸就是这种辨治思路的典型代表。
五行针灸基于中医学阴阳五行、天人相应、形神合一理论，对患者五行主导一行进行识别，将四时、五方、五材、五色、五脏、五音、五味、十二经脉等相关概念纳入五行人体系当中，取类比象，以自然界季节变化的顺序和特质来描述相应的五行人的性格、气质、情感、言行等特征，构成了对五行人分类的基础框架。该针法认为治病求本这个“本”应在人的五行之中求，即辨明患者的五行主导一行。因此，其与常规针灸通过对疾病/症状/证候/异常脉动进行辨识，施以靶向性治疗的思路是截然不同的，其关注点不在患者的病症，而在患病之人。确定主导一行后，针灸主导一行对应的经脉，鼓舞其正气，激发人体的自愈力，促进机体逐渐趋向常态。比如，无论患者的主诉是什么，当我们辨识出患者的主导一行是土时，针灸取穴就以五行属土的两条经脉——足阳明胃经、足太阴脾经为主，可取土经的原穴冲阳、太白，母穴解溪、大都，背俞穴胃俞、脾俞等。由于其着眼点在辨识患者的五行主导一行，不是跟着病态跑，因此不会被庞杂的外在病名/症状所困扰，抛开了躯体层面的枝枝蔓蔓，执简驭繁，尤擅治神，充分体现了“因人”治宜。
辨时空
“时空观”是从时间和空间的大格局去整体认识和把握事物，认识到时空对天地万物的影响，对每个个体生命健康的影响。人体生命现象、生理活动都具有相对稳定的年、季节、月份、昼夜等时间节律性及五方地域的空间规律，这些时空因素均会随时影响个体生命。将时空思维模式应用于针灸临床，探索疾病的发生、向愈，指导针灸取穴，治疗部位多远取经气流动旺盛之处，当最佳时间施以针刺治疗以提高疗效，即因时、因地制宜。子午流注针法、灵龟八法、飞腾八法、时空针灸以及五运六气田氏三角针灸法等，均属于这一辨治思路的代表针法。
子午流注针法和灵龟八法均是利用经气流行的变化规律配合腧穴开阖按天干、地支推演的按时取穴针灸法。子午流注针法以十二经中的66个五腧穴为基础，结合天干地支和五行生克，随日时的变化作为取穴的依据，又分纳子法和纳甲法。灵龟八法是根据八卦九宫学说，以古洛书演变而成的后天八卦（即文王八卦），结合奇经八脉与正经气血交会的八脉交会穴，再据日时之干支所代表的数字计算配穴，取穴运算周期为60天。
同样选取八脉交会穴进行针刺的飞腾八法，则是依据古河图演变而成的先天八卦（即伏羲八卦），以河图生成数作为八穴的代数，以十天干纳八法穴。此外，飞腾八法的取穴还要同时结合奇经八脉的主治病症。所以，该针法是辨时间结合辨经络取穴施治，根据病情，定时开穴。
“时空针灸”在以上4种传统时间针法（子午流注纳子法的一日周期、纳甲法的十日周期、灵龟八法的六十日周期、飞腾八法的五日周期）的基础上，设计出了各法中与时间穴位结合的空间穴位，遵循特定的针刺顺序，共同构建内外相同的气场，从而获得调动人体自愈功能的场效应。时间穴位包括精神心理创伤时穴、意外事故或自然灾害创伤时穴、手术创伤或医疗事故/副反应时穴、出生时穴四大类，这就自然同时考虑了患者的病情。因此，该针法属于辨时空与辨人相结合的针法。
五运六气理论以阴阳、五行、干支等为纲目，以特定星辰的空间方位及其移动等天文现象建构了以年、日、甲子60年为基本单元，以四时主客加临为特色的时空理论模型，对人体功能变化及疾病、疫病的发生发展规律进行推演，阐释自然、生命与疾病的时空规律。“五运六气田氏三角针灸法”是依据该理论分析患者的体质特征与病脏特点，以五运为本，通过出生日中运的太过或不及，推演五脏的强弱及受累情况，确立针灸选穴处方及补泻方法。属于辨时空与辨人相结合的针法。
针灸理论体系遵循阴阳、五行、血气、平人平脉、生气通天等公理而形成，天人相应、形神合一的整体观是其突出的特点和优势所在。因此，临床辨治时需要缜密、系统、多视角、多层面的思维方式，绝不能将这“至精至微之事，求之于至粗至浅之思”，因为辨证的思路、精细程度以及对针灸治疗操作的把控，会直接影响针灸的疗效。“圆照之象，务先博观”，作为一名针灸医生，应广泛学习前人的经验，开阔视野，临证时根据具体情况灵活选择切入的视角，思维模式不宜过于单一。如果眼中只有病症，而忽略了人，忘却了天地，治疗也会如同盲人子摸象，尤其是遇到复杂的多系统疾病时，往往无从下手，其实是“不识庐山真面目，只缘身在此山中”。中医学天人相应、形神合一的整体观、三因制宜的思想应切实落地，在日常针灸临床辨治中得到真正的体现。（王京京 中国中医科学院针灸研究所）