浅析桂麻合方的方证对应关系
桂枝麻黄各半汤与桂枝二麻黄一汤是由桂枝汤和麻黄汤合方而成。麻黄汤善于发汗解表， 用于风 寒郁闭肌表不汗出之风寒表实证， 桂枝汤重在调和 营卫， 用于风寒侵袭， 腠理不固， 营卫失和自汗出之 风寒表虚证。二者的辨证要点在于有汗无汗， 麻黄 汤发汗之力强， 而桂枝汤更长于养阴和营。取二方 相合， 必契合两方之病机， 通过调整药量和服法使所 制合方有所侧重， 此为合方的意义所在。
在 《伤寒论》 原文中对此二方进行如下论述， 第 23 条曰 : “太阳病， 得之八九日， 如疟状， 发热恶寒， 热多寒少， 其人不呕， 清便欲自可， 一日二三度发。 脉微缓者， 为欲愈也; 脉微而恶寒者， 此阴阳俱虚， 不 可更发汗、 更下、 更吐也; 面色反有热色者， 未欲解 也， 以其不能得小汗出， 身必痒， 宜桂枝麻黄各半 汤。 ” 又第 25 条曰 : “服桂枝汤， 大汗出， 脉洪大者， 与桂枝汤， 如前法; 若形似疟， 一日再发者， 汗出必 解， 宜桂枝二麻黄一汤。 ” 现根据原文结合笔者理解 试分析如下。
一、 桂麻合方研究
( 一) 证候分析
第 23 条所述桂枝麻黄各半汤证候有 3 个方面 的特点， 其一是 “太阳病， 得之八九日” ， 说明太阳病 时日较久不愈; 其二是“如疟状， 发热恶寒， 热多寒 少 ” ， “一日二三度发” ， 即阵发性发热恶寒， 发热重， 恶寒轻; 其三是 “其人不呕， 清便欲自可” ， 说明外邪 未传阳明经和少阳经。
第 25 条桂枝二麻黄一汤证由用汗法治疗推理， 原病证也为太阳证， 然而对证候的描述有些言之不 明， 因此， 可有两种理解， 第一种是“服桂枝汤， 大汗出 ” ， “若形似疟” ， 即太阳病服桂枝汤后大汗出， 阵 发性发热恶寒; 第二种认为“大汗出， 脉洪大者， 与 桂枝汤， 如前法” 为一种转归 ， “若形似疟” 为另一种 转归， 表明太阳病服桂枝汤后出现阵发性发热恶寒 的症状。
阵发性发热恶寒， 发无定时， 似疟非疟， 显然两 方证虽表邪未解， 但表证已轻， 同属表郁轻证。桂枝 麻黄各半汤证 “一日二三度发” ， 桂枝二麻黄一汤证 “一日再发者” ， 通过对发热恶寒发作频率的描述， 表明两方证虽同属表郁轻证， 但症状表现存在轻重 差异， 桂枝麻黄各半汤表证稍重。
( 二) 病机分析 原文第 23 条 : “太阳病， 得之八九日， 如疟状 ……” ， 一般来讲太阳病如治疗得当， 正气恢复， 会 在七八日的时候痊愈， 如第七条 : “病有发热恶寒 者， 发于阳也， ……; 发于阳七日愈” ， 今多日未解， 病邪犹在， 正气已虚， 不可再用单一发汗之法， 应兼 顾养阴扶正。
第 25 条 : “服桂枝汤， 大汗出， ……若形似疟 ……” 此段可有两种理解， 一种是“服桂枝汤， 大汗 出， 形似疟” ， 认为是服桂枝汤后大汗伤阴， 又复感 外邪所致。另一种认为“大汗出， 脉洪大者， 与桂枝 汤， 如前法” 为一个整体， 太阳病服桂枝汤后， 若遍 身微汗透畅， 其病当愈， 然而此时“服桂枝汤， 形似 疟” ， 当属汗出不彻。两种理解虽病因不同， 但正虚 邪微的病机却并无二致。
以上可知， 两方证病机皆属太阳病未用适当的 汗法解表， 表邪稽留较久， 正虚邪微。此时若单用麻 黄汤发汗易过汗伤津， 单用桂枝汤调营卫则解表力 弱。由于麻、 桂二方经过大量的临床实践， 疗效确 切， 在辨证准确的前提下， 用二者的合方可达到事半 功倍的效果( 表 1) 。
表 1 桂枝麻黄各半汤与桂枝二麻黄一汤比较
同 异
桂枝麻黄各半汤 桂枝二麻黄一汤
病机 正虚邪微
当汗失汗， 日久
不解
大汗伤阴， 复感
外邪/汗出不彻
症状
发热恶寒， 如疟
状
发热多， 恶寒少，
面热， 身痒， 一日
发作二三次
一日发作两次
治则
发汗解表， 调和
营卫
小发其汗 微发其汗
二、 桂麻比例及药量比较
