失眠症可造成注意力、判断力、记忆力以及工作能力等不同程度的下降, 进一步还可引发患者不同程度的焦虑、抑郁、恐惧心理。可见, 睡眠问题已是人类迫待解决的全球性社会性问题。壮医认为, 失眠 (壮医称“年闹诺”“夜不睡”“嫩卟叻”) 之为病, 是人体天、人、地三部之气失调, 谷道、水道、气道三道功能失常, 龙路、火路两路通行不畅, 若身体虚弱, 或思虑过多、情志不舒, 或心虚胆怯, 或饮食不节, 进而使得人体经常不能获得正常睡眠。病亦生于内而形诸外者, 亦可以外治, 如壮医穴位贴敷疗法用于“年闹诺”, 认为其可能通过壮药药理作用、经络腧穴效应及透皮促渗作用, 调节人体阴阳均衡, 气机升降适宜, 促进疾病自然向愈[1,2]。因此, 本研究旨在探讨壮医穴位贴敷治疗失眠症的临床疗效, 现报道如下。
资料与方法
1.一般资料选择自2015年7月至2017年4月在广西中医药大学第一附属医院和容县都峤山医院接受治疗的失眠患者共90例, 随机分为治疗组、西药治疗组、联合治疗组, 每组30例, 3组在性别、年龄方面无显著性差异, 具有可比性。所有患者均知情同意并签署知情同意书。见表1。
表1 各组失眠患者一般情况比较
2.诊断标准
2.1西医诊断标准所有患者均符合《中国精神障碍分类与诊断标准第三版 (CCMD-3) 》的诊断标准[3]:以睡眠障碍为几乎唯一的症状, 其他症状均继发于失眠, 包括难以入睡、睡眠不深、易醒, 多梦、早醒、醒后不易再睡, 醒后感不适、疲乏或白天困倦。上述睡眠障碍每周至少发生3次, 并持续1个月以上;失眠引起显著的苦恼, 或精神障碍症状的一部分, 活动效率下降, 或妨碍社会功能;不是任何一种躯体疾病或精神疾病。
2.2壮医诊断标准所有患者均符合《壮医内科学》中“夜不睡”的诊断[4]:主要表现为睡眠时间、深度的不足;入睡困难, 或寤而不寐, 时寐时醒, 醒后不能再睡, 甚至彻夜不能入睡。
3.纳入标准符合失眠的壮、西医诊断标准;匹兹堡睡眠质量指数 (PSQI) >7分;年龄在18~70岁之间, 包括18和70岁, 性别不限男女;所有患者均知情同意并签署知情同意书。
4.排除标准不同意临床试验, 不愿签署知情同意书者;近1周内出现感染及发热, 近1周内使用过其它可能影响睡眠的药物者 (非西药常规治疗) ;严重躯体疾病, 或神经系统疾病;已接受相关治疗并可能影响效应观测指标者;长期嗜酒、依赖和滥用精神药物者;严重心、肝、肾损害影响药物代谢;特殊人群 (孕妇、哺乳期、婴幼儿、未成年人、高龄、精神病、病情危笃或疾病晚期) 。
5.治疗方法失眠症患者均由两名神经内科副主任医师以上职称专家确诊;治疗均以28d为1个疗程, 治疗1个疗程。
5.1治疗组给予壮泰养心安神散, 壮药由龙眼肉 (诺芒俺) 300g、田七 (棵点镇) 200g、千斤拔 (棵壤丁) 200g等组成, 泰药由决明子 (ชุมเห็ดไทย) 200g、莲子心 (ชหัวใจเมล็ดบัว) 200g等组成, 即壮医穴位贴敷治疗。
技术操作:全部药材粉碎成细粉, 取适量加水及蜂蜜少许调成糊状, 搓成一元硬币大小待用;患者常规消毒, 用壮泰养心安神散贴风府穴、大椎穴、心俞穴 (双) 、照海穴 (双) 、三阴交 (双) 、神阙穴、内关穴 (双) 、涌泉穴 (双) , 医用胶布固定, 每天1次, 每次贴12h[5]。
5.2西药治疗组给予艾司唑仑片 (北京益民药业有限公司, 规格:1mg) , 每天1~2mg, 睡前内服。
5.3联合治疗组给予壮泰养心安神散壮医穴位贴敷联合艾司唑仑片治疗。
6.疗效评定标准
