“经方”传统上是指《黄帝内经》《伤寒杂病论》中记载的方剂, 由于这两部著作分别奠定了中医基础理论和辨证论治的基础, 故其中记载的方剂也就有了举足轻重的意义。其中《黄帝内经》仅仅记载了13首方剂, 史称“内经十三方”, 但这13首方剂大多为单方验方, 临床中使用的机会反而较少, 因此, 经方习惯上就是指《伤寒杂病论》中记载的方剂。自汉·张仲景建立经方体系以来, 经过历代学者不断研究与实践, 目前已形成独特的学术流派“经方派”。赵杰教授创立“经方扶阳学派”, 主张“经方的本质就是扶阳”, 现将其学术观点简述如下。
1 为什么说经方的本质是扶阳
在中医中, 气属阳, 是指“不断运行着的活力很强的精微物质”, 气的作用被归纳为“推动作用、温煦作用、防御作用、气化作用、固摄作用”5大方面。而阳气首先是气, 故兼具此五大作用, 只不过有时更强调其属阳的温煦作用。与阳气对应的是“阴液”, 一般是指体内对精、血、津、液等各种体液成分的通称, 其主要发挥滋养及濡润作用。习惯上人们往往把“阴”“阳”对举, 动辄“阴阳平衡”, 根深蒂固地认为这是两股互相对立的势力, 治疗的目的似乎就是要通过抑强扶弱的手段让二者势力相等, 以实现所谓的阴阳平衡。但事实上, 阳气与阴液是一体两面, 阳气虽有其功用而无形, 无形则不可见, 可见者唯阴液。阴液首先是阳气的载体, 津液中无阳气则反化为痰饮水湿。同时, 阴液的分布状态是阳气运行的外在表征, 阳气运行的正常与否, 往往可以通过津液分布是否异常表现出来。简言之, 阴液与阳气是一不是二, 生命的本质是阳气的活动过程与形式, 阴液是阳气载体, 同时通过物质化的形式将阳气的运动反映出来, 让我们更容易观察与把握。
如《伤寒杂病论》第20条:“太阳病, 发汗, 遂漏不止, 其人恶风, 小便难, 四肢微急, 难以屈伸者, 桂枝加附子汤主之。”“发汗, 遂漏不止”是过汗或误汗引起表部阳气固摄功能异常的表现, 问题的本质是表阳虚, 但却通过“汗漏不止”这一津液运行异常的形式使我们能很方便地进行观察。而“小便难, 四肢微急, 难以屈伸”貌似也是津液不足的现象, 但实际上津液是阳气的载体, 出现这些问题的根本原因是津液运行障碍, 导致阳气不能充分达于四末所致。从津液的分布和运行异常可以充分观察阳气的状态, 针对阳气的异常选择恰当的经方治疗, 阳气复常则津液不治而自治, 这就是经方的本质, 故说经方的本质是扶阳。
2 阳气具有“趋病性”和“祛病性”
阳气以体液为载体, 在病理状态下, 具有趋病性。阳气的趋病性是指活性体液有自动向病灶部位聚集的特性, 而阳气趋病的目的是发挥其修复病变部位的作用, 即“祛病性”。太阳病时阳气趋于体表, 正是由于其趋病性;少阳病时阳气聚集于胸胁, 也是由于其趋病性;阳明病的胃家实, 也是由于阳气的趋病性。理解了阳气的趋病性, 就能很容易地理解多种疾病的发病机制。而各种治疗理念的确立, 也无不是借助阳气的趋病性, 发挥其祛病性。如桂枝汤调集体液于表部, 麻黄汤开腠理发汗, 均是利用阳气的趋病性发挥其祛病性而产生治疗作用, 这是经方治疗疾病的普遍原则, 放之四海而皆准。
水毒———痰、饮、水、湿、瘀血均为津液所化, 为津液的病理状态, 主要成分也是水。但其中生命活性物质发生了变化, 主要含机体代谢废物及毒性物质, 失去了阳气的趋病性及祛病性, 相反具备了致病性, 为阳气趋病性及祛病性的作用靶点, 可概称为“水毒”。
3 经方扶阳的方法与形式
一说扶阳, 好多人习惯将其与“火神派”联系在一起, 认为扶阳就是温阳, 就是动辄使用大量或超量以附子、肉桂 (桂枝) 、干姜 (简称姜桂附) 为代表的温热药。但事实上, 扶阳是经方的本质, 经方扶阳有多种方法与形式, 是对经方核心精神的把握, 绝不仅仅以“多用附子”一言可概之。具体而言, 经方扶阳的方法有以下几种。
3.1 益阳之源
