腹背阴阳配穴论治腰痛
腰痛是以自身感觉腰部疼痛为主症的一类病症[1], 采取保守疗法治疗腰痛可以取得很好的疗效[2,3], 如针灸[4,5]、推拿[6,7]可以明显地改善腰痛症状, 进而提高患者的生活质量。然而目前腰痛的治疗中, 治疗重点主要集中于后背腰椎部位, 忽略前腹因素的影响, 如腹压因素。临症很多腰痛患者除了在腰部具有明显的疼痛点外, 在腹部的相关区域也可以找到一些与腰痛相关的阳性反应点, 此时将现代解剖知识与经络理论相结合, 采取腰部和腹部前后综合治疗 (即腹背阴阳配穴法) 的方法, 可以明显地提高疗效[1], 本文从中医经络理论及现代解剖方面阐述腹背阴阳配穴法治疗腰痛, 并举案例以资借鉴。
1 对腰痛病因的传统认识
腰痛可以由多种潜在的原因引起[8], 一系列的肌肉和骨骼问题如扭伤或拉伤可以引起腰痛;肥胖、压力、不良坐姿及睡姿、怀孕、身体机能低下也可引起腰痛[9];椎间盘的突出、骨性关节炎、骨质破坏等物理因素也是导致腰痛的原因[10], 然而大多数腰痛没有明确的病因[11]。中医认为腰痛的病因, 有风、湿、寒、热、挫闪、瘀血、滞气、痰积, 皆标也;肾虚其本也[12]。阴平阳秘, 精神乃至, 阴阳偏衰, 疾病乃生, 经络阴阳失衡是造成腰痛的重要原因之一, 如隋朝巢元方《诸病源候论》所载“肾主腰脚, 而三阴三阳、十二经、八脉, 有贯肾络于腰脊者。劳损于肾, 动伤经络, 又为风冷所侵, 血气击搏, 故腰痛也, 阳病者, 不能俯;阴病者, 不能仰, 阴阳俱受邪气者, 故令腰痛而不能俯仰”, 可见对腰痛传统病因的认识主要集中于腰背相关的经络及肌肉、骨骼病变, 但作为腰痛的重要病因的腹部经络、腹肌、腹压因素却常被忽视。
2 腹背阴阳配穴与经络病变之腰痛
调和阴阳是中医治病的总则[13], 腹背阴阳配穴法也称前后配穴法是针刺配穴法之一[14], 能协调人体一身之阴阳气血平衡, 调节经脉脏腑的虚实盛衰[15]。临床常用于五官及内脏疾病[14], 亦常用于治疗腰椎间盘突出症[16,17]、腰肌劳损[18]等疾病。临床采用腹背阴阳配穴法治疗腰痛在改善腰痛患者自觉疼痛、主观症状、临床体征和日常生活能力等方面均明显优于普通配穴组, 可以显著提高腰椎间盘突出症的治愈率和愈显率[16,17]。
人体经络前后相应, 左右相通[19], 腰痛与经络密切相关, 《素问·刺腰痛论》详细论述了腰痛与经络的关系。经络系统中凡与腰脊相关联者异常均可引起腰痛, 总的来讲与腰部关系最密切的经络有膀胱经、肾经及其经别经筋络脉、督脉及其络脉, 其他还有肝经、任脉、冲脉、阳维脉、带脉, 除足厥阴经经筋外, 足部五经经筋均与腰部有关联[20]。在这些与腰痛相关联的经络中与腹部密切相关的有:足阳明胃经“腰痛, 不可以顾”、足少阴肾经“腰痛, 痛引脊内廉”、足厥阴肝经“腰痛, 腰中如张弓弩弦”、足少阳胆经“腰痛如以针刺其皮中, 循循然不可以俯仰, 不可以顾”、足太阴支脉 (散脉) “腰痛而热, 热甚生烦, 腰下如有横木居其中, 甚者遗瘦”、足少阳支脉 (肉里之脉) “腰痛, 不可以咳, 咳则筋缩急”、昌阳之脉 (阴跷脉) “腰痛, 痛引膺”、飞阳之脉 (阴维脉) “腰痛, 痛上佛佛然”、足太阴络脉“腰痛引少腹控胁, 不可以仰”、足少阴络脉“虚, 则腰痛”等[20,21]。人体经脉“阴阳相贯, 如环无端”, 腰腹部经络病变可单独引起腰痛, 也可相互影响而导致腰痛。
“经脉所过, 主治所及”, 在治疗腰痛腧穴的选择上古代多分布在腰、背、上肢、下肢、足、头面, 现今发展增加了手、足及腹部的穴位[22];腹背阴阳配穴法常选用的穴位组合[16,17]为腰部肾俞、大肠俞、腰阳关, 腹部气海、关元、水分、天枢穴;腰痛以肾虚为本, 故多在此基础上加用命门穴。此外亦可配合腹部激痛点针刺推拿。
