•针灸临床辨证施治在具体理论指导与方法应用方面较为零散薄弱，或多是笼统含混，主要面临“照搬内科辨证方法，仿照方药配伍用穴”和“叠加穴效代替辨证，以痛为腧忽略辨证”两大困境。
•通过辨气血与辨经络，可为针灸临床证治奠定辨证基础。辨气血为针灸临床治疗先导，可在刺灸量、刺灸方法、刺灸疗效判别方面为针灸临床提供施治依据；辨经脉为针灸临床证治关键，包括对经脉和络脉二者的辨证。
数千年来，中医针灸以其独特的理论体系与临床实效，使其能代有传承，不断发展，“中医针灸”亦被列入人类非物质文化遗产代表作名录，成为世界医学的重要组成部分。中医针灸作为一门实用科学，须臾离不开临床，只有鲜活的临床应用，才是其发展的活水源头。本文主要讨论针灸辨证面临的困境，以及结合自身临证经验分析针灸临床重视经络、气血辨证的要点。
针灸辨证面临两大困境
长期以来，针灸临床一直重视辨证施治，但在具体辨证理论指导与方法应用方面，针灸经络的辨证特色却较为零散薄弱，或多是笼统含混，以致针灸临床辨证呈现内科化、程式化，难以有效指导针灸临床治疗。笔者认为，目前针灸临床辨证主要面临以下两大困境。
照搬内科辨证方法，仿照方药配伍用穴
江苏中医进修学校（南京中医药大学前身）1957年出版的《针灸学》，是新中国成立后中医针灸学科的奠基之作。但其不足之处是针灸诊疗理论主要照搬内科辨证论治的诊疗模式，与针灸临床实践略有脱节，虽然所述病因、病机、治法诸环节丝丝入扣，但落实到最后的针灸治疗篇，却没有经络辨证特点，致使选穴处方“格格不入”，出现了强合方药之“辙”、未押针灸之“韵”的局面。
经过当初参与编写该版本《针灸学》的老一辈专家回忆与现今学者的相关研究，该书多数编纂者为来自江苏不同地区的个体业医内科大夫，如首届中医进修班学员程莘农、杨长森、肖少卿、杨兆民等由中医内科转入针灸，开展针灸学术整理研究；首届针灸师资班学员杨甲三、李鸿奎、梅健寒、江一平等，毕业后留校参与针灸学科建设。特别是鉴于其时无多针灸临床病症辨证资料可参，遂用中药处方的思路将药穴互应，以中药处方中的药味对应穴位，例如失眠主方，把酸枣仁与神门对应，三阴交与远志对应等，从而部分形成针灸用穴方案犹如中药处方拟就的尴尬局面。
叠加穴效代替辨证，以痛为腧忽略辨证
针灸临床治疗内脏疾病，多直接用相关穴位主治代替针灸辨证，即以叠加穴效代替辨证。如足三里可治疗胃肠病及腹部疾病，则直接用该穴代替对胃肠病的相关经络辨证等。再者，针灸临床还多以症状代替辨证，至于疼痛的性质、程度、病理等因素与辨证的关系，则甚为淡化。往往多是满足于以痛为腧，头痛针头、足疼刺足的临床针灸治疗并不鲜见，使针灸临床辨证更为缺位。
此外，从新中国成立后南京首版针灸学教材成书之始，至现今针灸学教材各个版本，介绍针灸临床辨证内容较少，有的甚至只是简短的两三页纸的零碎内容，不足达到指导针灸临床治疗之目的，难以对临床形成有力的理论指导与方法学支撑。《灵枢·经别》指出：“夫十二经脉者，人之所以生，病之所以成，人之所以治，病之所以起，学之所始，工之所止也，粗之所易，上之所难也……”《灵枢·经脉》说：“经脉者，所以能决生死，处百病，调虚实，不可不通。”鉴于此，本文特提出针灸要重视经络气血辨证，为针灸临床施治奠定坚实的辨证基础。
针灸临床应重辨气血辨经络
笔者经过多年针灸临证认为，通过辨气血与辨经络，可为针灸临床证治奠定有力的辨证基础。现简述如下。
辨气血为针灸临床治疗先导
人体经络，内而脏腑，外及肌肤，联络关节，沟通全身，运行气血，以营阴阳。气血是构成人体和维持人体生命活动的基本物质，也是经络生理功能的基础。经络气血调和则百病不生，反之气血失和而百病酿生。《医宗必读》强调：“气血者，人之所赖以生者也。气血充盈，则百邪外御，病安从来？气血虚损，则诸邪辐辏，百病丛集。”大凡针灸临床，气滞气实，气虚气逆，气陷气壅，气脱气失，皆有临床征象。气为血之帅，气病必致血病，出现血滞血瘀、血实血虚、血热血寒、血脱血失等，皆可从皮肤、脉络、感觉等以判别之。