人体阳气之源是脾胃, 生命活动所需的物质和能量均赖脾胃运化产生, 阳气乘津液而行, 也必须源自脾胃。桂枝汤为经方之首, 其真正用于解表的药物仅是桂枝与芍药, 但桂枝汤证———汗出、恶风、脉浮缓, 提示表部阳气存在不足, 故治疗上必须振奋脾胃功能, 从中焦调取能量方可助桂枝愈病。生姜、甘草、大枣, 正是经方体系中助中焦阳气之源的基本药物组合。生姜味辛辣, 含挥发油, 一方面可刺激胃肠黏膜功能兴奋, 健胃、止呕, 增加消化吸收的功能。另一方面, 其辛辣作用可刺激阳气外趋于体表, 产生全身温暖祛寒, 甚至发汗解表的作用。在本方中使用, 主要是刺激脾胃兴奋, 增加对营养物质的吸收并将热量 (能量) 外散于体表, 促进桂枝发汗, 并助芍药、桂枝改善整个血液循环系统。甘草含甘草酸、甘草黄酮、甘草葡聚糖等成分, 可增加水钠潴留, 助桂枝、芍药增加血容量, 改善血液循环。其保护胃黏膜的作用, 有助于调和生姜的辛辣刺激, 共同发挥振奋消化系统功能, 即增加胃气的作用。大枣的作用主要包括两类, 一类是营养作用, 以糖类物质为主, 一类是对机体刺激反应性的调节作用, 可缓解机体对于理化及免疫类刺激过激的反应。总而言之, 姜、草、枣的配伍, 是一组提振胃气, 促进消化吸收, 为机体由内而外的修复提供能量的药物组合。其中, 甘草和大枣一方面提供物质和营养支持即补中, 另一方面降低机体对各种理化和炎症刺激的应激性反应, 即缓急的作用。甘草和大枣与生姜同用, 甘草、大枣可为生姜提供能量, 又能缓和生姜提振胃肠功能时对局部的刺激作用。这3味药的彼此组成, 形成了经方中第1层次的益胃扶阳的基本药组。当中虚更加明显, 需要增强作用时, 则又要根据需要应用, 扶阳加用干姜、附子, 益气加用党参、人参, 养阴加用麦冬, 健胃祛湿加用白术。
3.2 促阳之运
若阳气在人体运行正常, 畅通无阻, 升降有常, 则健康而无病, 疾病的发生则往往与阳气运行失常有关。经方体系中, 历代记载, 桂枝的作用有解表、散寒、温通血脉、助阳化气等。但无论有多少种功能, 其作用的基本原理离不开扩张血管、调节血液循环, 使血液流向体表。解表散寒为其增加体表血液循环所致, 温通血脉是其促进血液循环所致, 助阳化气是其改善肾脏血液循环所致。由于从中心向外周的血供主要是动脉系统, 故桂枝的主要作用是增加动脉系统向远心端供血。此外, 桂枝还有治疗逆气上冲的作用, 张锡纯《医学衷中参西录》桂枝解:“桂枝味辛微甘, 性温。力善宣通, 能升大气 (即胸之宗气) , 降逆气 (如冲气、肝气上冲之类) , 散邪气 (如外感风寒之类) 。仲景苓桂术甘汤用之治短气, 是取其能升也;桂枝加桂汤用之治奔豚, 是取其能降也;麻黄、桂枝、大小青龙诸汤用之治外感, 是取其能散也。”桂枝治疗气上冲的机制, 我们认为还是与其促进动脉循环远心性运动有关, 增加动脉泵血活性则脉搏波沿腹主动脉向下传递增强, 从而带动腹部筋膜系统产生向下的运动, 最终形成治疗气上冲的作用。此外, 桂枝茯苓丸、桃核承气汤中用桂枝, 也是通过桂枝的降逆作用, 令阳气下行, 配合桃仁等化瘀药促进瘀血的排出。
此外, 芍药以缓解平滑肌痉挛, 扩张静脉系统, 增加静脉血容量, 增加血液通过静脉向心性流动为主。柴胡能散郁结于胸胁的阳气, 令其偏表者从太阳而散, 偏里者从阳明而散, 从而恢复胸胁部阳气运行而治胸胁苦满。茯苓、泽泻则促进体内郁结之水液的运行而令阳气畅通。中医所谓之通阳, 即指促进阳气运行的作用。
3.3救阳之竭