从穴义上来讲, 腰部取穴除具有局部治疗作用外还兼有本经所具之功效, 如腰阳关为督脉穴, 属太阳之关, 位于腰部, 为病根所在位置, 是下焦关藏元气之宅与腰部运动之机关, 针刺此穴可调肾气、通经脉、利腰膝, 是治疗腰腿痛的常用穴[23];腰为肾之府, 肾俞为肾之背俞穴, 是肾气输注的地方, 刺激肾俞穴能起到调节肾经的作用;大肠俞为大肠的背俞穴, 具有强健腰膝的功效, 其与天枢穴俞募配穴, 以通行腹气, 降低腹内压;命门穴位于“阳脉之海”督脉上, 为原气所系的部位[14], 是人体气化的本源, 生命的根本[24], 《医旨绪余·命门图说》记载:“命门乃两肾中间之动气, 非水非火, 乃造化之枢纽, 阴阳之根蒂, 即先天之太极, 五行由此而生, 脏腑以继而成”, 刺激命门穴可以通过沟通他经他脏治疗相关经络脏腑的疾病, 在多经受邪时, 命门穴能起到分利气血、通络祛邪之功[25];天枢为大肠的募穴, 《素问·六微旨大论》曰:“天枢之上, 天气主之;天枢之下, 地气主之;气交之分, 人气从之, 万物由之, 此之谓也”, 天枢穴关乎气机升降阴阳转化[26];督任冲一源三歧, 均与腰脊相连, 气海、关元、水分为任脉腧穴, 任脉总任一身之阴经, 与总督一身之阳经的督脉相交, 故督脉的病变可反应在腹部任脉上, 气海为生气之海, 凡百病以为主, 为元气汇聚之处, 有疏导任脉、调一身之气的功效;关元为冲脉之起始部, 小肠募穴, 关藏人身元气之处。据此针刺关元、气海、水分穴能通达任督两经经气, 调节全身阴阳气血的运行[27]。
“阴阳经络, 气相交贯, 脏腑腹背, 气相通应”, 人体腹部和腰背部是经气流注和集中的气街部位, 通过奇经八脉 (带脉) 有着横向性联系[28], 前腹后腰背穴位施术, 俞募相配, 腹背相通, 以达到调节脏腑、疏通经脉之功效。《灵枢·根结》谓“用针之要, 在于知调阴与阳”;《素问·阴阳应象大论》曰:“故善用针者, 从阴引阳, 从阳引阴”;腹为阴, 背为阳, 腹背阴阳配穴法具有“从阴引阳、从阳引阴”的作用, 通过在腰部和腹部的针刺或推拿操作可以从阴调阳, 从阳调阴, 调节阴阳平衡, 使机体处于“阴平阳秘”的状态, 顺应中医治病的阴阳整体观, 而达到治疗疾病的目的。
3 腹背阴阳配穴与现代解剖病变之腰痛
按照生物力学研究, 腰椎的稳定, 与膈肌、盆底肌、竖脊肌、腰大肌、腰方肌、腹内外斜肌、腹直肌等及它们共同形成的腹内压密切相关。大量的临床观察显示腰痛患者的疼痛与腹压密切相关, 如咳嗽、喷嚏等可以导致腹压增加的行为发生时, 椎间盘受到的压力刺激增大, 椎间盘内神经末梢受到盘内高压或化学性伤害刺激的激惹也会随之增加, 患者疼痛症状亦会加重;此外腹压不足亦是引起腰痛的原因[29]。根据力学原理, 腹压增加导致躯干被动拉伸, 增加了躯干的硬度, 躯干硬度增加, 可提高脊椎适应负荷的能力, 但如果呼吸模式紊乱, 如横膈膜发生异常活动时, 可以导致腹压不足而引起躯干硬度不足, 脊椎尤其是腰椎所承受的压力变大, 超过脊椎能忍受的压力可以导致椎间盘的损伤[29], 而出现相应的临床症状, 临床上合理的腹式呼吸训练可作为缓解腰椎间盘突出症患者急性期疼痛的措施[30]。
腹肌的紧张收缩可以增加腹压, 研究[31]发现腹直肌上的激痛点可以引起向双侧骶髂和下背部的传导疼痛, 不良姿势如头前伸、驼背等可以使激痛点活化而出现症状, 当腰痛患者深呼吸使腹部前突腹压增大时患者的疼痛会明显加重。
