宁心安神揿针结合耳穴治疗失眠的疗效分析
近年来失眠发病率有明显的提高, 2002年中华医学会精神病学分会在6个城市进行问卷调查, 结果发现失眠的人群竟高达45.4%, 2003年中国睡眠研究会在全国发放500份睡眠障碍调查问卷, 存在睡眠障碍的比率为38.4%。失眠的治疗分为药物治疗和非药物治疗。药物治疗见效快, 但是不良反应严重, 并且具有较强的依赖性。中医因擅长对人体身心疾患进行整体调治, 无药物依赖而具特色。诸多文献证实[1], 耳穴及头部穴位贴压治疗失眠作用稳定, 起效快, 无副作用, 病人接受程度高, 易在临床推广, 但是针刺疗法虽然效果良好, 持续作用欠佳, 难以控制起效时间, 宁心安神按压法可以持续刺激穴位, 通过定时、定量、定位的按压治疗, 有即刻起效、作用持续的优势。但传统治疗失眠缺乏一定的客观数据指标支持, 本实验使用腕式睡眠监测仪Actiwatch[2,3,4,5,6] (Philip Actiwatch spectrum pro P02342) 植入在患者的诊断及治疗当中, 发现患者的主观认识与诊断及治疗都存在差异, 睡眠效率往往与患者描述有差异。将客观指标真实的反映在疾病的诊断及治疗中, 对疾病的诊断及治疗都至关重要。笔者通过以宁心安神为治疗原则的揿针结合耳穴贴压的按压方法治疗失眠症, 采用科学的单盲对照研究设计, 对失眠患者的治疗前后疗效进行了对比。
1 临床资料
1.1 一般资料
选取2017年3月—2017年9月来自解放军总医院针灸科就诊的失眠症患者105例。按照门诊就诊顺序, 应用随机数字表将患者分为对照组、治疗组和药物组, 对照组36例, 治疗组36例, 药物组33例, 脱落后再次按照随机对照表补充病例, 评测医生与治疗医生不同, 本次实验对照组脱落6例, 治疗组脱落1例, 药物组脱落3例。入组前要进行PSQI量表的测量, 按照诊断标准入组合格后, 签署知情同意书。对受试患者进行随机分组并且在无任何干预方法的情况下行量表和腕式睡眠监测仪的测量。3组患者的一般资料在年龄、人员性别构成、初始病情评估等方面无显著性差异 (P>0.05) , 具有可比性。见表1。
表1 3组患者一般资料比较 (x珋±s)
1.2 诊断标准
参照中华医学会精神科分会制定的《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版 (CCMD3) 。有失眠的典型症状, 以睡眠障碍为主要症状, 其他症状均继发于失眠, 包括入睡困难, 易醒, 多梦, 晨醒过早, 醒后不能再睡, 醒后感不适, 疲乏或白天困倦;上述睡眠障碍每周至少发生3次, 并持续1个月以上;失眠引起显著的苦恼或精神活动效率下降或妨碍社会活动功能;不属于任何一种躯体疾病或精神障碍症状的一部分。
1.3 纳入标准
(1) 年龄在18岁以上, 60岁以下, 临床诊断为失眠的患者; (2) 具有失眠典型症状, 持续在1周以上, 符合上述诊断标准者; (3) 贴压胶布对皮肤无刺激者; (4) 未使用任何干预手段治疗失眠症。
1.4 排除标准
(1) 不符合纳入标准的患者; (2) 不能按期进行治疗的患者; (3) 有耳穴贴压过敏者; (4) 治疗后因贴压部位有皮肤损伤者; (5) 长期服用抗焦虑药物及治疗失眠类的精神科药物。
2 治疗方法
2.1 对照组
也称假治疗组, 用以肤色胶布 (不加王不留行籽, 但贴敷大小与治疗组相同) 贴于相关穴位进行治疗。选取双耳的神门、心、皮质下、内分泌、交感和垂前等治疗睡眠障碍的耳穴区。贴压后无需按压。当贴敷后7日行量表及腕式睡眠监测仪Actiwatch佩戴测量。
2.2 治疗组
使用宁心安神按压法, 首先选取印堂、安眠 (双侧) 局部75%碘伏消毒, 应用一次性揿针[华佗牌, 苏食药监械 (准) 字2012第2270865号]进行贴敷, 贴敷3日后取下, 每日睡前行局部按压, 安眠穴双侧对称按压, 每个穴位2 min/次。再选取双耳的神门、心、内分泌、交感、皮质下、垂前等穴位, 使用耳穴探测针找到穴位最敏感区域, 取医用耳穴定向磁珠贴压此区, 贴压后行手法按压, 此手法应用于患者临睡前, 以30次/min的频率对每一个穴位进行点压, 点压30 s换取另外的穴位, 点压穴位后局部酸胀、耳朵发热感为好, 点压手法结束直接入睡。建议受试者不能揉搓, 避免破溃感染, 如发生破溃及时消毒处理, 治疗后7日行量表及腕式睡眠监测仪Actiwatch佩戴测量。