“保胃气, 存津液”被认为是仲景治疗伤寒的基本原则, 但二者不可割裂理解, 应当认为是一个问题的两个方面。我们不能简单地认为保胃气就是谨慎用寒凉攻下药以防止苦寒败胃, 存津液就是针对阳明腑实证时的急下存阴, 应当认识到阳气就是津液, 津液就是阳气, 保胃气就是存津液, 存津液就是保胃气。经方的本质是扶阳, 这种观点在三阴病的治疗中大家都容易理解, 但对于阳明病, 好多人似乎觉得这是纯实证, 不需要扶阳, 而只需要救津液之竭。事实上, 无论是阳明经证还是阳明腑证, 津液就是阳气的载体, 津液竭就是阳气竭, 存津液本身就是救阳气。经方扶阳派认为, 阳气绝对亢奋的阳实证只能暂时存在, 而不会形成长期稳定的病机。《伤寒论》阳明病属于阳实证, 机体处于微观 (细胞) 和宏观 (整体) 层面的亢奋状态, 但阳明病无法长久, 要么自愈, 要么转为阴证。这是因为机体出现阳实证 (阳明病) 必须同时具备3个条件: (1) 素体功能较强 (病邪从阳化热) , 能够承受一次全身亢奋的消耗; (2) 存在刺激机体亢奋的病理因素或病理产物; (3) 二者持续反应且积累到一定强度。三者缺一不可。一般来说, 出现阳实证后, 机体能量迅速消耗, 则第1个条件消失;或者病理产物通过汗、尿、便或药物等得到清除, 不再对阳气形成持续刺激, 则第2个条件消失;或者机体阳气自我调整能力较强, 正邪对峙后, 正气迅速调动身体功能排出邪气, 则第3个条件消失。因此, 阳实证无法持久。阳实证存在虽然短暂, 但必然伴随阳气的迅速大量消耗, 故若阳明病不愈, 则只能转为三阴病。
3.4 开阳之路
阳气能畅行则不病, 郁结则病。阳气的郁结, 有时候并不是气机运行本身的问题, 而是体内存在病理产物久留而不祛, 阻滞了阳气的运行。这种阻滞现象可表现为两种。 (1) 局部微循环阻滞:全身各组织所需要的营养物质和能量, 必须依赖于血液循环、淋巴循环及组织液循环进行补充, 若某一局部存在瘀滞, 包括血管痉挛、筋膜组织挛缩、淋巴循环阻滞等, 则其负责供应的组织将失去营养, 而失去营养的组织将导致机体反射性增加代谢, 此时就会代偿性地出现阳实的表现。若阻滞等情况不能迅速祛除, 则阳实的假象将长期存在。 (2) 与外界物质交换障碍:人体无论是皮肤、肾脏、肠道、生殖系统, 都存在与外界交换物质的上皮组织, 上皮组织通过其附属的各种腺体排除代谢产物。当这些上皮组织的排泄功能障碍, 则会刺激机体功能亢奋, 此时也会长期出现阳实的假象。对于这种情况, 治疗的原则必须是补虚泻实。本质上, 无论是营养传输通道因病理产物阻滞, 还是上皮的排泄功能障碍, 均属于机体功能的障碍, 也就是阳气的不足。运用药物调动身体功能打通运化障碍的前提是要增强功能, 即扶阳, 在此前提下, 再运用泻实的方法, 如发汗、利尿、化瘀、泻下等才能获得预期的疗效。
3.5 散阳之凝
阳气乘津液以运行, 津液是阳气的载体, 而津液又必须在筋膜间隙及脉络中运行, 故津液之流通, 阳气之运行, 筋膜脉络之畅通, 三者任一方面有问题即牵一发而动全身, 形成阳气凝滞, 水饮停聚, 筋膜挛缩。三阴病中, 太阴病腹满而吐, 下利, 是阳虚而津液不化, 水湿内生;少阴病脉微细, 但欲寐, 是阳虚而血脉拘挛, 津液、血液均有灌注不足的表现;而到厥阴病, 则是半表半里肌筋膜系统亦有挛缩, 则阳气、血脉、脉络、筋膜均受到影响, 故曰“两阴交尽, 谓之厥阴”。考察三阴病主方可以发现, 太阴主方理中汤, 以振奋中焦阳气为主, 阳气足则能化津液而水湿自去, 泄利自止;少阴主方四逆汤, 以附子回阳散寒, 振奋心阳, 解血脉之寒凝, 故治脉微细;厥阴主方乌梅丸、当归四逆汤, 则既有人参、干姜、川椒温脾胃之阳, 又有当归、乌梅、桂枝、附子解血脉之凝, 复有细辛解筋膜之沉寒。最妙在乌梅, 极酸则生津, 促进机体各腺体、细胞大量分泌, 与诸温热药合用, 最能冲开筋膜中之凝寒拘挛。至于黄连、黄柏, 则需根据情况酌情加入, 其目的在于机体沉衰的功能得到振奋时, 代谢产物会突然增多而刺激局部形成热象, 黄连、黄柏用于清局部之热也。
4 小结
综上所述, 虽然经方的本质就是扶阳气, 但对于扶阳, 我们不应狭隘地理解为单纯的温阳, 阳气的运行障碍有各种复杂的情况, 我们也就要根据情况采取各种对策, 从而有了经方千变万化的情况。
来源：中国民间疗法 作者：李跃进 赵杰