桂枝麻黄各半汤及桂枝二麻黄一汤为桂枝汤与 麻黄汤不同比例相合的方剂， 二方中药物组成及药 量。从桂麻合方比例来看， 桂枝麻黄各半汤是由桂 枝汤和麻黄汤各取 1/3 量， 即 1∶ 1 的剂量组合而成， 开表郁与和营卫并重。桂枝二麻黄一汤则是由桂枝 汤取 5/12， 麻黄汤取 2/9， 约 2∶ 1 的剂量相合， 和营 卫重于开表郁。从两方每剂的用药剂量来看， 桂枝 麻黄各半汤中麻黄用 1 两， 即 24 铢， 桂枝二麻黄一 汤麻黄用 16 铢， 前者麻黄用量比后者多 8 铢。而桂 枝麻黄各半汤生姜用 24 铢， 桂枝用 40 铢， 桂枝二麻 黄一汤生姜用 30 铢， 桂枝用 41 铢， 后者生姜和桂枝 用量多于前者， 由此可看出二方辛温发汗之力较弱 且相差不大， 但桂枝麻黄各半汤稍强。芍药性微寒， 长于敛阴， 桂枝麻黄各半汤芍药量较少， 以免削弱药 物的辛温发散之性， 桂枝二麻黄一汤重用芍药意在 敛阴养营。桂枝二麻黄一汤中杏仁比桂枝麻黄各半 汤少 8 枚， 说明宣肺之力桂枝麻黄各半汤稍强。而 甘草、 大枣在桂枝二麻黄一汤方中的剂量稍重， 意在 补养中气， 以生津液。由此可见， 二方均为小发汗之 剂， 桂枝麻黄各半汤辛温发表、 宣肺平喘之力稍强于 桂枝二麻黄一汤， 而桂枝二麻黄一汤辛温之力稍弱， 重在调和营卫， 生津液以滋汗源( 表 2) 。
表 2 桂枝麻黄各半汤与桂枝二麻黄一汤的
药物组成及药量
桂枝麻黄各半汤 桂枝二麻黄一汤
桂枝 40 铢 41 铢
白芍 24 铢 30 铢
麻黄 24 铢 16 铢
生姜 24 铢 30 铢
杏仁 24 枚 16 枚
大枣 4 枚 5 枚
甘草 24 铢 26 铢
三、 煎服方法对药效的影响
医圣张仲景组方对用法甚为重视， 且有其独到 之处， 不同的煎服法往往会使汤药的功能发生一些 变化。二方在煎煮方法上要求“先煮麻黄一二沸， 去上沫， 内诸药” ， 以减轻麻黄的峻汗之力。在服法 上， 桂枝麻黄各半汤“以水五升……煮取一升八合， 温服六合” ， 显然是分 3 次服， 而本方中采用的则是 顿服之法; 桂枝二麻黄一汤“以水五升……煮取两升， 温服一升， 日再服” ， 为分 2 次服， 无顿服。针对 表郁轻证， 采用分次服法可以减缓药力。桂枝麻黄 各半汤有分 3 次服和顿服法， 二者似有矛盾之处， 分 3 次服， 服药时间间隔短， 攻邪之力速达又不至太 过， 然先合后煎法药量较小， 一次尽服可达“小发 汗” 的目的。桂枝二麻黄一汤分 2 次服， 攻邪力缓， 更注重养阴调营。
张仲景用药得法， 组方严谨 ， 《伤寒论》 全书载 方 113 首， 堪称 “方书之祖” ， 经后世验证疗效确切， 可谓是后世医家遣方用药的规矩准绳。合方是张仲 景 《伤寒论》 中的特殊方剂， 是将两首或两首以上已 知疗效的方剂相合， 同时也对单味药物进行加减， 使 合方更能切中病机。两方或多方相合是建立在原方 已经验证的组方之合理性及疗效之确切性的基础 上， 对疾病的证候、 病机和传变规律进行精准把握， 在功效上达到累加、 协同甚至产生一种新的功 效 ［1 ］ 。如桂枝麻黄各半汤与桂枝二麻黄一汤为桂 枝汤、 麻黄汤的合方， 以不同比例组合后， 集发汗解 肌、 调和营卫于一身， 小发、 微发其汗， 又不失调和营 卫以滋汗源。张仲景对药物的煎服法以及服药后的 护理十分讲究， 药物的性味和病情的需要都决定着 药物的用法， 如桂枝麻黄各半汤、 桂枝二麻黄一汤中 “先煮麻黄一二沸” 以减轻其峻烈之性， 可见仲景用 药的灵活性、 变通性。此外， 张仲景对药物煎煮的时 间和火候也有详尽描述， 且不同的服药法及服药次 数对药效的发挥也会有相应的影响。服药后的护理 如生活、 起居、 饮食方面也有其特殊要求， 如有些患 者需要吃热稀粥以助药力， 有些需要多盖衣被以助 发汗， 有些需要多饮热水等， 以助药效更好的发挥。 现代医者多注重辨证及用药， 对药物用量、 煎服法大 多忽视， 尤其现代人为方便和快捷用汤药多选择代 煎， 代煎中药存在质量不稳定等问题， 但目前尚无大 规模的临床研究证明传统煎法和代煎法会对药效产 生差异 ［2 ］ ， 同时对患者的服药方法和生活起居的要 求也大多简化。
张仲景组方既精确严谨又机动灵活， 差多差少 之间， 分毫不苟， 法以证变， 方随法异， 不仅授人以 方， 更是教人以法。中医的辨证论治是集合证候、 分 析病机的方法和过程， 对证候和病机的精准把握是 治疗疾病的关键所在， 而药物的选取、 剂量的大小、 用法的要求都是为对应证候、 病机服务的， 大概此间 隐藏的精妙才是张仲景留给后人的宝贵财富， 也是 中医的魅力所在， 值得进一步探索和发现。
来源：中华针灸电子杂志 作者：史军月 耿连岐 刘西贤