晕听区针刺结合手法复位治疗水平半规管良性阵发性位置性眩晕的临床观察
良性阵发性位置性眩晕(Benign paroxysmal posi- tional vertigo， BPPV)是一种相对于重力方向的头位变 化所诱发的， 以反复发作的短暂性眩晕和特征性眼球 震颤为表现的外周性前庭疾病， 常具有自限性， 易复 发 ［1 ］ 。临床分类中后半规管 BPPV 最为常见， 水平半 规管 BPPV(Hotizontal canal BPPV， HC － BPPV)次之， 前半规管 BPPV 较少见。HC － BPPV 临床报导相对较 少， 根据诱发眼震的方向， 可以将 HC － BPPV 分为向 地性眼震型、 背地性眼震型， 其中向地性眼震型临床多 见。手法复位是 HC － BPPV 的主要治疗手段， 但仅靠 手法复位临床尚不能达到满意的治疗效果， 仍给部分 患者的生活及心理带来一定的影响。笔者结合针灸对 眩晕的临床疗效并通过临床观察， 将针刺晕听区与手 法复位相结合治疗向地性眼震型 HC － BPPV， 并将其 与单纯手法复位进行对比， 观察二者结合后的治疗效 果， 现报告如下。
1 临床资料
1． 1 一般资料
所有病例来自黑龙江中医药大学附属第二医院针 灸二门诊、 黑龙江中医药大学附属第一医院耳鼻喉门 诊， 确诊为向地性眼震型 HC － BPPV 的患者及背地性 眼震型 HC － BPPV 通过手法转换为向地性眼震型 HC － BPPV 的患者， 共 60 例， 采用随机数字表法随机 分为观察组与对照组。观察组 30 例， 其中男性 12 例， 女性 18 例;年龄最小 40 岁， 最大 65 岁， 平均(50． 47 ± 7. 18)岁;病程最短 0． 5 天， 最长 80 天， 平均(19． 63 ± 22. 59)天。对照组 30 例， 其中男性 10 例， 女性 20 例; 年龄最小39 岁， 最大70 岁， 平均(52． 17 ±8． 52)岁;病 程最短 1 天， 最长 90 天， 平均(25． 30 ±28． 05)天。两 组患者性别、 年龄和病程比较均 P ＞0． 05， 差异无统计 学意义， 具有可比性。
1． 2 诊断标准
根据中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会制定的 《良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南(2017)》 ［1 ］ : ①相对于重力方向改变头位后出现反复发作的、 短暂 的、 眩晕或头晕(通常持续不超过 60 s)。②眼震潜伏 期发生于激发头位后数秒至数十秒， 眼震时程短于 60 s， 眼震强度呈渐强 － 渐弱改变。③经双侧滚转试 验(Ｒoll test)， 操作方法:患者坐于检查床上， 检查者手 持患者头部， 检查者迅速将患者由坐位变成平卧位， 头 向一侧旋转， 观察患者双眼眼震情况。以地板为准， 经 过数秒潜伏期后， 患者出现眩晕和水平向地或水平离 地性眼震发作即为阳性患者;再次重复此动作， 头向另 一侧转观察患者眩晕和眼震发作情况。综合两次检查 结果， 以明显出现眩晕及水平向地性眼震且眼震诱发 强度大、 持续时间长(但 ＜60 s)的一侧为患侧;以明显 出现眩晕及水平离地性眼震(时间 ＞ 60 s)， 且眼震不 明显的一侧为患侧。④水平离地性眼震经转换手法 (如 Gufoni 法)或能自发转变为水平向地性眼震， 持续 时间 ＜60 s。
1． 3 纳入标准
①符合上述诊断标准者;②年龄 40 ～ 70 岁;③就 诊前 24 h 未接受其他治疗者;④颅脑影像学检查未发 现异常者;⑤签署知情同意书。
1． 4 排除标准
