针刺配合药物对脑梗死后失眠症患者血清5-HT、BDNF及Orexin-A水平的影响
失眠症是脑梗死后最常见的并发症之一, 是一种非器质性的睡眠障碍, 发病率高达78%, 主要表现为入睡困难、早醒、睡眠时间缩短, 严重影响患者生活质量[1]。脑梗死后失眠不仅影响患者神经功能和肢体功能恢复, 还增大血糖、血压的波动幅度, 难以调控, 易继发糖尿病、高血压, 甚至诱发脑梗死再次发作, 给患者及其家庭造成极大的精神、心理负担[2]。目前, 临床治疗该病以西药为主, 但存在不良反应较大、药物依赖性等弊端, 而中医针刺治疗睡眠障碍由来已久, 可疏通经络、调和阴阳, 其作用机制可能与5-羟色胺 (5-HT) 、脑源性神经营养因子 (BDNF) 及食欲素-A (Orexin-A) 有关[3]。笔者采用针刺配合药物治疗脑梗死后失眠症患者76例, 并与单纯药物治疗76例相比较, 现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
选取2014年8月至2017年8月南阳市第一人民医院中医针灸科收治的152例脑梗死后失眠症患者为研究对象, 运用SPSS19.0统计软件生成152个随机数字, 等分为治疗组和对照组, 分组卡片装入不透明密封信封中, 予以编号, 根据患者入院先后顺序, 从小到大依次选择信封, 按编号入组。治疗组与对照组性别、年龄、体质量指数 (BMI) 、病程、每日睡眠时间一般资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。详见表1。
表1 两组一般资料比较
1.2 纳入标准
(1) 符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》中急性脑梗死的诊断标准[4]; (2) 符合失眠症的诊断标准[5]; (3) 美国国立卫生院神经功能缺损量表 (NIHSS) 评分0~15分; (4) 神志清楚, 无智力或语言障碍; (5) 匹兹堡睡眠质量量表 (PSQI) 评分>7分; (6) 综合医院焦虑抑郁量表 (HADS) 评分>10分; (7) 年龄30~78岁, 认知理解能力良好, 可积极配合治疗者; (8) 经医院伦理委员会批准; (9) 签署知情同意书。
1.3 排除标准
(1) 脑梗死前有失眠症或抑郁症病史者; (2) 脑梗死后存在明显失认、失语、意识障碍等严重症状, 无法配合检查者; (3) 近3个月内有影响中枢神经系统药物服用史者; (4) 有精神疾病史者; (5) 合并严重脏器并发症者; (6) 严重抑郁症、躯体疾病所引起的失眠者; (7) 妊娠期或哺乳期妇女; (8) 对苯二氮卓类药物依赖者; (9) 依从性差者。
2 治疗方法
2.1 对照组
予糖尿病、高血压等对症治疗, 同时给予脑梗死后营养神经、改善微循环等常规康复治疗。给予右佐匹克隆片 (上海中西制药有限公司, 国药准字H20120001) 睡前口服, 初始剂量每次1.5 mg, 3 d后每次3 mg。
2.2 治疗组
在对照组基础上给予针刺治疗, 选用0.30 mm×40 mm毫针, 取百会、太阳和足三里, 行平补平泻, 留针20~30 min。每日1次, 14 d为1个疗程, 针刺过程中密切注意患者状态, 刺激强度可根据个人耐受程度不同相应调整。
两组均治疗28 d, 治疗期间规律作息, 睡前忌烟、酒、咖啡、浓茶等, 同时避免情志刺激。
3 治疗效果
3.1 观察指标
3.1.1 PSQI、NIHSS及HADS评分
