全国名中医、重庆市中医院主任医师王毅刚从医50载，擅长治疗瘫、痿、痹、痛等疑难杂症，以“调神守机，穴法相应，导引病所，形神自调”的调治体系为特色，积极开展针灸临床与研究，推动针灸学术技术的普及。
胸痛，中医辨病为胸痹，指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背、喘息不得卧为主要症候的一种疾病。轻者仅胸闷如窒、呼吸欠畅，重者则有胸痛，更甚者出现胸痛彻背、背痛彻胸。王毅刚临床善用针灸治疗胸痹，笔者有幸跟师学习，现整理一则其用针刺“动留针术”治胸痛不语验案如下。
张某，女，44岁，2022年7月1日初诊。主诉：胸痛、胸闷伴言语不利3个月。现病史：2022年4月4日患者食用排骨炖黄豆后出现胸闷痛，经自行催吐及当地镇卫生院治疗后未见改善，又自行在双侧乳房处拔罐，导致胸闷、胸痛加重，并伴胸背部紧缩感，发音困难，不能大声说话。之后多次到县医院就诊，经胸部CT、心肌酶谱、心梗三联快速检测等排除器质性疾病。后又去某医院检查，被诊断为轻、中度抑郁和焦虑，予美利曲辛片、乌灵胶囊治疗，但未见明显改善，遂来就诊。
刻下：患者自诉胸痛、胸闷，右肩背牵痛，精神萎靡不振，自称“我说不出话”，声音低微在喉，发音无明显困难，胸骨后有烧灼感，打嗝，心慌，无心悸，口干喜饮，怕冷，二便调。舌淡红，苔微黄腻，脉微弦。
诊断：中医诊断为胸痹（痰瘀气滞，胸阳痹阻），西医诊断为心脏神经官能症、抑郁状态。
治疗：
1.针刺“动留针术”。
（1）选双天柱穴。具体操作：取坐位。强刺激针刺天柱穴，留针。引导患者按前后、左右及左右侧三组六个方向活动颈项，至最大限度时停顿数秒钟，用力努挣，使颈部充分放松。再嘱其深呼吸，深吸气至最大限度时憋气约3~5秒，后将气徐徐吐出，反复4次。最后行咳气法，令患者下意识做如清嗓般大力咳气，或闷咳，非真咳痰，反复3次左右。
（2）俯卧位常规针刺治疗。选百会、四神聪、天柱、肩井、膏肓、胸5夹脊、内关穴，得气后留针20分钟。
2.中药治疗。治法：疏肝行气化痰，宽胸温阳。
处方：北柴胡10g，麸炒枳壳10g，薤白10g，法半夏10g，茯苓10g，川芎10g，当归10g，燀桃仁10g，红花10g，郁金10g，醋香附10g，百合10g，合欢皮10g，淫羊藿10g，制远志10g，甘草5g。7剂，日1剂，水煎服，分3次饭后温服。
1.针刺“动留针术”。
（1）选双天柱穴。具体操作：取坐位。强刺激针刺天柱穴，留针。引导患者按前后、左右及左右侧三组六个方向活动颈项，至最大限度时停顿数秒钟，用力努挣，使颈部充分放松。再嘱其深呼吸，深吸气至最大限度时憋气约3~5秒，后将气徐徐吐出，反复4次。最后行咳气法，令患者下意识做如清嗓般大力咳气，或闷咳，非真咳痰，反复3次左右。
（2）俯卧位常规针刺治疗。选百会、四神聪、天柱、肩井、膏肓、胸5夹脊、内关穴，得气后留针20分钟。
2.中药治疗。治法：疏肝行气化痰，宽胸温阳。
处方：北柴胡10g，麸炒枳壳10g，薤白10g，法半夏10g，茯苓10g，川芎10g，当归10g，燀桃仁10g，红花10g，郁金10g，醋香附10g，百合10g，合欢皮10g，淫羊藿10g，制远志10g，甘草5g。7剂，日1剂，水煎服，分3次饭后温服。
7月8日二诊：诊疗后胸闷、胸痛大幅度减轻，可以正常与人谈话，精神转佳，言语清晰，语速正常，乏力改善。偶尔呃逆，手足心热，汗多，舌淡红，苔薄、微黄，脉细。治疗：1.针刺“动留针术”配肩部导引操，常规针刺处方同前。因患者手足心热、汗多，加太溪穴滋肾养阴，肩痛加刺肩贞穴，每日1次。2.中药治疗。效不更方，加服香砂六君丸合剂（院内制剂）。7剂，每次15ml，一日3次。
7月15日三诊：患者病情已稳定，仍汗多，心烦，潮热，小溲热涩不爽，月经一月1行，量一般，色暗，舌淡，苔薄，脉细。治疗：1.针刺治疗。同前。2.中药治疗。因汗多、心烦、潮热乃肝肾亏虚、阴阳失和之证，故减郁金、香附、百合、合欢皮，加仙茅、巴戟天温补肾阳，香薷、滑石粉化湿利尿，黄柏清热燥湿、泻火除烦，知母清热泻火，蒲公英、紫花地丁清热解毒。续服7剂。
7月22日四诊：病情稳定，胸闷、胸痛明显好转，言语功能正常，手足心热缓解。小便热涩不爽依旧。舌淡，苔薄少微腻，脉细。治疗：1.针刺治疗。同前。2.中药治疗。患者膀胱湿热下注故去枳壳、薤白、香薷、远志，加生地黄凉血养阴，萹蓄清热利尿，党参补气健脾，百合清心安神。
