分型论治泌尿系结石之浅析
近年来泌尿系结石发病率逐年上升,研究表明,美国泌尿系结石发病率女性可达7.1%,男性可达10.6%[1],而我国泌尿系结石总发病率约为5%[2]。研究表明,结石发病可能与饮食、遗传、机体组织代谢及环境等因素有关[3],西医主要采用对症治疗及手术治疗。对症治疗如给予M型胆碱受体阻断剂、黄体酮、α受体阻滞剂、钙离子阻滞剂等缓解肾绞痛,控制感染,消除血尿等。手术治疗主要包括体外震波碎石术、甲状旁腺手术、经皮肾镜取石术及输尿管镜下取石术等,具有即刻解除梗阻的优点,但存在创伤大、肾脏损伤、高出血风险及费用高等缺点,且手术后局部易形成瘢痕,再度形成结石。研究表明,我国泌尿系结石患者治疗5年后复发率约为50%[4]。中药如琥珀、鸡内金、滑石等能通淋化石,消石溶石[5];部分中药可有效降低双肾内钙离子浓度及草酸含量,并促进排石[6]。
中医中没有泌尿系结石这一病名,根据其发病的临床表现及病理生理特点,将其归于“石淋”“砂淋”“腰痛”等范畴。泌尿系结石多由饮食不节、情志不调、外邪侵袭等引起,同时与个人体质密切相关。如《金匮要略》对其有描述“犹海水煎熬而成碱也”“淋病有数证,小便如粟状者,即石淋也”。《医方大成论》云:“石淋之为病,小便茎中痛,尿不得卒出……血淋为病,遇热即发,甚则溺血。”《诸病源候论》云:“石淋者,淋而出石也,其病之状,小便则茎里痛,尿不能卒出,痛引少腹,膀胱里急,砂石从小便道出,甚者塞痛合闷绝。”《医学刍言》云:“淋病,小便滴沥涩痛,欲去不去。”说明古人对尿路结石发病症状早有记载。中医药治疗结石具有无石防生、有石防变、愈后防复发的效果。
1 病因病机探讨
泌尿系结石以本虚标实为主。如《中藏经》云:“虚伤正气,邪热渐深,结聚成砂;又如水煮盐,火大水少,盐渐成石之类;肾者水也,咸归于肾,咸积于肾,水留于下,虚热日甚,煎结而生。”“水结则化为石,故肾客沙石。”可见该病本虚以肾虚为主。临床中结石反复发作,可将其归为疑难杂病范畴,“疑难杂病皆从肝论治”。《黄帝内经》云:“土得木而达。”《血证论》云:“以肝属木,木气冲和调达,不致遏郁,则血脉通畅。”肝气郁结,肝失疏泄,肝气乘脾,脾失健运,水湿内生,湿蕴日久化热化瘀,热瘀日久煎灼津液,津液凝结为砂石,停阻于肾系[7]。泌尿系结石发病多涉及肝、脾两脏。湿热日久化瘀,湿热瘀为标实,既为致病因素又为病理产物,互为因果,互生互存,贯穿疾病始终。通过对众医家经验总结及临床观察发现,泌尿系结石常见证型有肾虚湿热型、脾肾两虚型、肝郁脾虚型、气阴两虚型,其中临床以前两种证型较为多见。笔者根据辨证分型论治泌尿系结石,以期为临床提供治疗思路及参考。
2 分型论治
2.1 肾虚湿热型
症见腰腹部酸痛或放射至会阴部疼痛,或出现血尿,小便淋沥刺痛,畏寒,乏力,耳鸣,盗汗,水肿,口苦,身重等。舌红苔黄腻,脉濡细。根据“久病伤气”“久病及肾”“久病必瘀”的理论,结合临床症状体征,对老年及泌尿系结石反复发作、肾功能较差的肾虚湿热型患者,以益气温肾、活血化瘀、利水排石为基本治则,选用益肾温通排石汤加减治疗。方药组成:附片15～30 g(先煎),干姜10 g,补骨脂20 g,巴戟天20 g,黄芪30 g,党参片20～30 g,王不留行20 g(包煎),冬葵子20 g,赤芍20 g,莪术15 g,鸡内金20 g,炒车前子15 g,金钱草30 g。该方能扶助正气,清利化瘀,软坚利气,温阳利水,以助结石排出,标本兼治,选药精炼,共奏奇效。
2.2 脾肾两虚型
临床对结石反复者应注重补肾,扶助正气以祛邪外出。肾气亏虚,气化无力,脾虚水湿内蕴,损伤肾脏升清降浊的功能,使尿中浊气聚集,充斥下焦肾系,即为结石。其病位在肾,与脾密切相关,故临床中所见结石日久,不可一味攻伐,当以补益肾气,健脾化湿,扶正祛邪,攻补兼施,则正气足,肾气化有力,脾运化功能正常,气血通畅,结石可排出。该类患者多见腰痛,或小便有砂石,少气懒言,神疲乏力,不耐劳作。舌质淡红,苔白,脉细。当以益气健脾、补肾排石为治法,选用济生肾气丸加减治疗。济生肾气丸具有温肾化气、消肿利水之功,临床常用于治疗脾肾两虚型尿路结石,疗效明显。
2.3 肝郁脾虚型
