腰椎关节突关节源性腰痛的研究进展
慢性腰痛是骨科常见病， 其中由腰椎关节突关节 病变引起的腰痛称为腰椎关节突关节源性腰痛 ［1 ］ 。 不同文献报道的腰椎关节突关节源性腰痛的发病率 差异很大 ［2 －5 ］ 。随着老龄化社会的到来， 腰椎关节突 关节源性腰痛患者逐渐增加。为加强对该病的认识， 为临床诊治提供参考， 笔者从发病机制、 诊断、 治疗 3 个方面对腰椎关节突关节源性腰痛的研究进展进行 了综述。
1 发病机制
腰椎上位椎体的下关节突与相邻下位椎体的上 关节突构成关节突关节。双侧关节突关节和椎间盘 构成一个“三关节复合体” ， 主要承受压缩、 拉伸、 剪 切、 扭转等不同类型的载荷， 保持脊柱的稳定性 ［6 ］ 。
每个腰椎关节突关节至少接受来自本节段和上一节 段脊神经背内侧支的双重支配 ［7 ］ 。由于脊神经内侧 分支走行路线靠近关节突关节， 关节突关节的退变、 半脱位、 骨折及关节囊肥大等均可刺激脊神经并产生 临床症状。当关节突关节发生退变、 钙化时， 乳突和 副突形成的骨沟及覆盖其上的乳突—副突韧带构成 的骨纤维管变窄， 可对走行其间的脊神经背内侧支造 成卡压， 产生疼痛。关节突关节囊中富含末端神经纤 维， 当关节囊受损或受到炎症刺激时， 关节囊内神经 末梢疼痛介质分布发生改变， 从而产生疼痛症 状 ［8 －9 ］ 。关节突关节属于滑膜关节， 反复受损后， 关 节囊薄弱或发生缺损， 可致滑膜疝出而形成关节囊 肿， 压迫神经根或硬膜囊产生相应症状 ［10 ］ 。
2 诊 断
腰椎关节突关节源性腰痛多表现为深在的钝痛， 疼痛定位不准确， 腰后伸及旋转时加重， 前屈时可减 轻， 可有臀部、 腹股沟、 大腿牵涉痛， 但牵涉性疼痛很 少超过膝关节 ［11 ］ 。下肢的牵涉性疼痛须与腰椎间盘 突出症引起的神经根性疼痛相鉴别。神经根受压引 起的根性疼痛较剧烈， 且多伴有下肢感觉或运动功能 减退 ［12 ］ 。 目前对于腰椎关节突关节源性腰痛， 尚没有敏感 性及特异性高的病史、 体征及影像检查等直接诊 断 ［13 ］ 。对照性脊神经背内侧支封闭术是目前唯一被 循证医学认可的诊断该病的方法 ［14 ］ 。具体操作方法 如下:用 2 种不同半衰期的局麻药物间隔 1 周先后进 行局部封闭注射。第 1 次封闭注射是筛选， 用短效局 麻药如利多卡因注射液在脊神经后内侧支周围进行 浸润麻醉， 局部麻醉药的持续时间和患者疼痛缓解时 间一致;1 周后， 进行第 2 次诊断性封闭注射， 用长效 局麻药如布比卡因注射液进行浸润麻醉， 然后用视觉 模拟评分法进行疼痛评估， 患者腰痛缓解达到 80% 以上判为阳性 ［15 ］ 。
3 治 疗
腰椎关节突关节源性腰痛的一般治疗方法包括 制动、 休息、 红外线照射、 热疗、 针灸、 推拿及口服非甾 体类抗炎药、 非阿片和阿片类镇痛药、 氨基葡萄糖类 药物等 ［16 ］ 。其他治疗方法主要有冷冻神经松解术、 脊神经后支射频热凝消融术、 关节突关节内封闭术、 脊神经背内侧支切断术等。
3．1 冷冻神经松解术 冷冻神经松解术是在 X 线透 视下将套管针置于病变节段， 注入低温液态 CO 2 以达 到去神经支配的效果。经 － 100 ～ － 60 ℃ 的低温冷冻， 多数神经纤维会发生变性， 但仍可完全再生修复; 经 －180 ～ －140 ℃低温冷冻， 神经纤维发生坏死后， 形态与功能将不能完全修复。王平等 ［17 ］ 采用冷冻神 经松解术治疗腰椎关节突关节源性腰痛， 发现该方法 与关节突局部封闭相比， 近期疗效显著， 远期疗效无 明显差异。