2.3 药物组
睡前服用艾司唑仑1 mg (北京中新制药厂生产, 国药准字11020338) , 服药当日行量表及腕式睡眠监测仪Actiwatch佩戴测量。
3 疗效观察
3.1 匹兹堡睡眠质量指数量表 (PSQI)
用于评定被试者近1个月的睡眠质量[7], 由19个自评和5个他评条目构成, 其中参与记分的18个自评可组成7个成份, 包括睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物和日间功能障碍。每个成份按0~3记分, 累计各成份得分为PAQI总分, 总分范围为0~21分, 以7为临界值, 得分越高表示睡眠质量越差, 是失眠症评价最常用主观检测量表[8]。本实验中由患者在治疗前及治疗后第2天进行填写评分。
3.2 腕式睡眠监测仪的监测数据
本实验采用飞利浦腕式睡眠监测仪Actiwatch and PSG。与多导睡眠监测仪相比, 睡眠参数一致性>90%, 而且在睡眠总时间 (TST) 、觉醒时间 (WASO) 、睡眠效率 (SE) 及夜间觉醒次数 (NWAK) 无明显差异。该腕表可以对入睡时间、睡眠效率及觉醒时间进行准确的测量, 并且不影响受试者的睡眠环境。见图1。
3.2.1 睡眠效率 (SE)
反应睡眠质量的指标, SE>90%被认为睡眠正常。睡眠效率= (夜间实际睡眠时间/上床至起床的总时间) ×100%。
3.2.2总睡眠时间 (TST)
夜间实际睡眠时间, 包括所有的深睡眠和浅睡眠时间。
3.2.3入睡时间
从关灯开始到出现深睡眠所需的时间。
图1 腕表数据记录图
3.3 统计学方法
本实验采用单盲法设计, 由不知分组情况的第三者进行量表的疗效评价测量;资料总结阶段采用SPSS统计分析, 采用t检验评价实验结果, 实行实验设计者、实验操作者及统计者三分离。
3.4 治疗结果
3.4.1 3组治疗前后PSQI评分比较
3组患者治疗前PSQI评分上无差异性 (P>0.05) , 具有可比性。治疗后在PSQI评分上与对照组相比, 治疗组和药物组均有显著差异 (P<0.01) , 见表2。在自测睡眠时间上, 3组患者在治疗前无差异性 (P>0.05) , 具有可比性。治疗组治疗前后比较无差异性 (P>0.05) , 见表3, 说明治疗后患者在自测睡眠时间上与治疗前无差异。
表2 3组治疗前后PSQI评分比较 (?±s)
注:与对照组比较, *P<0.01;与药物组比较, #P>0.05
表3 3组治疗前后自测睡眠时间的比较 (?±s)
3.4.2 3组治疗前后腕式睡眠监测仪检测结果比较
3.4.2.1 3组治疗前后睡眠效率 (SE) 比较
3组患者在治疗前的比较无差异, 具有可比性 (P>0.05) , 治疗组和药物组治疗前后比较均有显著差异 (P<0.01) 。说明宁心安神按压手法可以改善患者的睡眠效率。见表4。
表4 3组治疗前后睡眠效率 (SE) 的比较 (?±s)
注:与对照组比较, *P<0.01;与药物组比较, #P>0.05
3.4.2. 2 3组治疗前后总睡眠时间 (TST) 比较
3组患者在治疗前比较无差异, 具有可比性 (P>0.05) , 治疗组和药物组治疗前后比较有差异 (P<0.05) 。说明宁心安神按压手法可以改善患者的总睡眠时间。患者在腕表测评睡眠时间中治疗后与治疗前比较有差异 (P<0.01) , 见表5, 而患者主观自测评分匹兹堡睡眠量表治疗后与治疗前无差异, 见表3, 说明患者自我主观自测评分匹兹堡睡眠量表情况与实际腕表测量情况有差异。
表5 3组治疗前后睡眠总时间 (TST) 的比较 (?±s)
注:与对照组比较, *P<0.01;与药物组比较, #P>0.05
3.4.2. 3 入睡时间
3组患者在治疗前比较无差异, 具有可比性 (P>0.05) , 治疗组和药物组治疗前后有显著差异 (P<0.05) 。宁心安神按压手法可以改善患者的入睡时间, 见表6。
表6 3组治疗前后入睡时间的比较 (?±s)
注:与对照组比较, *P<0.05;与药物组比较, #P>0.05
4 讨论