双侧腰大肌不对称及腰大肌萎缩变细可能均是腰椎间盘突出的解剖因素之一[32], 腰方肌和髂腰肌 (由髂肌和腰大肌组成) 病变是引起腰痛的重要原因, 如骼髂肌激痛点可以引起位于同侧腰椎, 沿脊柱下行至骶髂关节, 中、上部臀部的牵涉痛[31]。腰大肌被认为是姿势肌肉, 在维持脊柱骨盆的运动及稳定、调节腰椎曲度上具有重要作用。很多腰痛患者在查体时触摸髂腰肌常会发现髂腰肌缩短挛缩, 尤其对急性腰痛的患者, 多存在保护性的弯腰等异常姿势, 此时缩短的髂腰肌会导致胸腰连接处及骶髂关节处的疼痛加重;另外, 挛缩的腰大肌可以对椎间盘产生极大的压力, 增加对腰丛的激惹而加重症状。
腰大肌直接参与人体的呼吸, 与膈肌及骨盆底肌群有重要的筋膜联系。学者Bienfait[33]曾在其著作中论述一个与横膈膜有关的筋膜反应链:深层颈椎-胸椎-腹腔-骨盘筋膜链;此反应链以横膈膜为中心, 上达头颅底, 经由颈部的椎前筋膜、胸腔内包裹心脏的筋膜床, 往下沿着横膈膜脚与腰大肌筋膜而持续向下, 与腰椎连接, 最后分成两个筋膜反应链进入下肢。腰痛患者的呼吸模式发生改变[34], 呼吸时其横膈膜的活动范围明显减小, 横膈膜的功能异常会影响胸腔和骨盆的位置, 增加下背痛 (腰痛) 发生的几率。
可见调整腹部髂腰肌对腰痛的治疗具有重要意义, 由于髂腰肌的解剖特性, 要从腰背部对髂腰肌进行推拿刺激不易, 尤其对体质壮实者, 如若进行针刺刺激, 其针刺深度较一般穴位明显要深, 随之而来的危险性也增加, 根据《素问·阴阳应象大论》所载“审其阴阳, 以别柔刚, 阳病治阴, 阴病治阳”, 经腹治疗腰大肌病变是最直接的方法。因此对腹直肌、髂腰肌的治疗操作选择从腹部进行, 调阴以治阳。
腹内压是稳定腰椎的主要内动力, 腹部肌肉和腰背筋膜通过髂嵴和腰腹之间肌纤维的联系, 互相影响。同时, 肌肉之间均有一种互有补偿的调节作用[28]。腹部推拿可以直接作用于腹部前方肌群和髂腰肌, 解除痉挛, 调整腹内压, 并可以通过反射激发腰椎周围软组织功能, 加强腰椎整体的稳定性[35]。“胸腹者, 五脏六腑之官城, 阴阳气血之发源”, 腹部汇集有重要的动静脉及腹腔淋巴丛。手法可使局部的血液循环加快, 减少血浆中致痛物质的堆积, 将积聚在伤痛处的单胺类致痛物质带走, 从而减轻疼痛[36]。在腹部推拿可以改善血液循环, 加速机体的新陈代谢, 从而加速致痛物质酸性代谢产物的清除, 恢复损伤组织中的电解质酸碱平衡, 改善疼痛部位的微环境, 而改善疼痛[37]。
4 临床验案举例
患者, 女, 45岁, 文员。初诊日期:2017年9月20日。主诉:腰部疼痛伴活动障碍1 d。现病史:1 d前因久坐受凉后突然出现腰腿部剧烈疼痛, 翻身困难, 不能直立行走, 咳嗽等引起腹压增加时疼痛症状加重, 遂于四川省中医院名医堂就诊。既往史:腰痛病史2年余, 腰痛于受凉及久坐或劳累后加重, 每经热敷及针刺、推拿等 (具体不详) 治疗后缓解, 如此反复。查体:诊见轮椅推入, 痛苦面容, 腰背部肌肉紧张板结, 尤以左侧明显, 腰背部可触及多处浅、深压痛点, 腹部触及髂腰肌紧张及多个压痛点, 疼痛可放射至腰背部, 双下肢长度不等、Thomas征阳性、“4”字试验阳性、直腿抬高及加强试验阳性, 舌淡胖有齿痕、苔白, 脉弦紧。辅助检查:腰部MRI示:L4~L5椎间盘膨出;L5~S1椎间盘向中正突出;腰椎退行性变。西医诊断:腰椎间盘突出症;中医诊断:腰腿痛 (寒湿痹阻型) 。治则:温经通络, 解痉止痛。