《脾胃论》在肾脏病中的应用体会
李东垣是金元四大家之一,创立了脾胃内伤学说,该学说体系的理论基础源于《黄帝内经》《难经》,提出“内伤脾胃,百病由生”的论点,认为内伤病的形成是气不足的结果,而气之所以不足实由脾胃损伤所致。《脾胃论》是脾胃内伤学说的代表著作。李东垣认为脾胃生理功能首先强调人“以胃气为本”,脾胃乃气血生化之源,为元气之本。《脾胃论》云:“真气又名元气,乃先身生之精气也,非胃气不能滋之,胃气者,谷气也,荣气也,运气也,生气也,清气也,卫气也,阳气也。”[1]强调胃气是生命的根本和动力,这是李东垣内伤学说定格在脾胃学说的理论基础。脾胃为升降之枢纽,气机升降虽然与各脏腑均有关系,但总依赖于脾胃。《黄帝内经》言:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精。”脾主升清,将水谷精微等营养物质上输于心肺及头目,通过心肺的作用化生气血,营养周身;胃主降浊,胃气降则水谷下行而无停滞积聚之患,脾胃升清降浊,升降有序,才能受纳腐熟水谷,化生气血以布全身。
李东垣在《内外伤辨惑论》中言:“若不甚劳役,唯右关脾脉大而数,谓独大于五脉,数中显缓时一代也。如饮食不节,寒温失所,则先右关胃脉损弱,甚则隐而不见,唯内显脾脉之大数微缓时一代也。”[2]可见右关脉异于其余五脉,辨证当从脾胃入手。
李东垣还提出了“阴火”的概念,“既脾胃有伤,则中气不足,中气不足,则六腑阳气皆绝于外……唯阴火独旺,上乘阳分,故荣卫失守,诸病生焉。”[2]阴火是在中气不足的基础上内生而出的一种火热邪气,可见于上、中、下三焦及表里内外任一部位。脾胃内伤,阴火上冲的症状可见气高而喘,身热而烦,头疼,发热恶寒,或口渴不止,脉洪大。“气虚阴火说”是李东垣的重大突破,临证时既用黄芪、人参,又用黄芩、黄连、黄柏,明确表明元气不足与内伤火热证并见时,补气药和泻火药可以同时应用。
内伤脾胃病的基本病机是气虚无力升浮或下陷,阴火内生。补中、升阳、泻阴火是李东垣内伤学说的三大治则,补中针对脾胃虚,升阳针对气不升浮及下陷,泻火针对阴火内生。李东垣遵《黄帝内经》中“劳者温之”“损者益之”的原则,以黄芪、人参、甘草等甘温之品为补充,根据“陷而举之”之意,采用升麻、柴胡、葛根等以升阳,以黄连、黄芩、黄柏等泻阴火,创立了补中益气汤、补脾胃泻阴火升阳汤、升阳益胃汤等甘温补中、升阳泻火之剂。
李东垣还认为,脾胃病随四时气候的变化,病情有所不同,治疗时应在基础方上随症加减。如时在春令,风湿相搏,一身尽痛,即于补中益气汤中加羌活、防风、升麻、苍术等,以补中升阳,风以胜湿;如病发夏季,暑伤胃气,则以补中升阳为主,兼以清暑坚阴,可于补中益气汤中加麦冬、五味子,以保肺清金、清暑而养气阴;如病发于秋,以升阳益胃汤升脾阳、益肺气;如病发冬日,“上热如火,下寒如冰”,寒热错杂,可用神圣复气汤。
笔者研读《脾胃论》后深受启发,根据李东垣内伤学术思想,在临床中对内伤病进行鉴别,明显提高了内伤病的治疗有效率,特别对泌尿系统疾病的治疗有一定心得体会,现将典型医案列举如下。
(1)遗尿案 患者,女,62岁,2018年11月15日就诊。自诉劳累后或咳嗽后即出现尿频、遗尿,不能自控,渴喜温饮,少气懒言,体倦肢软。舌质淡,苔薄白,脉细无力。给予补中益气汤加减治疗。组成:黄芪15 g,党参片15 g,白术15 g,陈皮5 g,升麻10 g,柴胡10 g,当归10 g,甘草片5 g,金樱子肉15 g,菟丝子15 g。服用7剂后症状明显好转,后上方再服7剂痊愈。