①因中枢神经系统疾病所致眩晕者;②行Dix － Hallpike 试验， 诊断为后半规管、 前半规管 BPPV 者;③ 多半规管受累者;④严重的颈腰椎病、 心肺疾病者;⑤ 严重的精神心理疾病者;⑥妊娠或哺乳期妇女;⑦长期 服用治疗眩晕药物干扰疗效评估者。
2 治疗方法
2． 1 对照组
对照组采用 Gufoni 法(向健侧)， 具体操作:患者 取双腿下垂正坐于床边， 目视正前方， 快速向健侧倾倒 并保持侧卧位 2 min 左右， 直至诱发出来的眼震减弱 或是消失， 后快速向下(朝向地板方面)转头 45°， 并保 持 2 min 左右， 待眩晕感消失后回到初始坐位。上述 操作可进行 2 ～3 次。施行手法期间随时观察患者有 无恶心、 呕吐等症状。嘱患者回家采取健侧卧位。与 观察组同期观察疗效期间若有复发者， 重复上述复位 方法。若无复发者， 继续进行临床观察。手法复位后 1 天、 7 天分别填写头晕残障问卷。
2． 2 观察组
观察组手法复位方法同对照组。手法复位结束后 嘱患者休息片刻后进行针灸治疗。针刺取穴:主穴:百 会穴、 晕听区(自耳尖直上1． 5 cm 处， 向前及向后各引 2 cm 水平线， 共4 cm);配穴:头维、 完骨;辨证选穴:如 痰蒙清窍者加丰隆、 阴陵泉， 肾精亏虚者加悬钟、 太溪， 肝阳上亢者加太冲， 恶心、 呕吐者加内关穴， 视物模糊 者加太阳穴。操作:患者取坐位放松， 局部常规消毒 后， 选用 0． 35 mm ×40 mm 无菌针灸针， 先选取百会穴、 晕听区， 沿皮向后刺入 30 ～ 35 mm， 并进行 200 转/min 以上的捻转， 持续 5 min 左右， 其余腧穴常规针刺。双 侧晕听区 － 头维、 双侧完骨， 连接 G6805 － Ⅱ型电针治 疗仪， 选取连续波， 强度以患者耐受为度， 刺激20 min 后留针 20 min， 其余腧穴留针 40 min。每日 1 次， 6 次 为一疗程， 每 6 天休息 1 天， 共治疗 2 个疗程， 疗程结 束后进行疗效分级评估。
3 疗效观察
3． 1 疗效评定
3． 1． 1 头晕残障问卷(Dizziness handicap inventory， DHI) 眩晕评定— — —DHI 指数 ［1 ］ 及躯体 P(28)、 情绪 E(36)、 功能 F(36)3 个指数;分级标准:0 ～30 分轻微 障碍， 31 ～60 分中等障碍， 61 ～100 分严重障碍;回答 选项:是: －4 分， 有时: －2 分， 否: －0 分。
3． 1． 2 疗效分级 参照 2017 年《良性阵发性位置性 眩晕诊断和治疗指南》 ［1 ］ 治愈:位置性眼震完全消 失;改善:位置性眩晕和(或)位置性眼震减轻， 但未消 失;无效:位置性眩晕和(或)位置性眼震未减轻， 甚或 加剧。
3． 2 统计学处理
采用 SPSS20． 0 统计软件对数据进行分析， 计量资 料以均数 ± 标准差(珋 x ± s)表示， 治疗前后评分比较采 用配对 t 检验， 组间采用独立样本 t 检验， 计数资料的 比较采用 χ 2 检验， 疗效分级结果采用秩和检验。以 P≤0． 05 确定为有统计学意义。
3． 3 治疗结果
3． 3． 1 两组治疗前、 后 DHI 评分比较 两组组间治 疗前躯体评分、 情绪评分、 功能评分及 DHI 总分比较 P ＞0. 05， 无统计学意义。治疗后 1 天， 两组组内 4 项 评分与治疗前比较 P ＜0． 05， 有统计学意义;两组组间 躯体评分比较 P ＞0． 05， 无统计学意义;两组间情绪评 分、 功能评分及 DHI 总分比较P ＜ 0． 05， 有统计学意 义。治疗后 7 天， 两组组内 4 项评分与治疗前及治疗 后 1 天比较 P ＜ 0． 05;两组组间躯体评分比较 P ＜ 0. 01， 有显著性统计学意义;两组间情绪评分、 功能评 分及 DHI 总分比较 P ＜0． 05， 有统计学意义。见表 1。
