基于“胃不和则卧不安”论述半夏泻心汤治疗失眠临床经验
半夏泻心汤出自《伤寒杂病论》第149条:“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤……但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之也,宜半夏泻心汤。”该条文本是论述少阳病误用下法,中气受损,斡旋失司以致出现心下痞的证候,然而后世医家在临床应用中发现该方以其辛开苦降、寒热并调之功,在治疗脾胃型失眠方面有独到的疗效。
1 从脾胃论治失眠
明·李中梓在《医宗必读》中论述失眠的病因“不寐之故,大约有五:一曰气虚,一曰阴虚,一曰痰滞,一曰水停,一曰胃不和”,不寐原因很多,但归结不寐总的病机为阳不入阴。《灵枢·口问》曰:“阳气尽,阴气盛,则目瞑,阴气尽而阳气盛则寤矣。”归结阳不入阴的根本则是心肾不交,离火不能下降入阴,坎水无以上升入阳。《素问·逆调论》中有“帝曰:人有逆气不得卧而息有音者……阳明者,胃脉也,胃者六腑之海,其气亦下行。阳明逆,不得从其道,故不得卧也。《下经》曰:胃不和则卧不安,此之谓也。”表明此类失眠病机乃足阳明胃经之气不从其道、上冲心胸所致,同时阐述了运化失职,湿浊内生,转枢不利,终致失眠的病机。由此可见,“胃和”乃“卧安”的先决条件,脾胃同处于中焦,唯有二者纳运协调,升降相因,燥湿相济,才可达到阴阳和谐,精神乃治。
此处名“胃不和”,实则包括阳明经、脾胃、大小肠不合。《灵枢·本输》:“大肠属上,小肠属下,足阳明胃脉也。大肠小肠,皆属于胃,是足阳明也。”脾主升清,胃主降浊,为气机升降的枢纽,脾胃运化腐熟水谷,为气血生化之源,为人体功能活动提供物质基础。凡食积内停,胃失和降,脾胃亏虚,气血乏源,胃阴不足,阳气失和等均可引起气机不利,阴阳失和,卧不安寐。
1.1 脾胃和则昼醒夜寐
脾胃乃气血生化之源,后天之本,脾胃运化正常,营卫化生充足,阴阳交泰,心神得养,睡眠才得以实现。《素问·玉机真藏论》有云:“五脏者,皆禀气于胃,胃者,五脏之本也。”且脾胃处于中焦,上接心肺,旁连肝胆,下至肾命,乃人体气血阴阳之枢纽,脾胃“持中央以灌四旁”,脾和胃健则化源充足,五脏得以充养,李杲云“若胃气正常,饮食入胃,其荣气上行,以舒心肺”。心血充沛则心神得安,魂有所依,滋养肝木则血有归藏,充精填髓则髓海充沛,元神得养,如此心神健安,情志畅达,自可昼醒夜寐,规律如常。
1.2 胃不和则卧不安
失眠病因多属气血阴阳失衡,阳不入阴所致,《灵枢·口问》载“卫气昼日行于阳,夜半行于阴……阳气尽,阴气盛,则目瞑,阴气尽而阳气盛,则寤矣”,可知阴阳平衡是昼醒夜寐的关键。《灵枢·大惑》有云:“其肠胃小,皮肤滑以缓,分肉解利,卫气之留于阳也久,故少瞑焉。”由此可以看出,卫气的运行受脾胃运化的影响,若卫气在体表,阳分停留时间过长则难以入阴,阴阳失交,故而失眠。脾主升清,传输水谷精微,胃主降浊,排泄糟粕。若清阳不升,浊阴不降则或生湿,或化火,或聚而生痰,病理产物蓄积会进一步影响气机,从而加重失眠。失眠与脾胃虚损常常互为因果,失眠患者通常存在暴躁易怒、思虑过度、焦躁不安等不良情绪,而这些不良情绪作为致病因素往往可使脏腑气血运行紊乱,酿生病理产物,导致脾胃受损。所以,临床治疗应兼顾予以考虑。
2 从调畅枢机论治失眠
2.1 中焦虚痞致失眠
半夏泻心汤作为《伤寒杂病论》名方,主治枢机不利之痞证。《伤寒杂病论》第149条“但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之也,宜半夏泻心汤”及《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤治之”。病因为少阳病误用下法,导致中气受损,斡旋失司,枢机不利,气机壅滞于中焦,故而心下胀满[2]。又因脾胃为交通之枢纽,长期气机壅滞,必然升降紊乱,上热下寒,扰动心神,导致失眠。根据经络走行来看,卫气入夜沿足阳明胃、手阳明大肠经循行,通过阳跷脉控制眼睑开合而司睡眠,如果阳明经出现寒热、虚实、气滞、血瘀等病理变化,则影响睡眠,发生不寐。
2.2 寒热错杂解方义
半夏泻心汤以小柴胡汤去柴胡、生姜,加黄连、干姜而成,变小柴胡汤和解半表半里之枢机为交泰上下寒热之错杂,处方为半夏(洗)半斤、黄芩三两、人参三两、干姜三两、甘草(炙)三两、黄连一两、大枣十二枚。本方以辛温之半夏为君药,化痰和胃,降逆消痞,配以干姜温中暖脾,二者合用以辛开散结;黄芩、黄连为苦寒之药,用以清热开痞,并有苦降泄满之功;以人参、大枣甘温益气,补中焦受损之气机,使脾升胃降,中焦之气畅达;甘草调和诸药,补中健脾;诸药合用使痞满除而中焦自利[3]。半夏泻心汤以寒热并进和阴阳、苦辛并用调升降,补泻兼施顾虚实[4],成为平调寒热之名方。
