随着人们生活方式的改变及人口老龄化的加剧、糖尿病和高血压病等疾病发病率迅速上升, 中国慢性肾脏病的发病率也有升高的趋势[1]。根据目前的资料估计, 中国现有终末期肾脏病患者200多万。因腹膜透析操作简单、可以居家治疗等优点, 以及与血液透析相比血流动力学更稳定, 不需要抗凝剂, 不需要血管通路和穿刺, 能更好地保护残余肾功能等优势, 过去10年中国的腹膜透析患者增加了10倍以上[2], 同时腹膜透析患者的生活质量和生存率越来越受到关注。
腹膜透析患者因为尿毒素在体内潴留、腹膜透析液长期留腹、免疫功能低下等原因, 常伴随纳差、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻等消化功能紊乱症状, 使透析效果下降, 出现营养不良、贫血、感染、心血管疾病等并发症。营养不良在长期透析患者中普遍存在, 是导致腹膜透析患者预后恶化的独立致病因素[3]。现代医学治疗上述症状常用胃肠动力药物, 笔者在临床中应用半夏泻心汤加减治疗, 可以改善腹膜透析患者症状, 提高其免疫力, 减少腹膜炎等相关并发症, 从而延缓患者病情进展, 提高生活质量。
1 病因病机概要
1.1 脾肾为先后天的关系
根据腹膜透析患者的消化系统症状, 其可归属中医“痞满”“呕吐”“腹痛”等范畴, 其病虽在脾胃, 实与肾关系密切, 根本在于正气不足。《素问·评热病论》曰:“邪之所凑, 其气必虚。”《灵枢·百病始生》论述:“两虚相得, 乃客其形;风雨寒热, 不得虚, 邪不能独伤人。”腹膜透析患者的病机可概括为正虚邪实。杨洪涛教授[4]认为本病需从中焦考虑, 顾护人体后天之本, 需健脾和中、降浊扶肾。中医认为“肾为先天之本”“脾胃为后天之本”, 所以肾与脾胃是相互资助、相互依存的。肾的精气有赖于水谷精微的培育和充养, 才能不断充盈和成熟, 脾胃转化水谷精微则必须借助肾阳的温煦。故《景岳全书·脾胃》曰:“非精血无以立形体之基, 非水谷无以成形体之壮。”
1.2 脾的运化与肾精肾阳的关系
笔者在临床中体会到, 肾精不足与脾精亏虚、肾气虚亏与脾气虚弱、命门火衰与脾阳虚损常相互影响, 互为因果。腹膜透析患者常表现为面色黧黑、畏寒肢冷、尿少浮肿、腰膝酸软、完谷不化、舌苔白腻、脉沉弱等肾阳不足的虚寒性病证。因为肾阳不足, 命门火衰, 脾失温煦, 健运失职, 随后才出现脾胃功能失常, 水谷不化, 因为清气不升、浊阴不降, 在上可见呕吐、嗳气, 在中可见腹痛、腹胀、痞满, 在下可见肠鸣下利。故《临证指南医案》有论述:“太阴湿土得阳始运, 阳明燥土得阴自安。”
1.3 脾肾和水液代谢的关系
腹膜透析患者必须严格控制出入量, 以维持机体水电解质平衡, 如果透析患者出现容量超负荷, 会导致浮肿加重、血压升高、左心室肥大、充血性心力衰竭等并发症, 严重威胁患者生命健康。脾肾两脏的病变与水肿关系密切, 《景岳全书·肿胀》曰“盖水为至阴, 故其本在肾”“水唯畏土, 故其制在脾”。肾主水, 脾主运化, 两者共同管理水液的代谢传输。腹膜透析患者脾肾严重受损, 脾失健运, 肾失开阖, 以致水湿浊邪内蕴机体, 影响脾胃升降, 升降失调, 寒热错杂, 从而引起痞满。
2 辨治体会
半夏泻心汤最早记录于《伤寒杂病论》, 主治痞证, 药物组成:半夏半升 (洗) , 黄芩、干姜、人参、炙甘草各三两, 黄连一两, 大枣十二枚 (擘) 。煎服法:上七味, 以水一斗, 煮取六升, 去滓, 再煎取三升, 温服一升, 日三剂。该方配伍精妙, 方中半夏苦辛温燥, 散结消痞、和胃降逆为君;臣以干姜之辛热温中散寒, 助君药温胃消痞以和阴;同时黄芩、黄连苦寒泄热, 开痞和阳;佐以人参、大枣甘温益气, 补中虚;甘草调和诸药, 又兼为使药。组方寒热并用以调脾胃阴阳, 辛开苦降以复脾升胃降, 补泻兼施以调脾胃虚实, 去滓再煎以使药性和合, 共奏补而不滞、滋而不腻、温而不燥之功。