按本案的至妙之处在于针刺留针时引导患者通过自主的颈项运动、呼吸运动、咳气运动，充分调动患者神机的主导和参与，达到康复的目的。患者性情抑郁，肝气郁结，气机不畅，饮食不节致胸闷气胀，又强行催吐、拔罐，大伤胸膈肺胃之气，胸背掣痛，声低息微，实属多种致病因素叠加而致累积爆发。言语低微，发声困难，乃上焦宗气受伤，正气内郁不能开发胸阳，肺气不得宣发所致。《灵枢·邪客》云“故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸焉”，《素问·平人气象论》云“胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也”，心脉流注，呼吸、发声等全赖宗气协调，患者反复胸闷、胸痛，又造成患者心神焦虑，故出现声低息微、失去自信、心慌、不敢用力说话、发音困难等。因果相累，愆及神机，故多方求治难愈。而行针刺动留针术时施行导引，通过深呼吸、咳气调动气机，振奋阳气，促动宗气冲开喉咙而复原音声，加之针刺后嘱其声声闷咳，患者自我听闻感知到治疗效果，信心大增，胸气宣扬，神机得畅，抑郁得解。
针刺“动留针术”是王毅刚根据对《灵枢》中“神”“机”理论的把握，总结出的临床实用针刺技术。相对于古代针刺“静以久留，停针待之”的静留针，在留针期间，实施让患者主观能动参与、调动精神意志的积极调控，通过呼吸、控制意念或肢体导引术，使肢体肌肉骨骼关节“动”起来，或使脏腑组织器官升降出入之气“运”起来，使气机通畅复原，达到疾病康复的目的。从技术角度看，针刺动留针术实质上是古代针刺术与导引术的结合。王毅刚认为，古人造“導”字，以“首”为第一，然后“走之”与“寸”，首即脑也，“走之”与“寸”意为足和手乃至整个躯体的运动，因此导引之术实为由大脑神机与肢体活动共同参与的自主运动，非调动头脑意识的主导参与不可称之为导引之术，亦如针刺必言守神机之要领。本案先是让患者主动活动颈项以带动胸膈，然后深呼吸以壮心肺之气，缓和胸膈之紧张，再以闷咳震动宗气以冲开喉咙，发出宏声。由于针刺动留针术强调患者的主动参与和神机认知的调动，患者既可以感知动作的速度和力度，又可以切实感知治疗的实际效果，以达良效。
本案针刺动留针所取天柱穴为足太阳膀胱经重要经穴。《神异经》云“昆仑之山，有铜柱焉,其高入天，所谓天柱也”，而《灵枢·根结》又云“太阳为开，少阳为枢，阳明为阖故开折，则内节渎而暴病起矣，故暴病者，取之太阳”。据现代解剖学，天柱穴下肌肉分别为斜方肌、头夹肌、头半棘肌起始部，下有枕大神经分布，通过神经肌肉之间的连接和调动，又可以影响到肩胛提肌、胸锁乳突肌以及冈上肌等关节肌肉，通过呼吸导引放松胸膈肌肉，参与协调呼吸的作用。肺如钟，需要宗气的撞击发声，因此嘱患者做下意识闷咳动作，务使咳而有声，引发震荡，使胸廓呼吸肌产生运动、胸腔内气机为之震动，促进胸部气机调畅。患者完成上述动作后胸闷、胸痛和发音困难等症状即刻得到明显缓解。肩井穴，据《会元针灸学》所述，“肩井者，在肩部阳气冲出显明之处，而通于五脏，推荡瘀血”，肩井在三角肌后沿，深层为肩胛提肌与冈上肌之间，布锁骨上腋神经后支，深层为副神经。对于胸膈调整呼吸都是大有裨益的。又如内关穴，有八脉交会八穴歌“公孙冲脉胃心胸，下关阴维下总同”。阴维主里，有维系联络在里心包的作用。再如膏肓穴，《会元针灸学》述“心附著于脊之第五椎，膏肓在第四椎下……针药不能及，而以此穴灸之，即能见效，故名膏育，或膏肓俞”，膏肓穴可治疗病位较深、病因不明之疑难杂症。诸穴皆能调整胸膈之气。而头部百会穴、四神聪穴调节神机，居于巅顶，交会督脉，联系于脑，百脉之会，贯达全身，是调节大脑功能的要穴。
本案患者为中年女性，由于饮食不节后自行催吐、过度拔罐出现胸闷痛，伴发声音困难。根据疼痛部位及发病原因，临床上较多关注消化系统及循环系统方面的问题，经心电图及胸部检查后未见明显异常，胃镜检查后予以抑酸护胃常规治疗未见明显好转，故重点应放在过度拔罐后致使胸部气机紧缩、胸阳内郁、痰瘀互结方面，治疗上应放在如何振奋胸阳、冲开郁结等。四诊合参，辨病属中医学“胸痹”范畴，辨证为痰瘀气滞、胸阳痹阻证，病机为神机失宜、肝郁气滞、痰阻胸阳。应以疏肝解郁豁痰为治则治疗此病。
方中柴胡疏肝解郁，枳壳理气宽中、行气消胀，薤白通阳散结，半夏消痞散结、燥湿化痰，茯苓健脾燥湿，川芎、当归补血活血行气，桃仁、红花活血化瘀，郁金、香附行气解郁、活血止痛，百合、合欢皮清心安神，淫羊藿补肾助阳，远志安神益智、化痰开窍，甘草缓急止痛。
前期患者胸中之气郁滞较重，故以开通胸阳、疏肝解郁豁痰为主要治则，针灸治标，中药治本。经2次治疗后胸中之气得宣，神机得畅，则根据患者体质及临床症状进行药物加减。又因患者出现尿路感染，小溲热涩不爽，且处于绝经前后阶段，故加补肝肾、清热泻火药物以标本兼治而收功。（豆江移 湖南中医药大学 苟春雁 重庆市中医院）