按语:胃为水谷之海,五脏六腑皆禀气于胃,今脾胃气虚,肾与膀胱所禀受者必少,其约束力必减弱,故小便不能自制而遗。予以补中益气汤健脾益气,佐以补肾,故可治愈。
(2)劳淋案 患者,女,64岁,2018年8月10日就诊。自诉反复尿路感染3年,每遇劳累后即发,此次出现尿频、尿急、尿痛,伴有小腹坠胀,阴部瘙痒,进食后脘腹胀满,大便干结,既往有肛门脱出病史。舌淡红,苔白腻,脉细无力。尿常规提示尿白细胞。诊断:尿路感染、劳淋。辨证:脾胃气虚,湿热下注。治以健脾益气、清利湿热。给予补中益气汤加减治疗。组成:党参片15 g,黄芪30 g,白术15 g,柴胡10 g,当归10 g,升麻5 g,黄柏10 g,白茅根15 g,车前草15 g,滑石15 g,甘草片5 g,紫苏梗10 g,香附10 g,陈皮5 g,火麻仁10 g。同时配合头孢克肟片口服1周。服用7剂后尿频、尿急、尿痛消失,小腹坠胀、阴部瘙痒、脘腹胀满均好转,尿白细胞转阴。后继续以上方加减服用2个月,诸症消失,精神较前明显好转,未再发尿路感染。
按语:《灵枢·口问》中记载“中气不足,溲便为之变”,指中焦脾气虚下陷可引起二便异常。从“中气不足”这一病机出发,应用补中益气、升阳举陷之法。该患者每遇劳而发,且既往有脱肛病史,素体脾虚,脾虚运化水湿无权,湿邪内蕴,阻滞气机,内生湿热,下注膀胱,故尿频、尿急、尿痛,阴部瘙痒。从“阴火”角度出发,该患者脾虚中气不足为本,进而生阴火,表现为下焦湿热,故以补中益气汤健脾理气治本,佐以黄柏清热燥湿,车前草、白茅根、滑石清利湿热。
(3)水肿(糖尿病肾病)案 患者,男,36岁,2018年10月20日就诊。糖尿病病史10余年,发现蛋白尿1年余,诊断为“糖尿病肾病”,就诊时双下肢明显凹陷性水肿,面色晦暗,乏力,纳眠尚可,小便泡沫,大便干结。舌胖大,苔黄厚腻,脉弱无力。24 h蛋白尿9.54 g/24 h,白蛋白21 g/L,肌酐121 μmol/L。辨证:脾肾气虚,湿毒内蕴。治以健脾益肾、利水消肿。组成:黄芪45 g,党参片30 g,白术30 g,陈皮10 g,当归10 g,防己10 g,芡实30 g,金樱子肉30 g,玉米须30 g,车前草30 g,白茅根30 g,薏苡仁30 g,茯苓15 g,菟丝子15 g,枸杞子15 g,丹参30 g,蚕沙10 g,酒大黄10 g。服用2周后水肿较前好转,继续服用2个月后水肿完全消失,自诉泡沫尿较前好转,复查白蛋白25 g/L,尿蛋白(++)。
按语:“脾主运化水湿为枢,脾运障碍,清阳不能出上窍,浊阴不能出下窍,上下不通则必水肿”“脾病则下流乘肾”。该患者脾气伤而不能化湿或外湿浸渍,脾受湿困而失其升降之职致三焦气化失司,脾病不能制水则下注乘肾,致肾失开阖而出现水肿、蛋白尿等。方中黄芪、党参、白术、薏苡仁、茯苓均量大而为君,具有健脾益气之效;芡实、金樱子、菟丝子、枸杞子固肾填精;陈皮、防己理气行水;玉米须、车前草、白茅根利水消肿;酒大黄通腑泄浊。全方标本共治,扶正祛邪,治疗效果良好。
参考文献
[1]李东垣.脾胃论[M].北京:中国医药科技出版社,2016:69.
[2] 李东垣.内外伤辨惑论[M].北京:人民卫生出版社,2007.
来源：中国民间疗法 作者：章巧琪 曾洁