2.3 因人而异善辨证
半夏泻心汤组方精良,临床疗效明显,但是由于患者体质不同,临床实践中会出现寒热错杂但各有偏盛的情况,不能拘泥于原方诸证,而应从实际出发详加辨别。根据临床常见病例,可将其分为3类:其一,患者偏于湿热,常以入夜难眠,心下胀满,或伴嘈杂、反酸为主诉,伴见舌苔黄腻、口苦,此类症状即半夏泻心汤原方证型,方中黄连、黄芩用量多于半夏、干姜,适用于脾胃湿热的类型,故以原方用量即可。叶天士亦云“苦寒能祛热除湿,辛通能开气宣浊”,用此方治疗中焦湿热,湿热除则胃安。其二,患者症状寒热错杂偏于寒湿,以心下痞满,难以入眠,平素畏寒,时常腹痛、腹泻,舌苔白为主症,此时宜减黄芩、黄连用量,同时配以高良姜、吴茱萸等药温中散寒,或酌情增加干姜用量,以温胃健脾,增加肠胃蠕动,促进饮食物的消化[5]。其三,患者寒热症状皆不明显,唯以胃脘痞硬为主症,仍以半夏泻心汤治之,取其散结消痞、调和阴阳之功,使患者阴阳和而眠安。
2.4 灵活用药巧组方
临床遣药组方如沙场点兵,应详加斟酌,熟知各味药性,才能达到理想的疗效。半夏泻心汤之君药半夏,不仅散结消痞,降逆止呕,还可交通阴阳。《黄帝内经》“卫气行于阳,不得入于阴,为不寐,饮以半夏汤,阴阳既通,其卧立至”,阐述半夏有阴阳交泰和谐之功。本方之佐药人参,补中焦之气,又可“安精神,除邪气”,并有补中安神之功。夏枯草亦是治疗失眠的良药,《本经疏证》载夏枯草可“通阴阳……治不眠”,《医学秘旨》“盖半夏得阴而生,夏枯草得阳而长,是阴阳配合之妙也”,与半夏同用可顺应天时,调整阴阳,使营卫循行有序。脾虚湿盛者可加茯苓健脾益心;梦境纷纭者加白薇除烦止梦;入睡困难者加酸枣仁养心安神;伴有情绪欠佳,焦虑不安者加合欢皮、贯叶金丝桃疏肝解郁安神;心胸憋闷烦躁者,加香附理气解郁、郁李仁宣郁除烦;痰热壅盛者加佛手、胆南星清热祛痰。
3 病案举隅
患者,女,45岁,2017年6月16日初诊。自述近3年来失眠发作,屡治不愈,日渐严重,入睡困难,烦躁难安,甚则彻夜不寐,只能通过服用艾司唑仑片入睡。开始每晚1片口服,逐渐药效减弱,遂增至每晚3～4片方可入睡,且睡眠质量差,晨起未有身心轻快之感。平素纳差,饮食物不易消化,常自觉心下胀满痞塞不通。现症见:精神不振,面色少华,形体消瘦,心烦易怒,纳差,大便数日未行,舌质红,苔黄厚黏腻,脉微弦。辨证属痞证。考虑若使其安卧,必先和胃,治以散结消痞,除烦安神。方选半夏泻心汤加减,处方:姜半夏、党参、贯叶金丝桃各20 g,黄芩片、干姜各15 g,黄连片10 g,枳实12 g,首乌藤30 g,大枣4枚,甘草片9 g,7剂,每日1剂,水煎服,嘱其服用艾司唑仑片减至每晚2片。2017年6月23日复诊,患者诉服药当晚即觉憋闷烦躁减少大半,睡眠明显改善,偶发胃脘反酸不适,遂于原方基础上加煅瓦楞子30 g(先煎),续服7剂,并嘱其停用艾司唑仑片。2017年6月30日再诊,患者诉胃纳正常,大便每日一行,无其他不适,效不更方,原方续服7剂。半个月后复诊,诸症皆消,随访半年,未再复发。
4 结语
失眠对人们的生活影响越来越大,可因肝火旺盛、痰热扰心、心脾两虚、心肾不交、脾胃失和等因素导致。半夏泻心汤用药切合病机,半夏、生姜以辛温之性散中焦虚寒,黄芩、黄连以苦寒之势清上中二焦之热,人参、大枣益气健脾以补中焦之虚,加首乌藤、酸枣仁、合欢皮以增安神之功。本方辛开苦降,寒热平调,使离火降而坤土升,则阴平阳秘,精神乃治,实乃非治不寐之方而寐自治,无安神之药而神自安,于临床辨证化裁,定可取得理想疗效。
参考文献
[1]COOPER S L,GRAHAM A W,GOSS C W,et al.Unhealthy and unsafe practices associated with symptoms of depression among injured patients[J].Int J Inj Contr Saf Promot,2011,18(3):243-248.
[2]金燕.基于“从脾胃论治失眠”探讨加味半夏泻心汤膏方治疗失眠的临床研究[D].广州:广州中医药大学,2012.
[3]郝万山.郝万山伤寒论讲稿[M].北京:人民卫生出版社,2008.
[4]李冀.方剂学[M].北京:中国中医药出版社,2012.
[5] 孙凤娇,李振麟,钱士辉,等.干姜化学成分和药理作用研究进展[J].中国野生植物资源,2015,34(3):34-37.
来源：中医外治杂志 作者：郭佳莹 孟毅 乔明亮 赵童 张林娜