采用PSQI评估两组治疗前后睡眠质量的变化, 总分21分, 评分越低, 表示睡眠质量越高[6];采用NIHSS评估两组患者治疗前后的神经功能, 该量表包含15个项目, 评分越高表示神经功能缺损越严重[7];采用HADS评分评估两组患者治疗前后焦虑、抑郁状态, 该量表共14个项目, 8~10分为轻度焦虑抑郁, 11~14分为中度, >14分为重度[8]。
3.1.2 多导睡眠图 (PSG) 监测
使用飞利浦lice PDx PSG监测仪进行PSG检查, 记录患者总睡眠时间、睡眠潜伏期、快速眼动相 (REM) 睡眠时间、觉醒时间和睡眠效率。
3.1.3 血清5-HT、BDNF及Orexin-A水平
采集两组患者治疗前后早晨8时的空腹静脉血4 mL, 静置30 min后, 3300 r/min离心15 min, 取上清液存于﹣80℃冰箱待测, 采用酶联免疫吸附法 (ELISA) 测定血清5-HT、BDNF及Orexin-A水平。
3.1.4 复发率
治疗后6个月, 统计失眠症的复发情况, 计算复发率。
3.2 疗效标准[9]
痊愈:睡眠时间恢复正常或夜间睡眠时间>6 h, 睡眠深沉, 醒后精力充沛, 临床症状基本消失。
显效:睡眠明显好转, 夜间睡眠时间5 h左右, 睡眠深度也有所增加, 临床症状明显减轻。
有效:夜间睡眠3~4 h, 临床症状减轻不明显。
无效:夜间睡眠<2 h, 临床症状无好转, 甚至加重。
3.3 统计学方法
采用SPSS19.0统计软件进行数据分析。计量资料符合正态分布以均数±标准差表示, 采用t检验;计数资料以[例 (%) ]表示, 采用卡方检验;等级资料采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
3.4 治疗结果
3.4.1 两组临床疗效比较
两组临床疗效比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 治疗组总有效率高于对照组 (P<0.05) 。详见表2。
表2 两组临床疗效比较
3.4.2 两组复发率比较
治疗组复发率低于对照组 (P<0.05) 。详见表3。
3.4.3 两组治疗前后PSQI、NIHSS及HADS评分比较
两组治疗后PSQI、NIHSS及HADS评分均低于治疗前 (P<0.05) ;治疗组治疗后PSQI、NIHSS及HADS评分均低于对照组 (P<0.05) 。详见表4。
3.4.4 两组治疗前后PSG参数比较
两组治疗前后PSG参数比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;治疗组治疗后总睡眠时间、REM睡眠时间和睡眠效率高于对照组 (P<0.05) , 睡眠潜伏期、觉醒时间短于对照组 (P<0.05) 。详见表5。
表3 两组复发率比较
注:与对照组比较1) P<0.05
表4 两组治疗前后PSQI、NIHSS及HADS评分比较
注:与同组治疗前比较1) P<0.05;与对照组比较2) P<0.05
表5 两组PSG参数比较
注:与同组治疗前比较1) P<0.05;与对照组比较2) P<0.05
3.4.5 两组治疗前后血清5-HT、BDNF及Orexin-A水平比较
两组治疗前血清5-HT、BDNF及Orexin-A水平比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;治疗组治疗后血清5-HT、BDNF水平高于对照组 (P<0.05) , 血清Orexin-A水平低于对照组 (P<0.05) 。详见表6。
表6 两组血清5-HT、BDNF及Orexin-A水平比较
注:与同组治疗前比较1) P<0.05;与对照组比较2) P<0.05
4 讨论