3． 2 脊神经后支射频热凝消融术 在 C 形臂 X 线 机透视下， 对病变节段关节突关节的上下两支脊神经 后支进行射频热凝消融， 可阻断关节突关节痛觉神经 纤维的传导而达到缓解疼痛的目的。因每个腰椎关 节突关节都有本节段和上一节段脊神经背内侧支的 关节支双重神经支配， 因此射频消融须至少在相邻 2 个椎体的层面进行。廖翔等 ［18 ］ 分别采用脊神经后支 射频热凝消融术和药物口服治疗腰椎关节突关节源 性腰痛， 经过 2 年随访， 发现前者在缓解腰痛方面优 于后者;随访过程中， 采用射频热凝消融术治疗的患 者有 6 例复发， 再次行射频热凝消融术后症状缓解， 其中 4 例射频热凝位置与初次手术相同;表明随时间 的推移， 神经轴突可再生使腰痛复发， 再次采用脊神 经后支射频热凝消融术治疗仍有效。
3． 3 关节突关节内封闭术 关节突关节内封闭术对 腰痛的缓解率为18% ～63%， 但使用类固醇类药物进 行关节内封闭治疗一直具有争议 ［19 ］ 。糖皮质激素具 有抑制局部炎症反应、 减轻组织水肿、 促进炎症介质 吸收、 减轻机体应激反应等作用。但对于腰椎关节突 关节源性腰痛， 关节突关节内封闭术并不比安慰剂疗 效更好 ［20 ］ 。Lilius 等 ［21 ］ 分别采用类固醇注射和生理 盐水注射封闭治疗腰椎关节突关节源性腰痛患者109 例， 并对疗效进行了观察， 发现 2 种方法对腰痛的缓 解没有显著差异。
3． 4 脊神经背内侧支切断术 脊神经背内侧支切断 术是目前唯一被循证医学证实的治疗腰椎关节突关 节源性腰痛有效的方法 ［13， 22 ］ 。通过切断支配关节突 关节的脊神经背内侧支， 从而阻断关节突关节痛觉神 经纤维的传导通路。但目前对切断的层面及节段数 量仍存在争议。临床上 L 3 ～ S 1 关节突关节最易受 损， 效率最高且费用最低的治疗方法是切断 L 2 ～ L 5 脊神经背内支 ［23 ］ 。但脊神经背内侧支是多裂肌的唯 一支配神经， 每个多裂肌肌束仅有单一神经分支支 配， 相互之间不存在交通支， 若连续切断≥3 个节段 的脊神经背内侧支， 会造成多裂肌失神经改变， 从而 影响腰背肌的稳定 ［24 ］ 。经皮脊神经背内侧支切断术 对腰痛的缓解成功率为 43% ～80% ［25 －26 ］ 。这可能与 脊神经背内侧支解剖、 走行变异及神经再生等因素有 关， 使用经皮穿刺， 可能无法到达走形异常的神经位 置 ［27 ］ 。经皮内镜下探查， 可以在直视下切断脊神经 背内侧支， 疗效优于经皮脊神经背内侧支术。李振宙 等 ［28 ］ 对内镜下脊神经背内侧支切断术与非手术治疗 腰椎关节突关节源性腰痛的疗效进行了对比， 发现 2 种方法均能有效缓解腰痛， 但前者对腰痛的缓解作用 明显优于后者。
4 小 结
腰椎关节突关节源性疼痛一直被认为是慢性腰 痛的潜在病因， 随着年龄增长， 关节突关节更易发生 退变、 损伤。对照性脊神经背内侧支封闭术是目前唯 一被循证医学认可的诊断该病的方法。脊神经背内 侧支切断术治疗腰椎关节突关节源性腰痛安全有效。 但腰椎关节突关节源性腰痛的确切发病率尚不清楚， 关于该病最准确的诊断方法、 最有效的治疗方法仍存 在很多争议。
来源：中医正骨 作者：林士明 王栋 陈亦鹏 贾高永 潘浩