肝主气机的升发与疏泄,脾主升清,两者共同调节气机升降。脾的运化功能依赖于肝木的条达舒畅,若情志失调,肝郁气滞,横逆犯脾,脾虚运化失司,则水湿内生,日久生瘀,水湿瘀结成砂。患者常见腰部胀痛,或尿中有砂石,或腰腹疼痛放射至阴部,或尿流突然中断。舌质淡红,苔白,脉弦。当以疏肝健脾、利气疏导、通淋排石为基本治则,选用沉香散加减治疗。沉香散具有疏肝理气、利水通淋之功,临床常用于治疗肝经气滞型尿路结石,疗效显著。方药组成:沉香15 g,砂仁15 g,苍术10 g,麦芽20 g,川芎15 g,香附15 g,木香10 g,白芍15 g,葛根30 g,鸡内金30 g,金钱草30 g,海金沙30 g(包煎)。清·叶天士认为“补脾必以疏肝,疏肝即以补脾也”。若伴有疲倦乏力症状,可加补中益气药物,如黄芪、党参等;若结石日久,查舌体有瘀斑,可加入活血通络之药,如土鳖虫、水蛭、蜈蚣等。
2.4 气阴两虚型
先天禀赋不足、饮食不节、情志抑郁及劳倦过度导致阴津亏虚,阴虚日久损耗正气致使气阴两虚。肾阴亏虚,虚火内生,可见腰腹部隐痛,小便无力或淋沥不尽,心烦咽燥,骨蒸发热,失眠健忘,甚或牙松发脱,经闭、经少,遗精早泄等症状。舌质红或暗红,苔少乏津或无苔,脉细数。当以益气养阴排石为治法,方以生脉散合知柏地黄丸加减治疗。生脉散具有益气生津、敛阴止汗之功;知柏地黄丸具有滋阴清热之功,两方相合加减治疗气阴两虚型尿路结石疗效明显。结合舌脉,适当给予清热利湿化瘀药物,以截湿热瘀之病变。
3 辨证加减
泌尿系感染者,可加用败酱草、黄柏、金银花、紫花地丁、蒲公英、石韦、土茯苓以清热解毒。结石粘连较重,且有梗阻、积水存在者,可选用三棱、莪术、醋乳香、醋没药、牛膝、丹参以活血化瘀,并加用炮山甲、鸡内金、皂角刺等软坚散结类中药。气虚明显者,应加大补气之药辅助正气以促进排石。若久病形成肾积水甚至损伤肾功能时,证见虚寒交加,宜用温阳利水法帮助排石,消除积水,保护肾功能。
4 调摄护理
尿路结石患者日常需做到以下3个均衡。①饮食均衡:注意脂肪类食物、高蛋白类食物、高糖类食物、草酸含量较高类食物、饮料、嘌呤样食物的摄入,日常饮食应根据结石种类及尿液酸碱度而定。草酸钙结石患者应避免高草酸饮食,限制菠菜、甜菜、番茄、果仁、可可、巧克力等食物的摄入。对特发性高钙尿患者应限制钙摄入,低盐饮食。高尿酸患者应避免高嘌呤食物的摄入,避免食用动物内脏、啤酒、火锅等。对病理性因素导致的尿路结石患者,应积极治疗原发病,查找结石的形成原因,防止结石形成及复发。②饮水均衡:建议每日饮水量3 000～4 000 mL,保持早中晚的饮水量基本均衡,选择碱性饮料或凉白开。较小结石有可能被大量尿液冲洗而排出,有效降低泌尿系感染的发生。③运动均衡:进行适当锻炼,以不过度劳累为度。
参考文献
[1]ASSIMOS D.Re:prevalence of kidney stones in the United States[J].The Journal of Urology,2012,188(6):2253-2254.
[2]XU H,ZISMAN A L,COE F L,et al.Kidney stones:an update on current pharmacological management and future directions[J].Expert Opinion on Pharmacotherapy,2013,14(4):435-447.
[3] ZIEMBA J B,MATLAGA B R.Epidemiology and economics of nephrolithiasis[J].Investigative and Clinical Urology,2017,58(5):299-306.
[4] 中华医学会泌尿外科分会,中国泌尿系结石联盟.软性输尿管镜术中国专家共识[J].中华泌尿外科杂志,2016,37(8):561-565.
[5] 杨永海,程华敏,曾兆珍.中药消石散治疗泌尿系结石53例[J].陕西中医,2001,22(4):213.
[6] 何仰高.金砂牛化石片在体外冲击波碎石治疗泌尿系统结石中的应用[J].中国中医药科技,2011,18(1):79.
[7] 张丽,刘辉,于小英.中医对石淋的认识探讨[J].中国当代医药,2011,18(23):25,71.
来源：中医外治杂志 作者：周小巍