失眠症在中医学中又名为“不寐”, 脑梗死后继发失眠多因阴阳失调、阳不入阴而成, 与各脏腑密切相关, 患者表现为上床30 min后仍无法入睡、半夜醒来后无法入睡、夜间总睡眠时间<6 h, 不仅影响患者的恢复, 还增加再梗死发作的风险[10]。脑梗死后失眠症的发病机制尚未明确, 有研究指出, 一方面, 脑梗死后神经生化物质异常, 引起神经递质失调, 5-HT、BDNF水平下降, 导致睡眠障碍等;另一方面, 患者脑部缺氧造成不可逆性脑功能损伤, 释放大量有害性物质, 导致与睡眠有关的网状结构受损, 出现昼夜节律生物钟紊乱, 加之脑血流量减少导致REM睡眠受影响, 造成睡眠障碍[11]。
针刺治疗失眠症的作用机制在于调节气血, 疏通经络, 养心安神, 调和阴阳。选取百会、太阳和足三里, 以平补平泻法, 百会属于督脉, 入脑上巅, 针刺百会可开窍醒脑, 定神定惊;太阳乃经外奇穴, 针刺可止痛, 提神, 缓解疲劳, 醒脑;足三里乃足阳明经合穴, 针刺可疏理气机, 调和肠胃, 使水谷上归于脑, 滋养脑髓[12]。本研究结果显示, 治疗组疗效优于对照组 (P<0.05) , 治疗组治疗后PSQI、NIHSS及HADS评分均低于对照组 (P<0.05) ;说明针刺治疗有助于改善患者的睡眠质量, 缓解焦虑抑郁, 利于神经功能恢复;究其原因为针刺治疗可直接刺激神经, 抑制神经元并反馈至下丘脑的觉醒中枢, 改善患者睡眠质量, 使其大脑和躯体得到充分放松和休息, 有助于患者生理和心理的调节, 进而缓解焦虑抑郁状态, 改善心理状态, 促进神经功能恢复[13]。经PSG监测, 发现两组患者治疗后睡眠质量均显著改善 (P<0.05) , 治疗组总睡眠时间、REM睡眠时间和睡眠效率高于对照组 (P<0.05) , 睡眠潜伏期、觉醒时间短于对照组 (P<0.05) ;提示针刺配合药物治疗可通过有效缩短患者睡眠潜伏期和觉醒时间, 提高睡眠深度, 增加夜间总睡眠时间, 提高睡眠质量。
5-HT是人体内重要的焦虑/抑郁型抑制性神经递质, 可参与大脑活动 (情绪、记忆力、精力、人生观) 的调节, 与失眠关联密切, 5-HT的合成是以能透过血脑屏障的色氨酸为前体, 针刺可增加外周系统中色氨酸含量, 增加血液中5-HT水平, 加速血脑色氨酸的转运, 从而促进脑内5-HT的合成, 最终改善患者睡眠[14]。BDNF是对周围神经、中枢神经元具有广泛作用的神经营养因子, 在维持神经元的生长、生存、分化及生理功能中发挥关键作用, 脑梗死后, 缺血区的BDNF表达量显著增加, 有助于保护缺血区神经元, 抑制迟发神经元坏死, 减少梗死面积, 减少神经功能损伤[15]。针刺治疗可增加BDNF的表达量, 促进内皮细胞分裂、分化, 刺激神经血管的生成, 加速神经生理功能的重建, 同时还能延缓缺血区神经元的坏死、凋亡, 刺激轴突的形成, 从而促进患者的神经功能恢复[16]。Orexin-A是由下丘脑腹外侧区特异性神经元所表达的神经肽类物质, 具有促进觉醒的功能, Singh A等[17]研究发现, 脑梗死患者体内Orexin-A表达水平明显上升, 作用于5-HT、组胺等神经元, 增加REM-Off神经元的放电频率, 增强大脑皮质活动, 引发觉醒效应, 导致患者长时间处于觉醒状态。本研究结果显示, 两组治疗后血清Orexin-A水平均显著降低 (P<0.05) , 但治疗组血清Orexin-A水平低于对照组 (P<0.05) , 提示Orexin-A可能参与脑梗死后睡眠障碍的发生与发展, 针刺配合药物能降低血清Orexin-A水平, 从而改善患者睡眠质量。
综上所述, 针刺配合药物治疗可有效提高脑梗死后失眠症患者睡眠质量, 改善焦虑抑郁状态, 促进神经功能恢复, 可能与其提高患者血清5-HT、BDNF水平, 降低血清Orexin-A水平有关。
来源：上海针灸杂志 作者：王焱平 张钦昌 王振焕