6.1 PSQI判定标准参照文献[6], 以PSQI减分率结合临床症状的改善程度表达疗效:疗效指数 (%) = (治疗前积分-治疗后积分) /治疗前积分×100%;临床痊愈:PSQI减分率>90%;显效:PSQI减分率60%~89%;有效:PSQI减分率30%~59%;无效:PSQI减分率<30%。
6.2爱泼沃斯嗜睡量表 (Epworth) 判定标准参照文献[7], 由8个项目构成每个项目采用0~3分等级记Epworth积分, Epworth积分越高, 白天嗜睡倾向越明显。
表2 各组治疗前后PSQI各项积分比较 (?±s, 分)
注:与本组治疗前比较, **P<0.01;与西药治疗组治疗后比较, △△P<0.01;与治疗组治疗后比较, ▲P<0.05, ▲▲P<0.01。
6.3临床总体疗效标准依据《中药新药临床研究指导原则》进行评价[8]:临床痊愈:睡眠时间恢复正常或夜间睡眠时间在6h以上;睡眠深沉, 醒后精力充沛;显效:睡眠明显好转, 睡眠时间增加3h以上, 睡眠深度增加;有效:症状减轻, 睡眠时间较前增加不到3h;无效:治疗后失眠症状无明显改变或反而加重者。
7.统计学方法运用SPSS 22.0软件进行统计学分析:计量资料用?±s表示, 3组治疗前后PSQI评分组内比较用配对样本t检验, 组间比较用单因素方差分析 (One-way ANOVA) , 若方差齐时采用最小显著法 (LSD) 检验, 若方差不齐时采用Dunnett’s T3检验, 疗效比较用秩和检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1.各组治疗前后PSQI各项积分比较见表2。经统计学分析, 3组失眠症患者治疗后的睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、日间功能障碍均较本组治疗前改善 (P<0.01) , 说明3种治疗方法均有良好的临床疗效。其中西药治疗组治疗后入睡时间、睡眠障碍评分较其他两组同期有显著改善 (P<0.01) 。联合治疗组治疗后睡眠质量较其他两组同期显著改善 (P<0.01) 。
2.各组治疗前后PSQI总积分、Epworth积分比较见表3。经统计学分析, 与治疗前比较, 3组失眠症患者治疗后PSQI总积分、Epworth积分降低 (P<0.01) , 睡眠状况改善, 白天嗜睡症状减轻。
表3 各组治疗前后PSQI总积分、Epworth积分比较 (?±s, 分)
注:与本组治疗前比较, **P<0.01。
3.各组治疗后PSQI减分率、Epworth减分率比较见表4。经统计学分析, 联合治疗组失眠症患者治疗后PSQI减分率较治疗组、西药治疗组显著升高 (P<0.01) ;治疗组与西药治疗组比较, 无显著性差异, 两组疗效相近。3组失眠症患者治疗后Epworth减分率比较, 无显著性差异。
表4 各组治疗后PSQI减分率、Epworth减分率比较 (?±s, %)
注:与治疗组比较, **P<0.01;与西药治疗组比较, △△P<0.01。
4.各组治疗后临床总体疗效比较见表5。联合治疗组与治疗组、西药治疗组比较, 治疗总有效率无显著性差异。
表5 各组治疗后临床总体疗效比较 (例)
5.不良反应3组患者治疗前后的血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能等均无明显异常安全性评价问题;壮医穴位贴敷治疗的患者未见明显异常红肿、水泡、刺痛、瘙痒、溃烂等过敏现象;西药艾司唑仑片治疗后期有主观感觉的疗效降低, 白天容易困倦、精力不集中等。
讨论