宁心安神按压法结合了浅筋膜理论及耳穴调节大脑皮层的兴奋及抑制功能的优势, 将两种方法结合在一起, 对失眠症的治疗有效。现代研究[9]发现颅颈部肌筋膜张力增高时, 会使颅内血窦压力增加, 影响脑干的供血, 引发各种包括失眠在内的症状。潘氏等[10]运用头针配合筋膜松解手法治疗脑鸣, 从而改善睡眠情况。现代西方医学认为无论人体的肌肉如何单独工作, 它总会通过筋膜网对整体的连续性有功能上的影响, 一些纵横穿行于全身结缔组织的薄膜和线条, 形成了有迹可循的肌筋膜“经线”, 通过表浅的结缔组织-浅筋膜影响着数个不同经线的功能。这也为传统针灸理论中经络理论做出了重要的解剖论证[11]。本实验选取了印堂, 位于浅筋膜的后表线, 而后表线与足太阳膀胱经和督脉的走形也极为相似。后表线的整体功能为完全直立伸展的状态下支撑身体, 整个人体的伸直与过度伸直均与后表线的功能有关, 揿针刺激印堂穴, 此穴具有宁心安神的作用, 揿针刺激可以很好的放松帽状腱膜及后群肌筋膜, 调整后表线浅筋膜的张力, 起到舒缓的作用。安眠穴具有安神止痛宁心功效, 位于浅筋膜的前表线, 前表线与足阳明胃经惊人的相似。前表线与后表线是保持平衡, 提供张力性支撑的最重要的浅筋膜“经线”后表线在身体的后侧, 向下牵拉身体的背部, 而前表线由颈部至骨盆向上牵拉身体前侧, 揿针对安眠穴的刺激, 调整前表线上浅筋膜功能, 舒缓部分躯体屈曲运动力线。古人说“胃不和则卧不安”可见调节足阳明胃经对安神的重要性。两个穴位的刺激更好的调整平衡, 舒缓整体, 放松肌筋膜, 对睡眠起到良好的调节作用
耳针疗法治疗失眠症的历史很悠久, 早在2000多年前我国就已有记载。国内对其治疗的机理有如下研究:第一是中医基础理论认为失眠多由情志失调, 体虚劳倦, 思虑过度, 或病后失养, 胃中不和等病因所致, 也有记载不寐与脏腑有密切的关系[12]。而耳与经络关系如《灵枢·口问》篇所说:“耳者, 宗脉之所聚也”。而在十二经络循行当中, 六阳经的经脉循行均可分布到耳中或耳周的区域。六阴经虽然不直接循行入耳, 但其经别循行合于阳经之上, 也与耳有一定的联系。耳与脏腑及经络的密切联系[13], 说明耳穴治疗是通过循行经络, 来运行气血, 调理阴阳, 从而治疗失眠的。第二是全息医学理论认为人体的各个部分都可以表达为一个全身整体, 而整体的疾病也可以反映到某一个局部, 舌、耳、腹均可反映为身体的一个整体, 而耳穴的分布恰恰像一个倒立的人体, 有许多阳性的反应点来反应某些相关的疾病, 通过对阳性反应点的按压, 可以治疗体内的某些疾病。第三是现代医学认为失眠症的产生是睡眠中枢的神经细胞兴奋与抑制的平衡被破坏的结果, 而耳周具有极丰富的神经分布, 包括耳大神经、枕小神经、耳颞神经、面神经、舌咽神经、迷走神经的分支以及交感神经等。所以通过对耳内穴位有规律的按压刺激, 不但可以调节兴奋与抑制的状态, 还可使病理性的睡眠状态恢复正常[14]。国内外西医方面关于耳穴作用原理的学说, 包括德尔塔反射学说、生物电学说、生物全息率学说、闸门控制学说和免疫学说等[15]。
由于失眠的治疗周期较长, 传统药物疗法的副作用较大, 人们逐渐选用替代疗法[16], 而耳穴贴压疗法以其简单、方便、无副作用等优势[17], 在医疗实践中作为一种替代疗法广泛被采用[18,19]。在临床诊断及治疗中, 失眠症的患者更在意自我的主观感觉, 笔者发现经过宁心安神按压法治疗后, 即使在入睡时间、睡眠时间、睡眠效率等各方面有所改善, 也会因为患者对环境、起夜、噩梦等因素的影响, 自觉睡眠质量较差, 如果单纯的依靠主观评测量表来评价, 就有一定的局限性。遂本实验以科学的实验设计, 客观准确的实验评估手段来确定耳穴治疗失眠的可靠性, 更具有临床意义。目前临床研究虽有大样本的随机对照, 其稳定性及可信度需要慎重对待, 国内外对失眠公认的多导睡眠监测因其仪器的复杂性和佩戴的舒适性欠缺, 佩戴时所处环境的限制, 对检测结果造成一定的影响, 人工智能腕表虽早已进入人们生活, 但其市场的不规范导致许多腕表无诊断的价值, 本实验采用国际上公认的医疗级别检测器材Actiwatch (Philip Actiwatch spectrum pro P02342) , 保证实验数据的准确性, 不改变患者的睡眠环境, 并无佩戴的不舒适感[19]。本实验通过智能腕表对受试者进行疗效验证, 也是使用睡眠腕表的一次尝试, 腕式睡眠监测仪通过对睡眠时的光学、动力学、脉搏等数据的检测分析, 得出准确的入睡时间、睡眠效率、睡眠时间等客观的数据, 为临床试验提供有效的临床数据, 也能充分的证实宁心安神按压手法治疗失眠的客观有效性。
来源：针灸临床杂志 作者：姜岳波 关玲 毕玲玲