操作:取直径0.30 mm、长40 mm毫针先予俯卧位针刺大肠俞、肾俞、腰阳关、委中、阿是穴 (腰部, 以痛为腧) , 再予以仰卧位针刺气海、关元、天枢、束骨、阿是穴 (腹部, 以痛为腧) , 针刺得气后大肠俞、肾俞、腰阳关及气海、关元、天枢均予温针灸 (艾柱长26 mm, 直径18 mm, 灸1壮) , 以上穴位均直刺, 针刺深度为20~30 mm, 视部位而定, 留针15 min。取针后予以推拿, 先仰卧位行腹部松解手法:患者双腿屈曲, 配合患者呼吸, 在腹部施以按法、揉法3~5 min;次嘱患者行腹式呼吸, 医者以示、中、环指3指指尖自患侧腹直肌外侧缘于脐水平或稍下方向脊柱方向缓慢轻柔向下按压, 触及紧张痉挛髂腰肌, 再以指尖沿着髂腰肌解剖走形上下缓慢探查, 按压拨动约2 min, 以患者耐受为度, 如此松解对侧腹部;松解完成后, 以拇指指端依次点按天枢、气海、关元, 每穴约30 s, 以患者耐受为度。再取俯卧位, 先以法、揉法、按法沿竖脊肌方向, 力量由轻到重操作3~5 min, 逐层松解紧张肌肉, 再采用拇指镇静点穴法依次点按背部大肠俞、肾俞、腰阳关诸穴, 每穴约30 s, 以患者耐受为度。初次治疗结束后, 患者腰痛及床上翻身困难较前明显缓解, 可自行直立缓慢行走, 依前法隔1 d治疗1次, 经3次治疗后患者基本痊愈, 治疗10次后患者康复。查体见患者Homans (-) 、“4”字试验 (-) 、直腿抬高及加强试验 (-) , 腰腹部肌肉无明显紧张痉挛, 可自由活动腰背部;嘱患者卧硬板床休息, 防寒保暖, 避免长期久坐, 加强腰背腹部肌肉锻炼, 3个月后电话回访患者腰部疼痛不适症状未见复发。
按语:人体经脉“阴阳相贯, 如环无端”“阴阳经络, 气相交贯, 脏腑腹背, 气相通应”, 腰腹经络相互影响;患者病由“寒气入经而稽, 泣而不行, 客于脉外则血少, 客于脉中则气不通, 故卒然而痛”, 风寒湿等外邪侵袭致使机体筋骨失养, 局部气血失和, 经络不通, 不通则不荣, “不通则痛, 不荣则痛”;“久坐伤肉”, 长期不动或少动, 人体维持腹压及腰椎稳定的肌肉会长期处于异常状态, 如竖脊肌、臀大肌的异常伸展, 腹直肌、髂腰肌的异常缩短或紧张, 肌肉的结构和功能受到损伤而出现腰痛症状;寒主收引, 寒凝气滞, 筋失所养, 则可见肌肉挛缩引发相互牵拉疼痛。治疗上采用腹背阴阳配穴以调和阴阳, 通调经络气血;艾灸温经散寒;后病前治, 配合腰、腹部推拿解痉止痛, 调整腹压, 恢复肌肉正常结构功能, 3法并用共奏佳效。
5小结
笔者从腹部阴阳配穴法 (前后共治) 角度阐述了中医经络病变及现代解剖病变与腰痛的相关性, 论述了腹背阴阳配穴治法的配穴及推拿手法, 并以病案的形式予以体现, 以期拓展腰痛的临床治疗思路, 丰富腰痛的治疗手法。
临床上引起腰痛的原因很多, 治疗方法也多样, 由于惯性思维, 在腰痛治疗上我们往往局限于腰背下肢部的施治, 而忽略腹部相关因素的影响, 如前文提及的腹直肌及腹内压。由于腰部深层肌肉如髂腰肌的解剖位置, 从腰背部松解髂腰肌效果并不是十分理想, 针刺也存在一定的危险性。经络、脏腑非独立存在, 而是相互关联, 相互影响, 《难经》谓“阴病行阳, 阳病行阴”, 据此在局部治疗的基础上, 予“后病前治”, 选取腹部穴位及相应的腹部手法操作, “从阴引阳, 从阳引阴”。此外, 腹部手法往往需患者配合腹式呼吸, 此时患者的注意力集中在腹部, 精神内守, 则“精神进, 志意治, 故病可愈”。腹背阴阳配穴法从阴阳整体观出发, 在腰痛的治疗上将中医经络知识与现代解剖知识相结合, 灵活配用穴位及推拿手法, 中西结合, 相得益彰。
来源：中国针灸 作者：卢群文 苏程果 刘华辉 罗才贵