病初生之时，仍气血违和，或气分郁滞，凡恶风作痒、胀窜等，皆是皮部气血失和。故凡痛在气分者，多见以胀为主，时作时止，痛无常处。病延日重之时，必由气及血，凡肤色暗滞，痛处渐有定处，难以缓解，或按之有形等，皆属血行失畅。故凡属痛在血分者，则以痛为主，硬满有形，按之痛甚，痛位固定，持续不多，多属于有形的血瘀。其他如食积、痰滞等，亦可有碍经脉气血运行。《针灸问对》明确指出：“气分血分之病，针家亦所当知。病在气分游行不定，病在血分沉着不移。以积块言之，腹中或上或下，或有或无者，是气分也；或在两胁，或在心下，或在脐上下左右，一定不移，以渐而长者，是血分也。以病风言之，或左足移于右足，或右手移于左手，移动不常者，气分也；或常在左足，或偏在右手，着而不走者，血分也。凡病莫不皆然。须知在气分者，上有病下取之，下有病上取之，在左取右，在右取左。在血分者，随其血之所在，应病取之。”
《灵枢·刺节真邪》曰：“用针之类，在于调气。”气血辨证可以在三个层次上为针灸临床提供施治依据：一是刺灸量之多少，二是刺灸方法之应用，三是刺灸疗效之判别。
对于刺灸量之轻重多少，气滞宜轻刺、浅刺，气少之经刺激宜少，气陷之经宜补法；血滞、血瘀，刺激量宜较重，或作刺络放血疗法。气在脉外，管在脉中。《灵枢·寿夭刚柔》谓：“刺营者出血，刺卫者出气……”对于刺灸方法之应用，气实、血实，多刺少灸，气血亏虚，宜少刺多灸。多气多血之经可“出血”“出气”，即可施行刺血疗法或针刺泻法；少气少血之经不宜采用泻法，应多用补法；多血少气之经可刺血，但不宜过分耗伤正气；少血多气之经，可用泻法引邪气外出，但不宜刺血。正如《灵枢·经水》指出：“足阳明，五脏六腑之海也，其脉大血多，气盛热壮，刺此者不深弗散，不留不泻也。”
气血辨证的意义还在于根据气血的多少对于某些病症采取相应的治疗。例如面痛多病在阳明经，阳明经多气多血，其治疗既可出气又可刺血；耳鸣、偏头痛则多病在少阳经，少阳经少血多气，故针刺以多泻法而少出血为要，并可上病下取，引气下行，如取上肢穴位则选择手少阳三焦经的中渚、液门，取下肢穴位则选择足少阳胆经的侠溪、足临泣等穴。因为足厥阴肝经与足少阳胆经相表里，故还可远取太冲、行间配伍。正如《素问·血气形志》谓：“夫人之常数，太阳常多血少气，少阳常少血多气，阳明常多气多血，少阴常少血多气，厥阴常多血少气，太阴常多气少血，此天之常数。”
辨经络为针灸临床证治关键
经络由经脉和络脉组成，针灸临床要重视对二者的辨证。现将针灸临床经络辨证方法和要点简述如下。
循经循穴触扪按压以辨证经络行血气，又称血脉。《灵枢·决气》云：“壅遏营气，令无所避，是谓脉。”《黄帝内经》的“脉”，除可见实质性血液以外，更主要的是营气，营气主要的临床表现是脉动，动指脉的跳动，为气之表现。因此广义的经络辨证还包括寸口脉、人迎脉、趺阳脉、太溪脉的切诊以及经络分部的切诊。以寸口脉诊阴经病证虚实，以人迎脉诊阳经病证虚实，诊趺阳脉断阳明经盛衰，诊太溪脉断肾脉盛衰。《素问·经脉别论》说：“气口成寸，以决死生。“临床经络分部的切诊，指在一定的经络循行部位或有关腧穴上利用触扪、按压等方法进行诊查。《灵枢·经水》说：“审切循扪按，视其寒温盛衰而调之”。循经按压所得的异常反应包括循经的疼痛、酸痛、抽痛、麻木、发热、发凉甚至灼热，或肿块、结节，或条索状。
以临床证候为依据辨证归经辨证归经是以临床证候为依据的归经形式。《灵枢·经脉》将各种不同的证候按十二经脉系统分类，即“是动病”“所生病”。《灵枢·邪气脏腑病形》说：“面热者足阳明病；鱼络血者手阳明病；两跗之上脉竖陷者足阳明病，此胃脉也。”即如上述牙齿疼痛、面颊部肿胀者，属手阳明大肠经的“是动病”，指出了根据经络循行的特定部位发生病变来诊断机体的内部疾病。十二经脉中各经病证的发生，往往与其内外循行部位有关。针灸临床十二经脉分经辨证是经脉辨证施治的基础。《素问·皮部论》曰：“凡十二经络脉者，皮之部也。是故百病之始生也，必先于皮毛、邪中之则腠理开，开则入客于络脉，留而不去，传入于经，留而不去，传入于腑、廪于肠胃。”具体说明了经脉既可为外邪由表及里的传变途径，同时说明内脏发生病变，同样也会循着经络通路反映到体表。通过辨证归经及络脉辨证，可以由外知内，由外调内，指导针灸治疗。一般经络病理异常反应常常有疼痛、麻木、迟钝、皮肤松弛、结节、陷下、肿胀、丘疹等。