本研究结果发现, PSQI比较, 3组与本组治疗前比较, 均有明显差异 (P<0.01) , 西药治疗组在入睡时间、睡眠障碍等方面表现出镇静催眠类西药的优势, 与治疗组、联合治疗组比较, 具有显著差异 (P<0.01) , 说明其在治疗失眠方面疗效稳定, 效果突出;联合治疗组通过中西结合、内外同治, 在临床疗效中表现出更大的优势, 说明穴位贴敷外治疗法能够加强常规西药治疗, 相对安全有效, 可作为失眠症的一种较为理想的外治疗法。
《理瀹骈文》作为我国第一部外治医学专著, 它认为穴位贴敷可统治表、里与半表半里之证, 一切脏腑之病, 皆可用贴敷[9]。古往今来“简、便、廉、验、捷”之临床总结, 壮医穴位贴敷已然成为壮族医药可持续发展的重要组成部分, 在防治“年闹诺”等慢性疾病中具有得天独厚的外治特色。
失眠属大脑 (壮医称“巧坞”) 的疾病, 巧坞位于上部天, 为元神之府, 主宰和统帅精神思维活动, 主脏腑功能的协调, 是人体生命活动的总指挥。壮医认为凡是精神方面的疾病, 治疗上均着眼于调整巧坞的整体机能;目前在壮医学科中, 其年闹诺的疾病分型标准尚不完善, 不作具体分型研究。
“年闹诺”治疗原则当为平衡阴阳, 调理气机, 养血安神。本方以养心安神为重点功效:壮药中龙眼肉[10] (诺芒俺) 为较常用的补虚类壮药, 补心脾以益气血;田七[11,12] (棵点镇) 集补虚药、理血药于一体, 调节气血运行;千斤拔[13] (棵壤丁) 可祛风湿毒, 活血通络, 祛邪扶正而行气血;泰药中决明子[14,15] (ชุมเห็ดไทย) 疏泄肝胆以宁神, 莲子心[16] (ชหัวใจเมล็ดบัว) 清泻心火以安神等。依据三道两路之壮医理论, 结合经络腧穴之效法, 采用壮医穴位贴敷技术作用于风府、大椎、心俞、照海、三阴交、神阙、内关、涌泉等穴位[2,17,18], 壮医认为穴位是人体龙路、火路的部位交叉汇聚之处, 亦是人体气血交汇结聚之处, 或是谷道、水道、气道循行的经络腧穴, 有安“巧坞”之功。风府、大椎系督脉腧穴, 与巧坞紧密相连可清热疏风, 通关开窍, 解毒以调气;心俞、内关, 是心 (壮医称“咪心头”) 及旁络心包经的重要穴位, 温运血脉, 对人体整体气血运行有承上启下的作用;神阙位于任脉, 为人体精气神汇聚之脐中, 具有调气补虚之功;兼有涌泉, 以化生肾气, 上病下治, 可调气补虚。从常用的壮药和泰药中联合遴选出具有改善睡眠作用的民族药, 以理、法、方、穴、药、术有机结合, 其治疗组临床疗效确切, 因其药效穴效并举的复杂疗效, 以及辨证方法的局限、体质因素的不同、贴敷时间因素的差异、贴敷治疗穴位刺激强度等重要因素[19], 其作用机制仍有待于进一步的深入探索。
随着生命科学的迅猛发展及众多学科和技术平台“中心一体化”日趋完善, 市场上的巴比妥类、苯二氮卓类、非苯二氮卓类 (如扎来普隆、唑吡坦、曲唑酮等) 、细胞因子、复方天麻褪黑素滴丸、Ramelteon和Agomelatine等褪黑素能药物[20,21], 各有千秋。常用的苯二氮卓类镇静催眠药——艾司唑仑片经口服通过胃肠道快速吸收, 穿过血脑屏障后与大脑内GAGB受体结合, 发挥镇静催眠的作用[21,22,23]。基于西药多种不同程度的负面影响因素, 该疗法有代替同类西药治疗的可能, 值得临床推广和应用。与此同时, 贴敷药物刺激穴位, 在局部产生药物浓度的相对优势, 强化特定部位的药物浓度, 并巧妙地避免肝脏的“首过效应”和消化道环境对药效的干扰, 更能稳定地提高用药的安全性, 减少药物的不良反应, 这对壮医药的挖掘、传承和创新有着深刻的指导和现实意义。
来源：中华中医药杂志 作者：覃甘梅 蓝毓营 谢沛桃 梁钢 胡玉英 覃骊兰