孟毅治疗快动眼睡眠行为障碍经验举隅
快动眼睡眠行为障碍(RBD)是发生于快速眼动期(REM)的睡眠异常行为,属于异态睡眠的一种。本病任何年龄均可发病,多见于60岁以上具有暴力性梦境的老年男性,临床表现为生动梦境,伴随特征性暴力行为,如睡梦中与人打斗、跳跃、翻滚等,往往导致自伤或伤及同床者,同时可伴有愤怒语言或大声叫喊,醒后常可详细回忆梦境。现代医学对RBD发病机制的研究尚未完全明确,研究发现,诸多脑干核团与基底核和边缘系统密切联系的迷走神经背核、巨细胞网状核、蓝斑核、中缝核、中缝背核、旁正中核、脚桥核及黑质-纹状体多巴胺系统均参与了RBD的发病过程[1]。同时,RBD作为神经退行性病变发展的一项具体预测因素,其与神经系统变性病发生相关机制的研究也受到医学界的广泛关注[2]。目前,西医治疗RBD以氯硝西泮及褪黑素类药物为主[3],虽有明显效果,但其产生的不良反应亦不可忽视,如白天嗜睡、过度镇静、步态不稳、认知功能减退等。中医诊治睡眠疾病有悠久的历史,中药对调节人体睡眠具有良好的临床疗效。孟毅教授从事中医脑病研究多年,对RBD的治疗积累了丰富经验,笔者跟师随诊,现将其治疗RBD的经验总结如下,以飨同道。
1 病因病机
中医古籍中无RBD病名,根据本病的相关症状及对病机的论述,归属中医“不寐”“病梦”等范畴。《灵枢·淫邪发梦》曰:“阴盛则梦涉大水而恐惧,阳盛则梦大火燔灼,阴阳俱盛,则梦相杀毁伤。”“肝气盛,则梦怒;肺气盛,则梦恐惧、哭泣、飞扬;心气盛,则梦善笑、恐畏。”阐述了病梦与阴阳失调及五脏盛衰的相关性。唐·孙思邈《备急千金要方》记载了“梦惊”“多魇”“梦寤惊悸”“梦寤恐畏”“魇梦”等多种与梦相关的睡眠疾病。金·刘河间《素问玄机原病式·热类》首次提出了梦呓,认为梦呓产生多与火相关。李东垣则认为“夜梦之人”多属“肝木太盛而为邪”。明·皇甫中《明医指掌》有云:“夜卧不安奇怪梦……都是痰涎里面生。”综上所述,历代医家多认为病梦发病与阴阳失调、邪气亢盛,或郁热、肝火、痰涎扰动心神相关。
不寐即《黄帝内经》所谓“不得眠”“不得卧”“目不瞑”,是由于睡眠时间和/或睡眠深度不足以致影响日间精神状态、社会功能的一种病证。根据现代医学统计分析,不寐患者出现频率较高的四诊条目中,易醒、早醒、心悸、心烦多梦、五心烦热、口干、口苦、纳呆、腹胀、抑郁、急躁易怒、神疲、倦怠等超过半数的症状与RBD患者常见的临床症状吻合[4],因此可将RBD纳入中医“不寐”范畴。不寐发病多由饮食、情志、劳逸失常或久病体虚以致脏腑功能紊乱,气血阴阳失调,或阳盛不能入阴,或阴虚不能纳阳,实者为肝火、痰热内扰以致心神不安,虚者则为心脾两虚,心胆气虚或心肾失交,心神失养所致。
孟毅教授认为,RBD患者的临床症状以睡眠不安,夜间噩梦纷纭,梦中与人打斗、追逐,大声叫喊等阳性症状最为突出,故其病因多为实邪扰动心神,属阳、热、实证,病机总属火郁痰扰、心神不安。《黄帝内经》云:“肝者,将军之官,谋虑出焉。肝藏魂,主情志,喜条达,恶抑郁。若数谋不决,或情志不畅,则肝气郁结,气枢不转,欲伸则内扰神魂而致不寐。”肝主疏泄,调畅情志,但由于现代人生活节奏快,工作压力大,极易滋生紧张、焦虑、愤怒等情绪,导致肝气疏泄失常,气机郁滞日久,气有余便是火,肝火上扰心神,则夜寐难安。中医有“百病皆由痰作祟”之言,《古今医统大全·不寐候》曰:“痰火扰心,心神不宁,思虑过伤,火炽痰郁,而致不寐者多矣。”一者情志失常,疏泄失度,水液内留,日久炼液生痰;二者饮食不节,内伤脾胃,宿食内停,易生痰热,均可扰动心神,使卧寐不安。
2 治则治法
孟毅教授有感于柯韵伯先生所说“仲景之方,因症而设,非因经而设,见此症便与此方,是仲景之活法”,将RBD患者夜间噩梦纷纭,梦中与人打斗、叫喊,白天肢体困倦等症状与《伤寒杂病论》“胸满烦惊……谵语,一身尽重,不可转侧”的描述相对应,以涤痰清火、镇惊安神为基本治则,常用柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗。
柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒杂病论》第107条:“伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,主之。”方由小柴胡汤去甘草,加桂枝、茯苓、龙骨、牡蛎、铅丹、大黄组成,徐灵胎言“此方能下肝胆之惊痰”,历代医家多用本方治疗神志异常类疾病,如癫狂、痫证等。方中柴胡、黄芩清少阳郁热,桂枝通行阳气,三药可和解表里,以解身重。原方以龙骨、牡蛎、铅丹之重涩以镇心安神,《医宗金鉴》谓之“斯为以错杂柴胡加龙骨牡蛎汤之药,而治错杂之病也”。然铅丹因其毒性与蓄积作用,现已不用,孟毅教授以煅青礞石代之。此药质重性坠,味咸软坚,为治疗老痰、实痰、顽痰之要药,长于下气坠痰,可平肝定惊,与龙骨、牡蛎合用除顽痰,定惊悸,止噩梦。法半夏、生姜和胃降逆,以防金石贝壳类药重坠伤及胃气;大黄清胃热,止谵语;茯苓利水气,《名医别录》言茯苓可“止好睡,保神”;人参、大枣益气合营。纵观全方,有和解,有收涩,有通利,有补益,正如《伤寒今释录》所言:“方虽杂糅,颇有疑其不可用者,然按证施治,得效者多。”
3 病案举例
患者,男,68岁,2018年9月3日就诊。主诉:夜间多梦伴睡眠中打斗、叫喊半年余。患者近半年来无明显诱因出现夜间多梦,且以噩梦居多,伴睡眠中有梦呓、打斗、叫喊行为,日间头蒙阵作,偶有干咳,遇冷空气易发,纳食尚可,大便3 d一行,稍干,舌红苔薄白,脉弦。中医诊断为不寐,属肝火扰心证。予柴胡加龙骨牡蛎汤加减。处方:柴胡20 g,龙骨(先煎)、牡蛎(先煎)、大黄、大枣各15 g,黄芩片、法半夏、党参片、桂枝、茯苓、干姜各10 g,防风、地龙各6 g,7剂。每日1剂,水煎服,早晚2次温服。 2018年9月10日二诊:仍多梦,但噩梦减少,暂未出现打斗行为,仍有叫喊,干咳稍减轻,大便仍稍干,守上方加白薇、磁石(先煎)各30 g,7剂,煎煮法同前。2018年9月19日三诊:噩梦减少,睡眠中似有行走动作,未再诉干咳,大便尚可,守上方去防风、地龙,大黄减至10 g,加蝉蜕10 g,僵蚕15 g,7剂,煎煮法同前。2018年9月26日四诊:近7 d夜间做梦、喊叫2次,余症均明显缓解,守上方加紫石英20 g(先煎),甘松10 g,7剂,煎煮法同前。然后给予丹栀逍遥片治疗,诸症悉平。1个月后随访未复发。
按语:患者为老年男性,平素情志不遂,饮食不节,气郁食阻,日久化火酿痰,故有噩梦繁多、寐中叫喊打斗之症;夜寐不安,日间精神困倦,则有头蒙阵作;肝木过盛,木火刑金,则偶发干咳;痰火蕴结于大肠,则便干难行,故治以涤痰清火,镇惊安神,予柴胡加龙骨牡蛎汤处之。二诊时噩梦稍减,但夜梦仍多,故加白薇清肝热以止梦,《本草述》言其“主治患痰虚烦”;予磁石镇惊安神,《本草从新》言其“治恐怯怔忡”。三诊干咳已愈,大便较前改善,故去防风、地龙,减大黄,加蝉蜕、僵蚕以息风止动。四诊诸症明显缓解,加紫石英镇心安神、甘松理气开郁,并予丹栀逍遥片疏肝清热以善其后。
4 小结
柴胡加龙骨牡蛎汤以小柴胡汤为基础方加减,原只为少阳病而设,仲景言“但见一症便是,不必悉具”,故辨证施治过程中应抓其病机关键遣方用药。孟毅教授治疗RBD主张方证对应,强调见此症便与此方,从阳、热、实证的角度认识本病,认为其病机根本在于火郁痰扰,心神不安,临证以涤痰清火、镇惊安神为基本治则,根据病情变化以柴胡加龙骨牡蛎汤随症加减,临床疗效确切。
参考文献
[1]POSTUMA R B,GAGNON J F,VENDETTE M,et al.Markers of neurodegeneration in idiopathic rapid eye movement sleep behaviour disorder and Parkinson′s disease[J].Sleep Med,2009,132(12):3298-3307.
[2]李璐,李振光.快动眼睡眠行为障碍的诊断与干预策略[J].国际神经病学神经外科学杂志,2017,44(5):558-563.
[3]中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组.中国快速眼球运动睡眠期行为障碍诊断与治疗专家共识[J].中华神经科杂志,2017,50(8):567-571.
[4]邓爱军.不寐的证素特征及证型分布规律研究[D].武汉:湖北中医药大学,2015.
来源：中医外治杂志 作者：赵童 郭佳莹 张林娜 孟毅