重视皮部络脉诊断正所谓有诸内必形诸外，皮肤是人体最大器官，人体络脉病变最能集中反映于皮部，因此针灸临床要重视皮部络脉诊断。《素问·皮部论》说：“凡十二经络脉者，皮之部也。”十二皮部就是十二经脉及其所属络脉在皮表的分区，也是十二经脉之气散布所在。此十二皮部位居人体最外层，是机体的卫外屏障，有保卫机体、抗御外邪的功能，更有反映内在疾病之作用。如《灵枢·经脉》所言：“经脉十二者，伏行分肉之间，深而不见……诸脉之浮而常见者，皆络脉也……经脉者，常不可见也，其虚实也，以气口知之。脉之见者，皆络脉也。”《灵枢·口问》言：“夫百病之始生也，皆生于风雨寒暑，阴阳喜怒，饮食居处，大惊卒恐，则血气分离，阴阳破散，经络厥绝，脉道不通，阴阳相逆，卫气稽留，经脉虚空，血气不次，乃失其常。”即无论是内伤还是外感所病，皆为经络不通，其中络脉不通是其主要。络脉损伤的基本病理变化即如叶天士《临证指南医案·吐血》所述“离络留而为瘀也”，主要表现为皮下血肿疼痛、局部肿胀瘀滞以及扭伤、劳损等。《素问·三部九候论》言“必先去其血脉而后调之，无问其病，以平为期”，“上实下虚，切而从之，索其结络脉，刺出其血，以见通之”。有了络脉辨证而刺之通之调之，则经脉之病多可治之。
借血络以辨证施治络脉中有血液壅滞者为血络。《灵枢·血络论》云：“血脉盛者，坚横以赤，上下无处，小者如针，大者如擆，即而泻之万全。”结络者脉结血滞，针刺宜“决而行之”。《灵枢·阴阳二十五人》言：“其结络者，脉结血不和，决之乃行。”《灵枢·九针十二原》指出“血脉者，在腧横居，视之独澄，切之独坚”“审视血脉，刺之无殆”。《灵枢·经脉》也提出：“故诸刺络脉者，必刺其结上，甚血者虽无结，急取之泻其邪而出其血，留之发为痹也。”即针刺各络脉时，要注意刺在络脉有瘀血聚集之处。若其邪血较严重，虽然没有聚结之象，也应该急刺络脉，放出恶血，以泻出邪气，否则邪血留结不去，则可能发为痹证。此论述与临床证治是吻合的。
以病在络在经定缪刺或巨刺《素问·缪刺论》：“夫邪客大络者，左注右，右注左，上下左右与经相干，而布于四末，其气无常处，不入于经俞，命曰缪刺。”即对于邪在络不在经的络病，可以左取右，右取左，并以足少阴之络为例解释如何应用缪刺法——“邪客于足少阴之络，令人卒心痛，暴胀，胸胁支满，无积者，刺然骨之前出血，如食顷而已。不已，左取右，右取左”，即足少阴络脉循行并正经从肾上贯肝膈，走于心包，所以邪气侵犯出现上述病症时，取足少阴经荥穴然谷穴刺出血；如果症状不见减轻者，左侧痛取右然谷出血，右侧痛取左然谷出血。
络脉辨证勿忘舌下与面部《灵枢·邪气脏腑病形》曰“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍……”，指出可以通过观察面部的色泽而反映经络病变。《灵枢·经脉》说：“诸络脉皆不能经大节之间，必行绝道而出，入复合于皮中，其会皆见于外，故凡诊络脉，脉色青则寒且痛，赤则有热。胃中寒，手鱼之络多青矣；胃中有热，鱼际络赤。其暴黑者，留久痹也；其有赤有黑有青者，寒热气也。其青短者少气也。”说明了经脉的分布和变色，与临床望色诊断关系十分密切。针灸临床望色诊也是络脉诊断的重要形式。《灵枢·经脉》载：“手太阴气绝，则皮毛焦。太阴者，行气温于皮毛者也，故气不荣则皮毛焦，皮毛焦则津液去皮节者，则爪枯毛折，毛折者则毛先死，丙笃丁死，火胜金也。”临床常见一些患者皮肤经络病理现象，可根据其色泽、症状部位来判断出现病变的经络。（周宇 中国中医科学院针灸研究所）