4 讨论
良性阵发性位置性眩晕的发病机制尚不太清楚， 其公认的理论学说有管结石症说、 嵴帽结石症说， 其分 类有多种， 临床发病特点大都是随着头部位置的改变 突然发病， 持续时间较短， 易复发。根据不同诱发试验 诱发的眼震方向可以判定是属于哪一部分半规管的问 题。HC － BPPV 临床发病率有文献统计为 5% ～ 30% ［2 ］ ， 诱发试验多采用滚转试验(Ｒoll test)， 其优于 Dix － Hallpike 试验 ［3 ］ ， 跟水平半规管的生理解剖位置 有关。其治疗方法首选的是耳石复位。向地性眼震型 HC － BPPV 临床可采用 Gufoni 法(向健侧)或 Barbe- cue 法， 二者各有优缺点。有学者认为 Gufoni 法(向健 侧)短期疗效优于 Barbecue 法， 其单次循环有效率可 达 86% 左右 ［2 ］ ， 长期疗效二者相当， 尤其是高龄患者 且其动作简单适合活动不便的人群 ［4 ］ 。有学者认为 Gufoni 法较 Barbecue 法操作动作较猛烈， 不适合颈椎 病患者或是老年人且二者疗效相当 ［5 －6 ］ 。但不置可否 的是， 二者都是临床治疗向地性眼震型 HC － BPPV 的 耳石复位方法， 可根据临床患者情况差异做选择。本 次试验根据所选患者情况一律采用了 Gufoni 法(向健 侧)， 以便临床观察。手法复位后， 部分患者仍有头部 不适或是恶心呕吐等情况。此时， 可配合针灸来改善 临床症状。晕听区位于头部两侧， 其相当于大脑皮层 颞上回中部在头皮的投影区， 其下分布有耳颞神经、 枕 大神经的分支， 对同侧头晕、 内耳性眩晕及耳鸣、 皮层 性听力障碍等有较好的治疗作用 ［7 －8 ］ 。针刺后行捻转 手法并连接电针治疗仪， 可增强局部刺激， 加速内耳淋 巴循环， 改善眩晕症状 ［9 ］ 。百会穴是手足三阳、 督脉、 足厥阴经的交会穴， 位于人体之巅顶， 有安神镇静、 升 清止眩等作用 ［10 ］ ， 《胜玉歌》 (明 · 杨继洲)曰 :“头痛眩 晕百会好” 。百会有安神镇静的作用， 可以有效地改 善眩晕患者焦虑急躁的心情。头维穴为足阳明脉气所 发， 是足阳明、 少阳、 阳维交会穴， 完骨是足少阳、 足太 阳经交会穴， 其下分布有耳后动静脉的分支， 二穴共用 可以疏通经络， 改善头部及内耳气血循环。同时可以 根据患者情况辨证后选取有效穴位， 进而从整体改善 眩晕症状。
针刺晕听区和手法复位二者相结合与单独的手法 复位对治疗向地性眼震型 HC － BPPV 的总有效率相 当， 但在改善部分临床症状时， 针刺晕听区有明显的临 床意义。治疗后 1 天， 对于眩晕的躯体评分两种方法 没有明显差异， 但在治疗后 7 天， 二者相结合的方法与 单独的手法复位的躯体评分比较， 具有显著的统计学 意义， 这也说明针刺晕听区对于改善患者手法复位后 的头晕目眩症状具有较好的临床意义。在情绪及功能 评分方面， 治疗后 1 天、 7 天， 二者结合疗法要优于单 独手法复位。针刺晕听区对于改善患者情志及功能方 面起着不可替代的作用， 尤其是对于改善眩晕后患者 焦躁不安的情绪。同时增加了手法复位的后期成功 率， 改善了远期效果。因此， 相结合的方法一是可以很 好的即时改善患者眩晕的痛苦症状， 二是可以改善患 者的情绪， 提高患者的生活质量及抗病的信心， 从而可 以提高向地性眼震型 HC － BPPV 的临床治愈率， 降低 复发率。
来源：针灸临床杂志 作者：祝鹏宇 武丹 李岩 范程欣 刘彦麟 聂文婷 秦海