现代医学认为, 消化功能紊乱的发病机制主要为胃十二指肠动力异常和内脏高度敏感致胃排空延迟和受容性舒张功能下降, 亦与胃酸分泌增加导致胃内局部环境异常、幽门螺杆菌感染有关[5]。有学者研究认为, 半夏泻心汤治疗消化功能紊乱的作用机制可能是其能提高胃肠Cajal间质细胞膜电位, 激发钙离子通道产生起搏电流, 引发平滑肌慢波电位, 进而调节胃肠肌电及胃肠动力[6]。半夏泻心汤中单味药物的药理作用也有广泛研究, 半夏具有降低胃液游离酸度和总酸度、抑制胃蛋白酶活性、促进胃黏膜的修复等作用[7];干姜可以增强肠蠕动, 加强胃黏膜防御能力, 促进胃肠的消化功能[8];党参具有调节胃收缩及抗溃疡等作用[9];黄芩、黄连具有抑制幽门螺杆菌感染的作用[10]。
笔者在临床应用时, 如见患者腹胀痞满明显, 舌质红, 苔黄腻, 脉滑, 考虑湿热之邪偏重, 常加藿香、佩兰、黄柏。如见患者乏力, 纳差明显, 舌质淡红, 苔白腻, 脉沉, 考虑气虚明显, 常加黄芪、山药、白术。如见患者水肿明显, 伴呕吐, 口有异味, 舌质暗红, 苔厚腻, 脉沉紧, 考虑浊毒内蕴, 加大黄、土茯苓、六月雪。如见患者面色黧黑, 肌肤甲错, 舌质紫暗, 有瘀点、瘀斑, 脉涩, 考虑瘀血内阻, 加丹参、泽兰、益母草。
3 病案举隅
患者, 男, 62岁, 2017年5月17日初诊。胃脘胀满嘈杂2年, 加重伴腹痛3个月。患者既往有2型糖尿病病史10余年, 糖尿病肾病、慢性肾功能衰竭2年, 持续不卧床腹膜透析6个月。自诉未曾发生腹膜透析相关腹膜炎, 腹膜透析超滤量尚可, 肾功能稳定。但近期血红蛋白95g/L, 血浆白蛋白28g/L (笔者认为此为患者因纳差、腹胀导致营养状况不佳, 如果长此以往将会增加患者心血管疾病发生率, 增加腹膜炎感染机会) 。患者2年前出现上腹部满闷、嘈杂, 伴纳呆, 反复发作。1个月前患者上述症状加重, 并出现腹痛, 在外院行胃镜示:反流性食管炎 (Grade B) , 慢性浅表性胃炎伴糜烂, 十二指肠球炎。口服枸橼酸莫沙必利分散片和米曲菌胰酶片后症状缓解不明显。刻下症:胃脘部胀满, 食后加重, 进食时偶有恶心, 脘中喜暖, 心中嘈杂, 急躁易怒, 时有腹痛, 肢体浮肿, 四末欠温, 少尿, 大便为软便, 舌质暗红, 苔白腻中心黄, 脉沉弱。中医诊断:痞满。辨证属于脾肾两虚、寒热夹杂、升降失常导致的慢性胃肠功能失调。用半夏泻心汤加减温补脾肾、调和阴阳。处方:法半夏12g, 旋覆花10g, 制附片、干姜、黄芩片各9g, 黄连3g, 生姜3片, 大枣5枚, 7剂, 每日1剂, 水煎服。《金匮要略》记载附子粳米汤中半夏和附子能够同用, 而且历代医家也曾实践过, 因此笔者加生姜减半夏、附片之毒。
5月24日二诊:治疗后脘痛好转, 餐时无恶心, 胃脘嘈杂消失, 仍然乏力, 肢体浮肿, 四末不温, 舌脉同前, 予上方去制附片、黄连, 加麸炒白术、菟丝子各9g。服法同前, 服用14剂。
6月7日三诊:脘腹胀满消失, 精神较前好转, 情绪好转, 纳食尚可, 自觉口干, 大便不干, 舌质黯, 苔白, 脉沉细, 加肉豆蔻、补骨脂各10g, 服用8剂停药。此后患者间断复查, 精神食欲良好, 腹透液色清亮, 腹膜超滤正常, 血浆白蛋白大于35g/L, 血肌酐稳定在600～800μmol/L。
参考文献
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来源：中国民间疗法 作者：张进珍 路枝红